问诊单填写样本
中医问诊模板
⒈患者基本信息⑴姓名：⑵年龄：⑶性别：⑷职业：⑸住址：⑹⒉主诉⑴症状描述：⑵发病时间：⑶加重或缓解因素：⑷伴随症状：⒊病史⑴既往病史：●包括手术史、外伤史、传染病史等⑵家族史：●是否有遗传性疾病或家族成员有类似症状⒋个人史⑴饮食习惯：⑵生活习惯：●包括睡眠、运动等⑶心理状况：●是否经常紧张、焦虑等⑷社会环境：●是否有压力较大的工作或生活环境⒌查体⑴体格检查：●包括体温、脉搏、血压等常规检查⑵舌诊：●包括舌苔、舌红、舌淡等情况的描述⑶脉诊：●包括脉搏强弱、脉速、脉象等情况的描述⒍辅助检查⑴化验结果：●根据具体情况填写相关化验项目及结果⑵影像学检查：●包括X光、CT、MRI等检查结果⑶其他辅助检查：●根据具体情况填写相关检查结果⒎中医诊断⑴病名：⑵证型：●根据病情描述和查体结果给出中医证型⒏中医治疗方案⑴中药方剂：●根据中医诊断给出相应的中药方剂及用法用量⑵针灸治疗：●根据中医诊断给出相应的针灸治疗方案⒐饮食调理建议●根据病情及中医诊断给出相应的饮食调理建议⒑生活方式调整建议●根据病情及中医诊断给出相应的生活方式调整建议1⒈注意事项●根据具体病情给出相应的注意事项1⒉随访计划●根据治疗进展情况给出随访计划及复诊时间附件：附件1：化验报告附件2：影像学检查报告法律名词及注释：⒈患者保密权：指患者个人隐私信息的保密权益。
⒉诊断权：指医生根据临床表现和相关检查结果对患者的疾病进行判断和诊断的权益。
⒊治疗权：指医生根据自身专业知识和经验对患者的疾病采取治疗措施的权益。
⒋知情权：指患者在接受医疗服务过程中对医生提供的医疗信息进行了解和知悉的权益。
(完整版)问诊模板
问诊模板
一、主诉患者就诊的主要原因及持续时间（最明显的症状和体征）
二、现病史
1、起病情况：患病时间、起病急缓、前驱症状、可能的病因和诱因
2、主要症状特点：症状出现部位、性质、持续时间、程度以及影响加重与缓解的因素
3、病情的发展和演变：主要症状的变化和新症状的出现
4、伴随症状：伴随症状出现的时间、特点、演变
5、诊疗经过：何时何地就诊及做过何种检查
6、记载与鉴别诊断相关的阴性资料
7、一般情况：目前食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变
三、既往史
1、预防接种和传染史
2、药物和过敏史
3、手术和外伤史输血史
4、过去健康情况及疾病的系统回顾
四、个人史
1、出生地和居留地
2、生活习惯和嗜好（烟酒的量和年限）
3、职业和工作环境条件
4、婚姻、月经、生育史
五、家族史
1、父母、兄弟姐妹的健康情况
2、有无遗传病、高血压、糖尿病等。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。
3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。
5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。
5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。
7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。
五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。
简易问诊单——精选推荐
简易问诊单：一、基本资料1.性别：2.年龄3.体重：4.身高：5.体型（特别胖/偏胖/中等/偏瘦/特别瘦）：二、主诉1.你目前最难过的症状是什么？有何明显的加重或缓解的因素。
例：就是每个月的痛经，一次比一次痛的时间长2.请详细描述你的不适症状，及这些症状出现的时间，治疗经历：例：我做小姑娘的时候就有痛经，但是生过孩子就没了，但是从今年的5月开始就是痛经很厉害，痛的无法坐立，痛的都要打滚，必须要吃好的止痛药。
三、脉像/舌苔1.脉像: 不会号脉，就形容一下脉速2.脉数(分钟)3.舌质及舌苔：形容一下，发照片（三张以上方便对照）四、详细回答以下问题1. 问睡眠:你的睡眠如何?能否一觉到天亮?是否每晚定时会醒?如果会醒,是几点会醒?是否多梦?等等.例：睡眠最近不是很好，不能一觉到天亮，也不是定时会醒，就是半夜会醒的，凌晨2-3点.不经常做梦，但是每次醒了就睡不着2. 问胃口:你感觉饿吗?有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物?或是不饿,完全没有胃口. 不是很饿的，没有特别想吃的3. 问大便,你便秘吗?每天有大便吗?大便颜色是什么?干硬吗?还是下利?或溏软不成形？很臭还是无味?等等. 例：基本每天都有大便，大便还好，不是很臭4. 问小便,你的小便是什么颜色?频尿吗?还是小不出来?还是没有尿意?平均一天几次?等等.5. 问口渴,你很渴吗?如渴,最想喝什么温度的水?如不渴,时常会忘记喝水吗?还是再怎么喝也不能止渴呢?例：不会很渴，喝温水，不喝冷的，不会忘记喝水，一天会喝不少的水，最起码6杯6. 问寒热,你平时觉得身体很热还是很冷?手脚的温度如何？怕热还是怕冷？例：有时冷有时热，但是手脚都是冰冷的7. 问汗,你容易出汗吗?会半夜盗汗吗?会时常流汗不止吗?还是不出汗的身体呢?例：容易出汗，半夜不会盗汗，一热就会出汗8. 问体力如何,精神好吗?还是一直疲惫中?早上起床时,是精神奕奕呢?还是无法起床呢?精神能够集中吗?例：精神还好的9. 问性功能,详细说明你性功能好吗?性交的次数，时间的长短？双方是否满意及女方阴道的干湿情况？是否手淫等等. 例：不是很好，在一起没有性欲,高潮次数少，时间短，阴道干，婚前有手淫10.问女子月经,现在是否经期?详细说明妳的月经情形以及白带,月经期、量、色、质等,是延后还是每次都提前呢?痛不痛呢? 例：现在这两个月都是提前一个星期就来，月经来时就会不舒服，会痛，然后腰部觉得很凉，会有坠涨感，肚子痛时喜按和喜热, 白带黄，阴道痒(对于已经停经的妇女,也请描述以前月经的情况)11.乳房是否有硬结？痛，胀，痒，的情形？是胀的严重还是痛的严重？例：胀，特别是来例假12.腹部有无异常感觉？（比如胀、痛、紧）例：平时基本没有，但是有时小腹会有点胀气一样的，排气排出就舒服多了13.你的心情怎么样？脾气好不好？七情（喜怒忧思悲恐惊）以哪种为主？例：心情还好，脾气有点急14.你还有没有其它特别的不适症状？皮肤，脸色，（照片）例：脸上有痘痘，后背多。
问诊单_综合版本
问诊单姓名：性别：生辰：职业:籍贯：身高：体重：腰围：主要症状：1 ．饮食：吃饭（想吃、不想吃、饥不想食、能食但食后肚胀）吃饭（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）饮食偏好（酸、甜、苦、辣、咸、油腻、清淡、朝食暮吐、随吃随吐）口（渴、不渴、喜欢喝水、不喜欢喝水、渴而不喜欢喝水、整天不喝水）喜饮（冷水、热水、饮水量多、饮水量少）喝水（能止渴、不能止渴）口渴时间（晨起、午后、夜中）口中（苦、酸、淡、流涎，口干、燥）咽（干、痛、痒、吞咽困难）胃（胀，痛，满，酸，凉，热）常常饮酒（是，否）2．休息：休息（几点睡几点醒）夜醒（几次）梦（多、少、什么梦）醒后精力（充沛、不充沛）入睡（困难、不困难、睡眠深、睡眠浅)情绪（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸，心烦）3．大小便：大便（几天1次、1天几次、1天1次）大便（干、溏、前硬后溏、水样便、失禁、通顺、不通顺、一天拉一天不拉）大便（色黑、色黄、色白、臭、无味）小便（色清、黄、浊、红、有泡沫、急、频、涩）小便（白天几次、晚几次、量多否、没有尿意）4．体力：工作气力（好、不好）行走累（是、否）重体力劳动30分左右休息过来（是、否）精神（好、疲惫）能够集中精力（是、否）早上起床（精神好、不想起床、无法起床）5．阳气：平时感觉身体（很热、很冷、不热不冷）感觉比别人（怕冷、怕热、正常）身体出现（容易出汗、盗汗、汗流不止、不怎么出汗）手脚（冰冷、不冰冷、正常、冬天冰冷）左右手足（出汗、不出汗、发热、不发热）自感头部上火（是、否）性功能（好、不好）6．妇人：月经（有、无）经期（先、后、正常）经色（红、暗、淡、浓稠、块、正常）经量（多、少、正常）乳房（痛、胀、增生、肿块、左、右）经前乳痛（有、无）经期小腹坠痛（有、无）经后腰痛（有、无）或者此三证存在于（经前、经中、经后）白带（有、无、黄、白、赤、青、有异味）生过孩子（有无）正在怀孕（是，否）问：自述病史症状（包括从发病时间，起因，具体症状到治疗用药以及症状的变化情况）：望：1．面色（黄、白、黑、红、青）2．舌体（胖大、瘦、尖红、滑湿、干、腻、齿痕、舌下筋脉曲张）舌苔（厚、薄、淡、白、红、黄、裂纹）3．眼睑（红、白）白睛（青、黄、血丝、瘀斑、黑点、隆起）眼皮（水肿、正常）眼下（正常、黑、左、右）目（干涩，昏花，眩晕，流泪，痛，痒，左，右，有神，无神）4、请回答身体经常有如下哪些症状——（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，烦躁，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，厌卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕）其它症状：脉（左手：快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，松，紧，停顿，时快时慢）（右手：快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，松，紧，停顿，时快时慢）头（巅顶、偏头、额头、痛、晕、麻、木、昏、沉、出汗、不出汗、昼、夜）项（僵、痛、酸重、不能转动）齿（整齐，龃龉，有缝，颜色，大，长，齿痛，活动，有斑，无力）耳（鸣，聋，痒，痛，流水，左，右）鼻（不通，流涕，凉，热，干，痒，左孔，右孔，鼻尖痛）胁（胀、痛、凉、热，左、右）胸（满、闷、胀、痛、骨痛、热、凉）腹（胀、满、痛、肿、硬）外阴（肿、胀、痛、热、凉、如烧、坠胀、挛缩）心下（满、闷、堵、胀、烧）心脏（烦、悸、慌、紧、痛、凉、热、跳快）肩（痛、凝、沉重、萎缩、凉、热，左、右）臂（痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热，左、右）手（凉、热、干、汗、麻、颤、萎缩，指、甲、痛，左、右）背（痛、酸、重、胀、凉、热，左、右）腰（痛、酸、重、胀、凉、热，左、右、中间）腿（痛、酸、重、胀、麻、木、肿、僵、软、凉、热，左、右，内、外侧）膝（痛、肿、凉、热、软、骨痛、无力，左、右）足（痛、胀、麻、木、软、凉、热，左、右）足跟（痛、凉、热、麻、木、胀，左、右）足趾（痛、凉、热、麻、胀，左、右）服药禁忌房事（有、无、多、少、阳亢、阳痿、早泄、手淫、曾堕胎）屁 (多，少，时多时少)脚气（有、无、一年一次、一年几次）= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =煮药方法：药与清水都放入药锅，浸泡20分钟左右。
中医问诊模板
中医问诊模板
1.怕冷还是怕热？手脚冰凉吗？
2。
肛门是否有灼热感、大便很烫吗?
3.嘴唇很红吗？嘴唇很干吗？
4.舌头什么颜色（鲜红、淡红、淡白）？舌体大还是小?舌苔什么颜色（白色、黄色）？舌苔是干燥还是水润？拍照
5.胸腹久按是感觉凉还是烫手？
6。
喝水偏多还是偏少?喝冷水还是喝温热水肚子舒服一些?
7.如果喝水偏多，是的确口渴，还是习惯性喝水（认为需要多喝水才好）?喝水后肚子容易胀吗?
8。
精神状态好吗？
9。
咳嗽吗？有痰吗？痰是什么颜色？
10.喉中是否有堵的感觉？
11。
手腕脉搏处，手指轻搭上去,感觉是轻轻碰到就感觉到跳动，还是重按才能感觉到，感觉跳动是有力还是无力？脉搏是粗大还是像一根琴弦?每分钟脉搏跳动多少次？。
问诊单
患者: 性别: 年龄: 日期:
体质状态：
主诉:
症状（正常不勾）
一、怕冷（手脚冰凉过肘膝其他：）
怕热（胸口烦热手足心热其他：）
二、出汗部位（头上半身下半身全是侧身）
时间（白天夜间全天动则加重）
三、口渴（喜欢喝温热水喜欢喝冷的）
口干、粘
口苦
四、小便（清长频数短黄）
大便（每天一次几天一次大便成形便稀初硬后稀有未消化食物）
五、食欲（好不好）
六、恶心呕吐反酸嗳气腹胀腹痛
七、咽（痛痒异物感）
八、咳嗽（阵咳白天清晨夜间）
九、痰（黄色白色量少多）
十、胸闷（持续时间什么情况下发作）气喘
十一、腰痛（部位）
十二、睡眠（早醒入睡困难多梦）
十三、妇女描述一下月经的情况?量多量少？血块？颜色深浅?痛经？
以下不用写
诊断录入。
1.体质
2.面色
3.舌像
4.脉象
5. 经络循行
6.腹部：。
问诊记录表【范本模板】
内分泌系统及代谢：食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮多尿双手震颤
性格改变 显著肥胖明显消瘦 毛发增多 毛发脱落色素
沉着性功能改变 闭经
运动系统：关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩运动障碍
神经系统：头痛 眩晕晕厥 记忆力减退语言障碍 意识障碍颤动抽搐
瘫痪感觉异常
精神异常:错觉 幻觉思维障碍 注意障碍 定向障碍情绪异常 睡眠障碍
问诊记录表
日期:
姓名:
性别:
年龄：
籍贯:
地址：
主诉:
现
病
史
起病情况:
病因和诱因：
主要症状
部位:
性质:
程度:
持续时间:
加重和缓解因素:
病情发展和演变:
伴随症状:
并发症:
诊治过程：
精神体力状况:
饮食睡眠：
大小便：
既
往
史
平素健康状况:
过敏史:
外伤史:
手术史:
系
统
回
顾
系
统
回
顾
头颅五官:视力障碍 耳聋耳鸣 眩晕 鼻出血牙痛 牙龈出血咽喉痛
个人史
社会经历：
职业和工作条件:
习惯和嗜好:
冶游史：
婚姻史
婚姻情况:
配偶情况:
月经史
孕产史
G P A
家族史
声音嘶哑
呼吸系统:咽痛慢性咳嗽 咯痰 咯血哮喘呼吸困难 胸痛
循环系统：心悸活动后气促 咯血下肢水肿 心前区痛血压胀腹痛便秘 腹泻 呕血
便血黄疸
泌尿系统:腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿 尿量异常 夜尿增多
颜面水肿尿道或阴道异常分泌物
血液系统:面色苍白乏力 头晕眼花皮肤粘膜出血 淋巴结肿大肝脾肿大
完整标准化病人问诊模板内外科
完整标准化病人问诊模板内外科患者姓名：（填写患者姓名）性别：（填写患者性别）年龄：（填写患者年龄）主诉：（患者自述的主要症状或问题）一、现病史（在此部分按时间顺序详细记录患者的主要症状、体征及就诊经过，包括起病时间、症状变化、就诊医院及科室。
）二、既往史（包括病史、过敏史、暴露史、手术史等，既往患有的疾病和手术情况。
）三、个人史（包括婚育史、生活方式、饮食习惯、吸烟酗酒史、药物使用史、家族史等。
）四、体格检查（根据实际情况填写体格检查所见，包括一般情况、生命体征、皮肤黏膜、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、神经系统等方面的检查。
）五、辅助检查（列出患者做过的相关检查项目及结果，如血常规、尿常规、X光检查、超声检查、CT等。
）六、初步印象（根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，初步判断可能的疾病或诊断。
）七、初步治疗（根据初步印象，给出相应的治疗建议，包括药物治疗、非药物治疗、饮食调理等。
）八、随诊计划（对于需要长期随诊的疾病或治疗计划，制定相应的随诊计划，包括随诊频率、随诊项目和随诊目标等。
）九、注意事项（根据患者的具体情况，提供一些需要注意的事项和注意事项，如饮食禁忌、生活调节、用药注意事项等。
）十、教育宣教（根据患者的病情和治疗需要，提供相应的健康教育、宣教内容，帮助患者更好地管理自己的疾病和康复。
）十一、问询者（医生）签名：（签名）时间：（填写问询时间）以上是完整标准化病人问诊模板内外科，根据患者的情况进行必要的修改和补充，以确保提供准确全面的医疗服务。
请医生根据实际情况填写完整，确保医患之间的沟通顺畅，并为患者提供最优质的医疗护理服务。
（完）。
中医问诊单(全面实用)
六經辨證問診單v1.0⼀一、基本情况姓名:____________性别:____________年年龄:____________职业:____________出⽣生地:__________现居住地:________⼆二、基本体质身⾼高: ____厘⽶米。
体重: ____公⽄斤。
⼀一分钟⼼心跳:____次。
⾎血压：低压____⾼高压____没准数的选⼀一个:•⾼高⾎血压•低⾎血压•正常•不不知道（⼀一）现在的最痛苦、最明显的主要症状是什什么？有⽆无其它伴随证状？__________________（⼆二）最初是如何引起的？患病多⻓长时间了了？__________________（三）以前得过什什么病？做过那些治疗？有⽆无住院史、家族史、⼿手术史？__________________三、详细问诊病情（⼀一）身体感觉的寒热情况。
•恶寒：虽近⽕火、加⾐衣被不不能缓其寒。
•畏寒：近⽕火、加⾐衣被可缓其寒。
•恶⻛风：吹⻛风就很不不舒服。
•夏天特别怕冷。
•冬天特别怕冷。
•冬季睡时双⾜足不不暖（睡前需热⽔水泡脚后可慢慢转暖）。
•冬季睡时整夜双⾜足不不暖（需厚被或电热器器）。
请填写您具有的选项或者增加特别的描述：_________________（⼆二）发热情况：•体温升⾼高⾄至__摄⽒氏度。
•体温不不⾼高⾃自觉热感。
•午后或⼊入夜⾃自觉热感。
•发热下午为甚。
•五⼼心烦热。
•夏天特别怕热。
•夏天不不怕热。
•寒热往来。
•⾼高热不不退。
•低热持续。
请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （三）汗出情况•平时易易汗出，活动后尤甚。
•平时不不出汗。
•睡时汗出。
•醒后汗出。
•但头汗出。
•⼿手⾜足⼼心汗出。
•半身汗出（哪半身，上下？左右？）•正常请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（四）疼痛情况：A.疼痛的性质：•胀痛。
•刺刺痛。
•冷痛。
•灼痛。
•坐矮椅久了了左下腹隐痛。
问诊病历模板示例
问诊病历模板示例背景介绍问诊病历是医生了解病人病情、做出诊断和制定治疗方案的重要工具。
它记录了患者的个人信息、病史、症状、体格检查结果等信息，为医生提供了全面而有针对性的诊断参考。
病历模板示例基本信息•姓名：[填写患者姓名]•性别：[填写患者性别]•年龄：[填写患者年龄]•就诊日期：[填写就诊日期]•就诊科室：[填写就诊科室]•主诉：[填写患者主要症状，如头痛、发热等]现病史[填写患者当前主要症状以及起病时间、持续时间、相关影响等详细描述]既往史•过敏史：[填写患者是否有过敏史，如有，具体填写过敏源和过敏反应]•疾病史：[填写患者曾经患过的重要疾病和手术史，如高血压、糖尿病、心脏病等]•家族史：[填写患者是否有重要疾病在家族中的遗传史，如癌症、脑卒中等]体格检查•一般情况：[填写患者一般情况，如精神状态、体位、体重、发育情况等]•体温：[填写患者体温，单位为摄氏度]•心率：[填写患者心率，单位为次/分钟]•呼吸频率：[填写患者呼吸频率，单位为次/分钟]•血压：[填写患者血压，分为收缩压和舒张压两个数值，单位为毫米汞柱]•腹部检查：[填写患者腹部检查情况，如腹部肌张力、压痛点、肝脾大小等]•其他体格检查：[根据患者症状，选择性地填写相关体格检查，如头部、胸部、四肢等]辅助检查[填写患者做过的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、X光片、超声等，描述结果和医生的评价]诊断与治疗计划[填写医生的诊断和治疗计划，包括可能的疾病诊断、治疗药物和方法等]结束语以上是一个问诊病历模板示例，将患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查以及医生的诊断与治疗计划有条理地记录下来，能够提供医生进行全面分析和判断的依据。
在实际应用中，病历模板可根据不同科室和疾病特点进行调整和定制，以满足医生对患者健康状况的全面关注和个体化治疗需求。
标准化病人问诊模板
标准化病人问诊模板（内、外科）一、您好，我是您的主治医生，我姓王。
今天我来为你接诊，请问你贵姓，叫什么名字，今年多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？二、这次来看病，主要是哪里不舒服，怎么了？内科：1心脏方面疾病（主诉胸闷，气短）具体哪个位置疼，有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么？比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是针扎样疼还是刀割样疼，拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不？什么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不？您能想起来引起心口疼的原因么？您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么？疼的时候去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗，除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系？除了心口疼还有哪个地方不舒服么？乏力，咳嗽？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，发烧不，您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？简单总结一下2消化系统疾病（主诉为胸口疼，肚子疼）如果为胸口疼，按照心脏部分问诊就可以，问到吃饭方面，问是否与吃油腻食物有关，是否暴饮暴食，吃饭与否与疼痛的关系，如果呕血或者便血的话，问下颜色和量。
如果为肚子疼，别忘了问有没有反射痛，注意女性患者要问下月经量有无变化，肚子上有没有肿块，是否怀孕等（内科组SP病人肯定没有这些症状，但要问到，属于鉴别诊断，应该有得分点）简单总结一下3呼吸系统疾病（主诉为发热乏力咳嗽，或者呼吸困难）最高的时候体温有多少度，一直这么热还是有所反复，体温波动大吗，这么热有多长时间了，咳嗽有痰吗，什么颜色，有血丝吗，发热有什么诱因吗？你最近喘气困难吗？如果有问多长时间了，能平躺吗，胸闷心慌吗，晚上睡觉有突然憋醒的时候吗，去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗？近两天有什么变化吗，有睡觉出汗的情况吗？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？4糖尿病（主诉为口渴，饭量大，上厕所频繁，体重下降）一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗？一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦了多少斤？最近睡眠好吗？你平时心脏怎么样，眼睛最近看东西怎么样？全身有浮肿吗？腿和脚有破口或者皮肤颜色发黑的现象吗？还有那些地方不舒服，比如像咳嗽，恶心，呕吐，发烧这些症状有吗，平时血压高吗？去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗？总结一下外科：5阑尾炎（主诉刚开始肚脐周围疼痛，后来转移到右下腹）有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么？比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不？什么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不？你手按在疼的地方，突然抬起手，疼痛加剧吗？您能想起来引起肚子疼的原因么？您能讲一讲哪些因素使您疼痛加剧么？疼的时候去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗，除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？除了这个地方疼还有哪个地方不舒服么？乏力，咳嗽？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，发烧不，您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？注意女性患者要问下月经量有无变化，肚子上有没有肿块，是否怀孕等小结6胆囊炎（主诉右上腹疼痛）有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么？比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是拧劲疼（一般为阵发绞痛）顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不？什么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不？（右肩，后背）你手按在疼的地方，突然抬起手，疼痛加剧吗？您能想起来引起肚子疼的原因么？（饱餐，油腻食物）您能讲一讲哪些因素使您疼痛加剧么？疼的时候去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗，除了吃药还有哪些因素有能使您的肚子疼得轻点呢？除了这个地方疼还有哪个地方不舒服么？乏力，咳嗽？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，发烧不（一般都有发热），发烧的时候身上得瑟不？（如有寒战表示已出现穿孔等并发症）最近有人说你眼球发黄没？您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？注意女性患者要问下月经量有无变化，肚子上有没有肿块，是否怀孕等小结7其他病例，如果出现其他病例，按以上疾病顺序问诊，基本也不会落项。
医院问诊单模板
问诊单姓名：性别：年龄：身高：体重：联系电话: 住址：1.现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随症状？（按照由重到轻详细记录）答：2.最初是如何引起的？患病多长时间了？答：3.以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？答：4.平时全身比较怕冷还是怕热？手足冷热？冷热程度？容易出汗吗？什么时候容易出汗？汗后怕风吗？晚上睡觉是否出汗？出汗量多少？答：5.是否有头痛、身痛？肌肉、哪个关节痛（颈椎、肩、肘、腰、膝盖、手腕、足踝）？疼痛程度轻重？什么样的痛？答：6.是否胸胁痛？腹痛？肚子凉吗？小腹重坠？腰冷吗？有无腰膝酸软？腰沉？是否胃胀、反酸、烧心、嗳气、打嗝？食欲如何？饮食多少？喜欢冷热饮食？答：7.口中什么感觉？口干？口苦？口咸？口淡乏味？喜欢喝水吗？冷水还是热水？咽喉干吗？咽痛吗？咳嗽？有痰吗，痰多痰少？答：8.大便什么样？偏干还是稀？成型吗？每天几次？有无不适感觉？小便如何？有无尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿无力，夜尿几次？答：9.睡眠如何，入睡快吗？早醒？多梦？惊醒？醒后有无困乏感？白天是否有精力？有无头昏沉、头晕、不清醒的感觉？答：10.有无心慌、胸闷气短、眼干涩、爱着急？脾气如何？最近有无感冒？答：11.（女性回答）月经情况：有无痛经？月经日期准吗？量多少？颜色浅、鲜红还是暗红？有无血块？经期有什么不适症状？白带如何？答：12、亚健康筛查：1、神疲体倦 2、头昏目眩 3、口舌干燥 4、胃疼胁闷 5、心烦易怒6、大便秘结 7、寒热交替 8、口苦厌食 9、心悸水肿 10、阳萎阴冷 11、自汗盗汗 12、乳房胀疼 13、肥胖无力 14、消瘦无力 15、器官下垂 16、乳腺增生 17、健忘失忆 18、过敏反应 19、嗜睡失眠 20、易患感冒答：（直接填数字）13.附录舌苔照片（手机拍照发过来）。
中医问诊单常规
中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。
答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。
中医问诊表(模板)
中医问诊表(模板)---患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：---主要症状请患者详细描述主要症状，包括但不限于以下方面：1. 特定症状的出现时间和频率；2. 疼痛的程度和位置；3. 患者身体的变化（如体重、体温等）；4. 其他相关的情况。
---病史请患者提供以下信息：1. 是否有过类似的病史；2. 是否有长期病史或慢性病；3. 近期有无接受过治疗或手术；4. 其他相关的病史信息。
---饮食惯请患者提供以下信息：1. 饮食偏好；2. 对某些食物的过敏或不耐受情况；3. 饮食惯的变化。
---生活惯请患者提供以下信息：1. 睡眠惯，包括睡眠时间、是否容易入睡等；2. 运动惯，包括运动时间、运动方式等；3. 是否有吸烟、喝酒等不良生活惯；4. 有无精神压力或情绪波动等。
---体检结果请患者提供最近一次的体检结果：1. 血压；2. 血糖；3. 血脂；4. 心电图等。
---其他补充信息请患者提供其他可能对诊断有帮助的信息，如家族病史、环境因素等。
---以上问题是中医问诊的常见问题，根据患者的具体病情，医生可以根据需要增删问题。
患者应尽可能提供准确、详细的信息，以便医生做出准确的诊断和治疗计划。
注意：本问诊表仅为模板，具体问诊内容需根据患者情况进行调整和完善。
以上是中医问诊表(模板)，希望对您有所帮助。
如有任何疑问，请咨询医生。
中医问诊单(模板)
中医问诊单认真看单，看不懂的项后面括号有说明，按实际情况填，有病症的必须填，没有的空着就好。
最好删除一下不属于自己的选顶，方便医生浏览。
一、基本情况网名性别—年龄：—职业—现大概居住地身高：体重：婚否：—-二、你的主要问题是什么？现在的最痛苦、最明显的主要病症是什么？主要病症发病多长时间了？既往用药过程和发病过程，无详细统一说明一下:答：三、现病史（一）最初是如何引起的？有没有什么诱因？答：（二）有无其它伴随证状？答：（三）做过哪些治疗，用过什么药物，效果如何？答:（四）结合中医“十问”，填写下面情况。
1.问寒热：（1）A恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒；B畏寒：近火、加衣被可缓其寒；C恶风：遇风觉冷，避之可缓解。
答：（2）A高热（体温39度以上）；B微热（体温一般在38度以下）；C潮热（按时发热或按时热势加重，如潮汐之有定时）答:（3）A恶寒重发热轻（怕冷明显，并有轻微发热）；B发热轻而恶风（自觉轻微发热，并有遇风觉得冷，避之可缓解的病症）；C发热重恶寒轻（自觉发热重，同时有轻微怕冷）答：（4）全身发热还是局部发热，哪个位置答：（5）有没有自觉恶寒与发热交替发作，时冷时热，忽冷忽热的病症？答：2.问汗（1）有汗还是无汗：A无汗；B有汗。
答:（2）特殊出汗：A白汗（经常汗出，活动尤甚）；B盗汗（睡那么汗出，醒那么汗止）；C绝汗（病危情况下大汗不止；D战汗（恶寒战栗而后出汗）：E冷汗（所出之汗有冷感）：F热汗（所出之汗有热感）；G黄汗（汗出沾衣，色如黄柏汁）.答：（3）出汗位置：A头汗；B半身汗；C手足心汗；D心胸汗；E阴部出汗。
（可以补充）答：3.问疼痛（1）疼痛性质：A胀痛；B刺痛；C冷痛；D灼痛；E重痛；F酸痛；G绞痛；H空痛；I 隐痛；J走串痛；K固定痛；L牵引痛。
答：（2）疼痛部位：A头痛；B胸痛；C胁痛；D胃腕痛；E腹痛；F背痛；G腰痛；H四肢痛；I 周身痛。
（可以补充）答：4.问头身胸腹：A头晕；B胸闷；C心悸；D胁胀；E胃脱痞满；F腹胀；G身重；H麻木。
中医四诊问诊单
中医四诊问诊单凡看病，诊断明方用药准，故请按单认真填写1、一般情况（必填）：姓名：刘某性别：女年龄：28 职业：单位：家庭住址：婚姻情况：未身高：156 体重：110 斤发病经过和主要症状：（必填，越详细越好）我经常失眠，一般晚上十一点多睡觉，早上四点就醒了，然后在睡不着了。
经常头痛。
一般都是偏头痛，太阳穴部位。
西医病名：请选择下列部位身体状态：(将不舒服的阳性症状如此法标记红色即可)-----面：红，黄，白，黑，青眼：瞳仁色灰；白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有隆起、有黑点，眼下色青，眼皮肿舌：肥大，瘦，尖红，滑湿，有齿痕，干，苔腻，黄苔，白苔，中有裂纹，舌下筋脉曲张(如有条件，请附自然光下舌头照片2~3张，用手机照亦可，此对中医诊断具非常重要之意义)齿：齿痛，活动，耳：鸣，聋，痒，痛，流水，目：干涩，昏花，眩晕，流泪，痛，痒，胀，口：苦，干，酸，甜，咸，无味，溃疡，流涎鼻：不通，流涕，不辨香臭，干，鼻血，鼻疮，咽：干，痛，痒，吞咽困难，如有物堵，胸：满，闷，胀，痛，骨痛，热，凉，空，乳：胀，痛，增生，肿块，胁：胀，痛，热，凉，腹：胀，满，痛，硬，喜按，拒按，外阴：肿，胀，痛，热，凉，干，如烧，坠胀，挛缩，心：烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快，胃：胀，痛，满，酸，凉，热，易饿，头：痛，晕，麻，木，昏，沉重，摇，颤，手：凉，热，干，出汗，麻，颤，指痛，甲痛，萎缩，腰：酸，困，重，痛，胀，凉，热，腿：痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热，膝：痛，肿，凉，热，软，骨痛，无力，足：痛，胀，麻，木，软，凉，热，脉：（不知可不填）3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选）-------饮：多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜食：多，少，干，润，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻睡眠：多，少，入睡难，失眠，多睡，多梦，易醒，醒后不易入睡，困倦，大便：干，湿，粘，不畅，便秘，失禁，色黑，黄，白，溏泻，一日一次，一日几次，几日一次小便：多，少，不畅，不禁，色黄，色白，色红，次数多，次数少房事：有，无，多，少，阳强，阳痿，早泄，手淫，曾堕胎月经：先期，后期，多，少，色黑，紫，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块。
XXX中医医院问诊单范本
清淡色黄不畅淋漓不尽无夜起小便夜起二次以上涩痛或余沥不尽失禁
情志
心烦心中懊恼冲动易怒抑郁喜叹息
体能
易疲劳困倦乏力动则气喘喜坐或躺
胸胁
胀满苦满胸闷气短呃逆嗳气噎嗝
月经
提前推后先后不定量少多淋漓不尽色淡红鲜红污黯紫黑血块经前胸胁胀痛小腹胀痛
精神
健忘眩晕（起则头晕天旋地转头重如裹）
乳腺
肿胀包块结节
浮肿
头面部眼睑下肢足部
咳喘
干咳清痰白痰黄痰哮喘不能平卧
四肢
静脉曲张水肿
孔窍
眼干鼻干清涕喷嚏耳鸣
他证
神态
神采奕奕萎靡不振双目有神无神
皮肤
黄染干燥湿润干枯苔藓紫癜瘀斑
面部
红润苍白侮暗痤疮褐斑
眼睑
苍白淡红红润
口唇
红润淡白紫黑
体型
身体消瘦正常肥胖
舌诊
舌体
正常瘦小胖大或满口有齿痕
舌质
正常淡红青紫绛红尖红边红 瘀点
大腹
软 稍软 正常 膨隆 饱满 抵抗
两乳
左右 触痛 包块 结节
健康评估
身体健康
起居有常饮食有节无妄作劳
亚健康
中药调理饮食调理身体锻炼
建议诊疗
中药治疗针灸推拿艾灸拔罐运动疗法
建议住院
住院治疗
医嘱
备注：此报告仅作为临床参考，不做最后诊断依据，不做法律证明之用。
健康状况问诊单
年月日
姓名
性别
年龄
婚否
电话
住址
主诉
临床诊断
既往史
体温
°C
血压
/ mmHg
心率
次/分
呼吸
次/分
刻下症状
常用医院问诊交流单(网络咨询)
问诊单2、年龄：1、性别：4、身高：3、体重：7、职业：6、心情如何？有否常现于某种情绪？5、体型：肚大：二、自述（最详细越好）8、居住地：有无最近新添的不舒适症状？长期困扰自己的症状是什么？补充：当前最明显的困扰是？有无长期心理方面的困扰三、精神体力状态精力是否充沛？生多久了？是否容易疲劳、不耐久劳？四肢是否困乏无力？肌肉是否有力？有无补充：四、睡觉质量是否能一觉到天亮？早起之后是否有精神？还是中午开始感到乏力？还是晚上开始乏力？是否入睡难？是否半睡到一半就醒？是否睡觉轻浅遇声响就醒？惊醒？有无熬夜习惯？一般睡觉时间是几点到几点？是否多梦？做什么梦？如有时常梦到的梦境？简单述说：有无补充：五、饮食吃饭觉得香么？习惯吃到几成饱？肉食、素食比例哪个偏重？有喝粥的习惯么？五味上，偏好哪种口味？三餐中哪一餐最有食欲?是否常会觉得饿？每顿饭前都饿？不吃也不觉得太饿？是否容易渴？口渴却不能喝多否则难受？口渴却喝水不解渴？不喝水也不会觉得太渴？不容易渴，就是口干？习惯喝水，没到渴时就已经先喝了？饮水喜温喜凉？喝热水难受还是喝凉水难受？平时为主饮料是？有无补充：六、二便大便每日几次？几点排便，是否规律？排大便困难么？大便形状有无便血？大便颜色？如便血，是血先出？还是后出？还是血便混合？小便有力、无力每次量大小？小便——在自己习惯的饮水量下，一天小便几次？喝完水后是否很快就小便？颜色？是否次数多量少睡后有无起夜小便，几次容易出汗？七、汗、痰、唾有无补充：很不容易出汗？稍一运动即出汗？运动也不容易自出汗？吃饭时容易出汗？睡着后容易盗汗？汗样？粘汗还是清汗还是其他，汗是否有其他味道？口水平时多？ 口干少口水？无痰？有痰？痰什么颜色？有无补充：痰多？痰少？早上刚睡醒时有无精力？平日怕热怕冷？冷热哪个更好受一点？或冷热都很难忍？无痰？八、温适是否感觉头是热的、脚是凉的？现在是否怕冷或是怕热？有无补充：脚冷头热？全身上下有无不适之处，在哪儿？九、触感有无补充：十、性能力有无补充：无房事也不想？近来一段时间有无性梦？多久一次房事？是否性能力很旺总是平静不下来？以肚脐及脐四周做触诊手脚温度是否温暖适宜？左手脉：跳动脉管脉管右手脉：跳动脉管脉管十一、脉（能答则答）（男性）早上起床时，生殖器是否有勃起？（女性）早上起床时，乳头是否有勃起？有无补充：脉跳有无停顿一分钟脉动几次左手脉和右手脉相比 力？停顿有无次数规律颜色有无白带？有无血块？血块多还是少？十二、经期左手脉和右手脉相比 脉管哪个更粗？推迟还是延后？量大还是量小？周期正常否？多少天？有无补充：不懂可以不填十三、舌相、面相及手相舌象照片（不要清理舌苔）拍照时间舌苔能划下来么？手相照片（掌指都要体现）10.问女子月经,现在是否经期?详细说明妳的月经情形,是延后还是每次都提前呢?痛不痛呢?面相照片（清晰白光下拍，最好是日光）答。
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21 发病规律情况：病情冬季加重。
22 饮食习惯与生活习惯早餐吃xx午餐吃xx晚餐吃xx
24 爱好坐着或躺着
25 以往医院检查的各种单子拍成照片（全图）照片：.。。。。。。图片另行发到我QQ就行
26 舌苔照片 .。。。。。。
27 一上还没包括的其他症状和表现。。。。
6 平时不出汗。
7 头部情况；头痛
8 便况 ；多日未便便干。小便：小便不畅。夜起小便二次以上。小便时涩痛或余沥不尽
9 疼痛情况；胀痛、隐痛、冷痛 。疼痛的部位：下腹部（左、中、右）。
10 痰况；无痰
11 皮肤情况；浮肿
12 腹部情况；腹痛、腹胀。
13 面色；正常
2 身高：168体重60公斤心率80血压120、80
3 现在的最痛苦、最明显的主要症状是月经不调太没有规律月经都快4个月没来了，白带也少了，多 囊卵巢综合症，输卵管不通畅，不排卵
4 我想应该是两年前服用过避孕药引起的。一年半多了月经不调.一年前做过宫颈手术治疗宫颈糜烂 5 恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。五心 烦热
14 饮食、口味情况 食欲一般 饮食喜温热 口味：口淡乏味 口苦（晨起口苦）
15 口渴但不欲饮水、夜半时咽干。
16 睡眠 失眠 做梦 早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿
17 身体肥胖。容易疲劳。困倦乏力。
18、 情志：性格内向，抑郁、多愁善感。爱叹息则舒。
19 月经、带下情况：月经先后不定月经有紫黑色块状物。月经前3---5天胸肋胀痛。月经前3---5天 小腹胀痛。带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。
你详细认真多看几边再填写
先详细的写在纸上，再打字发过来
下面是样本，按这个样本格式填写，只填答案，不知道的不填写。
问诊单样本
1 李xx女1900年10月10日出生职业教师已婚现在住址。。。。。