高血压患者随访服务记录表(填写样本)
高血压患者随访服务记录表
高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
高血压患者随访服务记录表(第三版)
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2.体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次/周，××分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
高血压患者随访服务记录表(第三版)
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2.体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次/周，××分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
高血压糖尿病精神病患者随访服务记录表
高血压患者随访记录表
高血压常见辩证分型
（一）阴虚阳亢证
主证：头部胀痛、烦躁易怒、腰膝酸软。
次症；面红耳赤，肋痛口苦，便秘溲黄，五心烦热，口干口渴。
舌脉：舌红少苔，脉细数或脉细
（二）气血两虚证
主症：头晕时作、少气乏力
次症：动则气短，头部空痛，自汗或盗汗、心悸失眠
舌脉：舌质淡，脉沉细无力
（三）痰淤互结证
主症：头重或痛
次症：头重如裹，胸腕痞闷，胸痛心悸，身重困倦。
手足麻木舌脉：苔腻脉滑
（四）肾精不足证
主症：心烦不寐、耳鸣腰酸
次症：心悸健忘、失眠梦遗、口干口渴等症。
舌脉：舌淡暗，脉细大无力
（五）肾阳亏虚证
主症：背寒恶风，腰膝酸软
次症：头痛遇冷加重，手足发冷，夜尿频数。
舌脉：舌淡，脉沉细
（六）冲任失调证
主症：妇女月经来潮或更年期前后出现头痛、头晕。
次症：心烦、失眠、肋痛。
舌脉：舌淡暗，脉弦细
个人基本信息表
姓名：编号：
2型糖尿病患者随访服务记录
糖尿病常见分型
（一）气血两虚证
主症：乏力，气短，自汗，口干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便酸软，
舌脉：舌淡或红暗，边有齿痕舌苔薄白少津或少苔，脉细弱。
（二）阴虚燥热证
主症：烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌脉：舌红少津，苔黄，脉滑数或玹数.
（三）阴阳两虚
主症：乏力自汗，阴寒肢冷，腰膝酸软，耳轮焦干，多饮多尿，混浊如膏，或浮肿少尿或五更泻，阳痿早泄，
舌脉：舌淡苔白，脉沉细无力。
附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
附件1
重性精神疾病患者个人信息补充表。
高血压患者随访服务记录表1
高血压患者随访服务记录表姓名：填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
高血压随访记录表
高血压随访记录表高血压患者随访服务记录表姓名。
编号□□-□□□□□ 随访日期。
年月日随访方式。
1门诊 2家庭 3电话□ 其他：症状。
1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿体征。
体重（kg）体质指数心率其他血压（mmHg）。
/ / / /日吸烟量（支）。
日饮酒量（两）：生活方式指导。
运动摄盐情况（克/天）心理调整遵医行为药物名称1.用法用药情况每日次数每次mg 药物不良反应药物名称2.用法用药情况每日次数每次mg 药物不良反应药物名称3.用法用药情况每日次数每次mg 药物不良反应其他药物。
用法每日次数每次mg辅助检查*：转诊。
原因机构及科别下次随访日期。
年月日随访医生签名：填表说明。
本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
物出现了什么不良反应，并记录发生时间和持续时间。
如果没有药物不良反应，填写“无”即可。
2.体征：计算体质指数时，需要将体重（kg）除以身高的平方（m2）。
如果患者还有其他阳性体征，请在“其他”一栏中填写。
在填写体重和心率时，斜线前填写目前的情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式的同时，也要给予患者生活方式指导，并与患者一起制定下次随访的目标。
吸烟量：在斜线前填写目前的吸烟量。
如果不吸烟，则填写“”。
如果是吸烟者，则写下每天的吸烟量，如“××支”。
在斜线后填写吸烟者下次随访的目标吸烟量，如“××支”。
饮酒量：在斜线前填写目前的饮酒量。
如果不饮酒，则填写“”。
如果是饮酒者，则写下每天相当于白酒的饮酒量，如“××两”。
在斜线后填写饮酒者下次随访的目标饮酒量相当于白酒，如“××两”。
需要注意的是，白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
高血压、糖尿病患者随访服务记录表
轻/中/重 /轻/中/重 轻/中/重 /轻/中/重 轻/中/重 /轻/中/重
1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □
遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □
辅助检查* 服药依从性 药物不良反应 此次随访分类
药物名称1
1规律 2间断 3不服药 □ 1规律 2间断 3不服药 □ 1规律 2间断 3不服药 1规律 2间断 3不服药 □
□
1无 2有__________ □ 1无 2有__________ □ 1无 2有__________
1无 2有__________ □
□
1控制满意 2控制不满意 1控制满意 2控制不满意 1控制满意 2控制不满意 1控制满意 2控制不满意
高血压患者随访服务记录
姓名：
随访日期
年月 日
年月 日
编号：□□□-□□□□□
年月 日
年月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
症 状
4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发木
其他药物
用法用量 每日 次 每次
每日 次 每次
每日 次 每次
每日 次 每次
转
原因
诊 机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□
高血压患者随访服务记录表
姓名：
随访日期 随访方式
1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻 衄 出 血不
止
编号:
症 状
8四肢发麻
其他
பைடு நூலகம்
体 征
9下肢水肿 血压 （mmHg） 体重（kg) 体质指数 心 率 其 他 日吸烟量 （支） 日饮酒量 （两） 运 动
生 活 方 式 指 导
用 药 情 况
药物名称2 用法 药物名称3 用法 其他药物 用法
转 诊
原因 机构及科别
下次随访日期 随访医生签名
摄盐情况 克/天 心理调整 遵医行为 辅助检查*
服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法 每日次数 每日次数 每日次数 每日次数 每次mg 每次mg 每次mg 每次mg 每日次数 每日次数 每日次数 每日次数 每次mg 每次mg 每次mg 每次mg 每日次数 每日次数 每日次数 每日次数 每次mg 每次mg 每次mg 每次mg
新版高血压患者随访服务记录表
精品文档. 高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数（BMI)kg/㎡）／／／／心率（次/分钟）其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名。
高血压随访记录表
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
高血压、糖尿病患者随访服务记录表
⾼⾎压、糖尿病患者随访服务记录表个⼈收集整理仅供参考学习⾼⾎压患者随访服务记录表姓名：编号□□□□□□□填表说明1 ?本表为⾼⾎压患者在接受随访服务时由医⽣填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途2?体征：体质指数=体重（kg）/⾝⾼的平⽅（m2）,体重和体质指数斜线前填写⽬前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的⽬标。
如果是超重或是肥胖的⾼⾎压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重⼈群可每年测量⼀次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他” ⼀栏。
资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途3?⽣活⽅式指导：在询问患者⽣活⽅式时，同时对患者进⾏⽣活⽅式指导，与患者共同制定下次随访⽬标。
⽇吸烟量：斜线前填写⽬前吸烟量，不吸烟填“ 0”吸烟者写出每天的吸烟量“xx⽀”斜线后填写吸烟者下次随访⽬标吸烟量“xx ⽀”。
资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途⽇饮酒量：斜线前填写⽬前饮酒量，不饮酒填“0”饮酒者写出每天的饮酒量相当于⽩酒“xx两斜线后填写饮酒者下次随访⽬标饮酒量相当于⽩酒“xx两”。
⽩酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半⽄，啤酒1瓶，果酒4两。
资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途运动：填写每周⼏次，每次多少分钟。
即“xx次/周，xx分钟/次”。
横线上填写⽬前情况，横线下填写下次随访时应达到的⽬标。
资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途摄盐情况：斜线前填写⽬前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮⾷的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之⼀上划V”分类，斜线后填写患者下次随访⽬标摄盐情况。
资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途⼼理调整：根据医⽣印象选择对应的选项。
遵医⾏为：指患者是否遵照医⽣的指导去改善⽣活⽅式。
4?辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进⾏的辅助检查结果。
5?服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不⾜，“不服药”即为医⽣开了处⽅，但患者未使⽤此药。
(完整word)高血压患者随访服务记录表1
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
高血压患者随访服务记录表[1]
![高血压患者随访服务记录表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/0ad324b4fd0a79563c1e7225.png)
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
体重（kg)
／
／
／
／
体质指数
心 率
／
／
／
／
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况
（克/天）
轻/中/重轻/中/重
轻/中/重轻/中/重
轻/中/重轻/中/重
轻/中/重轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度)高血压患者随访服务记录表姓名：张三编号□□-□□□□□填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
高血压患者随访服务记录表[1]
![高血压患者随访服务记录表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/e3646c9083d049649b66588f.png)
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
体重（kg)
／
／
／
／
体质指数
／
心 率
／
／
／
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量(支)
／
／
／
／
日饮酒量(两)
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次ห้องสมุดไป่ตู้
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法用量
(完整版)高血压病例随访表
(完整版)高血压病例随访表一、基本信息姓名：性别：年龄：联系家庭住址：二、既往病史1. 高血压病史首次发病时间：诊断时间：治疗情况：药物名称及剂量：2. 其他既往病史请列举您的其他既往病史及相关治疗情况。
三、近期症状及体征请描述近期的症状，并注明出现时间及持续时间。
四、用药情况请详细填写您当前使用的药物名称、剂量以及用法。
五、生活方式指导1. 饮食请描述您的饮食惯，包括饮食结构、摄入量和经常食用的食物。
2. 运动请描述您的运动情况，包括运动种类、频率和时长。
3. 吸烟请注明您是否吸烟，如果是，请注明每天吸烟的数量。
4. 饮酒请注明您是否饮酒，如果是，请注明每天饮酒的数量。
六、体征检查1. 血压监测请填写最近一次测量的血压数值，包括收缩压和舒张压。
2. 体质指数（BMI）请填写您的身高和体重，以计算出您的体质指数（BMI）。
3. 其他检查请填写最近进行的其他体征检查结果，如血糖、血脂等。
七、随访计划1. 下次随访时间请填写您下次随访的预约时间。
2. 随访内容请填写下次随访时需要进行的检查和讨论内容。
八、其他问题请您补充任何其他您想要询问或提醒医生的问题。
注意事项：- 请谨慎填写个人信息，确保隐私安全。
- 如有紧急情况，请及时联系医生或拨打急救电话。
- 本随访表仅供医学记录使用，不作为法律证据。
以上是高血压病例随访表的完整版，请按要求填写相关信息。
---这是一份高血压病例随访表，用于记录患者的基本信息、既往病史、近期症状和体征、用药情况、生活方式指导、体征检查以及随访计划等内容。
请根据实际情况填写相关信息，并在下次随访时提交给医务人员。
随访表将有助于医生更全面地了解您的病情，并制定更精确的治疗方案。
祝您身体健康！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（应以当年度为完整一张，不能夸年度）
高血压患者随访服务记录表
姓名：张三编号□口-□□口□口
填表说明
1 •本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2•体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（卅），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3 •生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx
支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于
白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。
白酒1两相
当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“xx次/周，xx分钟/次”。
横线上填写
目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“x克/
天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5•服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，
“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6•药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7•此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一
项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”
意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出
现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同
时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
&用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。
9.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如xx市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）。