如何防范人因失误(41页,人因失误所造成的事故数据,减少避免人因造成安全事件方法,预防人因,减少人因)

良好的沟通
What-我们应该运用哪些方法使沟通更准确？ • 沟通时问两个问题澄清疑点 • 沟通时使用“沟通三要素”
When-我们何时用这些方法？ • 只要信息的传递或接收对行为产生影响或负面影响时； • 当我们需要清晰、准确的交流时，如使用无线电进行交流时。
互相交流工作
从他人处获取信息
向他人传达信息
Top Ten Traps
#8
过于自信
• 目光短浅
失误诱因
• 带偏见的决定
• 自满（大脑状态）
• 面临新情况
• 二手经验
• 短期行为
• 时间压力
• 想当然
表现
• 不花时间验证
• 不按规矩办事
• 好出风头
• 自作聪明
过于自信通常会导致 自满 不必要的冒险 目光短浅
过于自信的典型特征有... 我们一直都做得很好 这事好办，我闭着眼都能做 我们是专家，他们可不懂 这就跟以前的一样 几秒钟就可以搞定
工作过程
• 程序 • 规则 • 核对清单 • 手册和参考资料 • 着装管理
工作环境
• 现场监督到位 • 工作班团结 • 像家庭一样相互关心 • 有好的计划和适当的工作空间 • 不断改进和丰富自己知识 • 注意吸取有益影响 • 有良好的安全防护装置或设施
管理技能&能力
• 高的预期目标 • 好的战略规划 • 新的管理理念与技术 • 建立企业文化，并不断丰富
2.减少或避免这些人因造成的安全事件的方法
按照人的行为哲学来正确地对待和处置 用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件 对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正 个人怎么监测&纠正
按照人的行为哲学来正确地对待和处置
人总是会犯错误的只有 大小而言
很大程度上受环境、制度 和管理水平的影响
表现 • 与经验不一致 • 与其他文件不一致 • 与现行标准和导则不一致
指令不准确的例子
提供的指令
• “沿此路前进几公里” • “如果遇到任何问题，请与相关人士联系” • “小心插入垫片以防出现问题” • “需要些集成块”
应当如何阐明呢？
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Thank You
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Top Ten Traps
#1
时间压力
• 时间过紧
失误诱因
• 缺乏耐心－似是而非
• 一心二用
• 改变原计划
• 受同事压力工作加快
• 避免使人感到不舒适的环境
• 焦虑
表现
• 心事重重
• 没食欲
• 心脏搏动快
• 犯细小的技能型失误
• “将电源从１段切至2段”
• 其他电站的实例？
应如何予以澄清?
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Top Ten Traps
#10
工作压力过重
• 时间压力
失误诱因
• 干扰过多
• 任务繁重
• 监督不力
无论是正常状态或异常情 况皆汇报工作结果，并做
书面记录
正确填写工作日志和工作 单
提出新的安全建议
不确定或不安全时…停下来
当我们清楚自己有疑问…
或我们已经
超出了制度范围
超出了程序
停下来
超出了计划
并分析
当我们无知于自己的无知时 或我们已经过于自信
停下来 并分析
严谨的工作方法
① 弄懂工作程序 ② 按程序办事 ③ 对意外情况保持警惕 ④ 出现问题停下来思考 ⑤ 必要时，请求帮助 ⑥ 追求纪律性、时间性和条理性 ⑦ 谨慎小心工作 ⑧ 切忌贪图省事走捷径
3. 预防人因失误的要素
３大人因失误类型 人因失误的10大陷阱
３大人因失误类型
“日常环境中的日常工作”
“无知于我们的无知。”
技能型失误
程序型失误
知识型失误
“如果….那么….”
技能型失误 （1/1000）
失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中
❖ 无意识的行为—疏忽或过失； ❖ 有经验的员工从事本专业工作或常做一些通用及熟悉的工作过程中所犯
互教互助
发扬强有力的互助作用和团队精神 What-我们应该使用哪些方法？ • 相互审查 • 共同讨论 • 经验反馈和指导（由资深员工提供的在岗培训) • 来自同伴的正面压力（如遵守规定、程序和管理标准） • 互教互学 When-何时使用这些方法？ • 从事知识型行为时，当我们认识到需要全体参与或部分参与时…停下来… • 与资深同事通力合作并交叉验证 • 当我们意识到某人可能会犯错或他的方式可能导致错误时，不要袖手旁 观。可能那是属于知识型行为，他们还没有意识到自己的行为将产生什 么后果。
目录
1 人因失误所造成事故数据 2 减少或避免人因造成的安全事件的方法 3 预防人因失误的要素 4 减少人因失误工具箱
1.人因失误所造成事故数据
XX年特大事故起数
140
132
起数
120
100
80
共死亡3009人 60
40
20
0 一次性死10人
17 共死亡1200人 一次性死30人
百万家庭因生产安全事故遭受不幸，每天2800个家庭遭到安全事故的承重打击。 触目惊心的数字呼唤着我们要避免和遏制人因失误造成的安全事件。
质疑的工作态度
① 我了解这项工作任务吗？ ② 我的责任是什么？ ③ 我的工作和安全的关系如何？ ④ 我具备完成任务的必要技能吗？ ⑤ 与我相关的其他人的责任是什么？ ⑥ 有什么异常情况？ ⑦ 我是否需要帮助？ ⑧ 什么地方可能会出错？ ⑨ 出现失误会造成什么后果？ ⑩ 应该怎样防止失误？ ⑪ 万一出现故障，我该怎么办？
理解并追踪历史事件，同时吸取历史上 重大事故教训，就能避免重复性的安全
事件发生。
认识1
认识2
个人行为1
个人行为2
教训
失误工况是能够预见、 控制和避免的
个人行为进一步提高需 要鼓励、传授、强化正
确行为
用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件
管理屏障 组织屏障 (工作环境) 制度屏障 (工作过程)
个人屏障
个人失误包括： •知识/技能欠缺 •经验不足
始发事件
重大事件 “纵深防御模式”
组织的潜在不足包括： •程序编写低劣 •工作过程屏障失效/不存在 •管理不善
屏障模式
个人屏障
制度屏障
组织屏障
管理屏障
优秀的守门员
• 良好地训练 • 身体素质好 • 使用专用工具 • 与教练和队员良好的配合 • 善于总结个人失误 • 善于吸取他人经验与教训
忘记离开 45%
忘记返回原来的工作 岗位 25%
Top Ten Traps
#3
任务繁重
• 新工作
失误诱因
• 距此前已有6个月以上
• 没有此项工作经验
• 与从未合作过的人共事
• 不熟悉细节
表现
• 不了解规章制度
• 不知道从何处获取信息
• 没有认识到问题
Top Ten Traps
#4
面临新情况
失误诱因 • 持续的高强度工作 • 不关心他人 • 任务分配不均 • 工作编排缺乏可行性
知识型失误 （1/10）
无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）
❖ 决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事； ❖ 由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑思维进行分析如何进
行工作。
人因失误的10大陷阱
① 时间压力 ② 环境干扰 ③ 任务繁重 ④ 面临新情况 ⑤ 休假后第一个工作日 ⑥ 醒来、餐后半小时 ⑦ 指令含糊或有误 ⑧ 过于自信 ⑨ 沟通不准确 ⑩ 工作压力过重
和发展本企业文化 • 高度责任心与修养
对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正
预防
识别可能失误工况 评估潜在的风险及后果 锻炼良好的工作习惯 运用减少失误的方法
监测
分 析 可 能 导 致 失 误 的 工 况及行为并及时修正 报告并调查事件、事故
纠正
纠正细小的人因失误和 不足之处，避免事件产生 更重要的是将会避免更 大不安全事件的发生
• 忘记细节
表现
• 感到沉闷
• 反应迟缓
• 记忆力下降
Байду номын сангаас
Top Ten Traps
#6
醒来、餐后半小时
失误诱因 • 醒来、餐后半小时 • 食品 • 睡眠
• 忘记细节
表现
• 感到沉闷
• 反应迟缓
• 记忆力下降
Top Ten Traps
#7
指令含糊或有误
失误诱因 • 不使用程序 • 无视程序失误 • 依赖未经证实的文件
• 挫折感 • 精疲力竭 • 生理疲劳 • 情绪化
表现
头一次工作时的人因失误率 （1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）
100% 常规任务的底线
400%
700%
头一次工作（无时间压力） 状况
头一次工作（有时间压力）
Top Ten Traps
#5
休假后第一个工作日
• 周末 • 长假
失误诱因
个人怎么监测&纠正
1、提倡公开报告问题的工作理念——确保所有问题都及时报告 2、参与事件调查
• 提供真实、完整、准确的事件信息 • 提出今后预防类似事件的改进要求 3、贯彻纠正行动，支持并参与纠正行动的实施 4、提倡同行之间互帮互学，在同行间产生积极的压力，具体方法： • 检查 • 咨询 • 有令必行
的失误。
程序型失误 （1/100）
当我们根据“如果….那么….”做决策时造成的失误
❖ 当我们有意识地做一项决定时，既使有规则但不能进行恰当地运用或者 由于忽视而造成失误；
❖ 不恰当地运用工作程序、工作经验、操作规程或作业过程，为了走捷径 而产生的失误；
❖ 程序型失误的三大类有： 1. 运用有问题的程序； 2. 不正确使用程序； 3. 有程序不使用。
Top Ten Traps
#9
沟通不准确
失误诱因 • 环境差（噪音/ 干扰） • 不澄清接收的信息 • 信息渠道选择错误 • 口头、书面沟通能力欠缺
表现 • 因沟通有误导致不必要的工作 • 误导他人 • 使用信息不一致或有缺失 • 误读、误解、误译信息
沟通不准确的例子
提供的指令
• “使用电力行业标准”
Top Ten Traps
#2
环境干扰
失误诱因 • 持续受到干扰或影响 • 同时做两件以上的事情 • 噪音过大 • 高声交谈 • 粉尘浓度严重超标
• 理不清头绪
表现
• 感觉“失控”
• 犯小错误
• 精力不够集中
因干扰产生失误的人口比例
返回岗位后仍不清楚 工作中的变化 13%
分心时原有工作失控 17%
运用质疑三部曲实现质疑的态度
1. 审查信息来源 • 与我的工作相关 吗？ • 来源可靠、准确 吗？ • 信息有没有疑点？
2. 自我确认信息（内审） • 合理吗？ • 我的期望是什么？ • 与过去的经验和其他 相关信息吻合吗？
3. 独立证实信息 • 我能从一个独立、可 靠的渠道获得对信息 的确认和支持吗?
• 聘期不确定
• 漠然
表现
• 情绪化
• 长期旷工
• 经常抱怨
• 工作之后精疲力竭
• 经常犯病
• 忘记细枝末节
• 失去动力
4.减少人因失误工具箱
明星自检 运用质疑三部曲实现质疑的态度 良好的沟通 不确定或不安全时…停下来 互教互助
明星自检
明星自检是工作执行过程中最有效防止失误的方法。 How-我们如何使用该方法？ • S – 停: 停下来，专注于手头的工作是否符合要求 • T – 想: 明白需要做什么，拟定计划，想想如果发生意外时怎么办 • A – 做: 按计划执行工作 • R – 查: 核实结果是否与我们的期望一致 When-什么时候使用该方法？ • 在行动对工作产生影响之前使用它 • 在执行或传递信息前使用 • 在从事有重大影响的操作前使用