医疗机构变更登记申请书
医疗机构申请变更登记注册书范本
附表6批准文号字( )第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称北京××诊所(章)登记号１１０１０３０４４１１（医疗机构代码）法定代表人张三(章)(主要负责人)申请日期２００７年１月１日中华人民共和国卫生部制附表6-1（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称北京××诊所地址北京市珠市口东大街10－1号法定代表人(主要负责人)张三李四所有制形式全民服务对象社会服务方式门诊注册资金（资本）合计：６０合计：固定４０资金固定资金流定２０资金流定资金诊疗科目内科、外科、中医科床位(牙椅)０备注附表6-2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1. 《医疗机构申请变更登记注册书》2. 《医疗机构执业许可证》副本3. 变更申请书4、拟设法定代表人个人资质证明和任命材料（原件及复印件）5、变更法定代表人需提交不改变设置主体的相关证明文件6、医疗机构法定代表人任职证明7、医疗机构法定代表人签字表8、变更项目其他相应材料申请变更登记理由原法定代表人退休，申请变更法人法定代表人（主要负责人）签字：张三2007年1 月1 日医疗机构地址：北京市珠市口东大街10－1号邮编：100050联系人：张三电话：上级主管部门签署意见年月日（章）附表6-3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日附表6-3-2（核准变更登记事项）登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位(牙椅)备注:签字: 年月日主审人意见签字: 年月日主管领导意见签字: 年月日局长核批附表6-4（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期档案管理人员签字: 年月日登记文件、证件、资料归档情况记录入签字: 年月日医疗机构登记公告刊登情况记录备注。
医疗机构变更申请书
医疗机构名称（章）
登记号
（医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表6-1
(一)申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
（调查、核实）
人员
意见
签字：年月日
附表6-3-2
（核准变更登记事项）
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金（资本）
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见
签字：年月日
局长
核批
签字：年月日
附表6-4
（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签日字：年月日
备注
注册资金
（资本）
合计：
合计：
固定
医疗机构变更申请报告
竭诚为您提供优质文档/双击可除医疗机构变更申请报告篇一：医疗机构变更申请书附表6批准文号：字（）第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□法定代表人（主要负责人）（章）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表6-1(一)申请变更登记事项附表6-2（二）提交文件，证件及上级主管部门意见（三）受理、审查、核医疗机构变更登记（核准变更登记事项）篇二：医疗机构申请变更申请书医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)法定代表人(章)(主要负责人)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。
2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。
3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。
三、附表6－1申请变更登记事项填写要求：1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。
四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求：1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。
五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由卫生行政部门填写。
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构申请变更登记注册书大家好，今天我要给大家讲一个有趣的故事，这个故事发生在一个叫做“健康之家”的医疗机构。
这家机构最近申请变更登记注册书，所以他们需要准备一份正式的申请书。
但是，他们不想让这份申请书变得太过严肃和枯燥，于是我决定帮助他们写一篇轻松幽默的文章。
让我们来看看这家医疗机构的历史。
健康之家成立于五年前，当时它还只是一个小小的诊所。
但是，经过不懈的努力和不断的改进，它逐渐发展成为一个规模较大的医疗机构。
现在，健康之家拥有一支专业的医疗团队和先进的医疗设备，为广大患者提供高质量的医疗服务。
随着时间的推移，健康之家也需要不断地更新自己的登记注册信息。
因此，他们决定申请变更登记注册书。
这可不是一件容易的事情，需要填写很多表格和提交很多材料。
但是，健康之家的工作人员非常有信心，他们相信自己一定能够成功完成这个任务。
接下来，让我们来看看健康之家申请变更登记注册书的过程吧！他们需要填写一份申请表格。
这份表格非常详细，需要填写很多个人信息和医疗设施的信息。
虽然有些繁琐，但是健康之家的工作人员并没有觉得困难。
相反，他们觉得这是一次展示自己的机会，一定要把每一个细节都填写得完美无缺。
填完申请表格之后，健康之家还需要准备一些其他材料。
比如说，他们需要提供一份详细的医疗设施介绍、一份医疗团队介绍以及一份财务报表等等。
这些材料都需要精心准备，以便给审批人员留下一个良好的印象。
当所有的材料都准备好之后，健康之家就可以提交申请了。
他们会将所有的材料一起打包寄送到审批部门。
如果一切顺利的话，审批部门会在一定的时间内给出答复。
如果有任何问题或者疑虑，审批部门也会及时与健康之家联系进行沟通和解决。
健康之家申请变更登记注册书的过程虽然有些繁琐和复杂，但是只要我们保持信心和耐心，就一定能够成功完成任务。
希望健康之家能够顺利通过审批，继续为广大患者提供优质的医疗服务！。
医疗机构变更申请书范文
医疗机构变更申请书范文尊敬的医疗机构管理部门：我们是某某医疗机构，现因某某原因，需要向贵部门申请医疗机构变更。
我们深知医疗机构变更对于医疗服务的连续性和稳定性有着重要的影响，因此我们特向贵部门提交此变更申请书，希望得到您的审批和支持。
首先，我们需要说明的是，我们的医疗机构变更并非出于一时冲动或者个人利益，而是经过了深思熟虑和充分调研的结果。
我们在此之前已经进行了充分的讨论和决策，确信医疗机构变更是符合整体发展战略和长远利益的。
我们深知变更可能会带来一定的不便和风险，但我们也有信心和能力克服困难，确保医疗服务的正常进行和患者利益的最大化。
其次，我们需要说明的是，我们的医疗机构变更是基于对市场需求和患者需求的深刻理解和洞察。
我们在进行市场调研和患者需求分析后，发现原有的医疗机构结构和服务模式已经不能完全满足市场和患者的需求。
因此，我们决定进行变更，以适应市场和患者的需求变化，提升医疗服务的质量和水平，为患者提供更加全面、高效、便捷的医疗服务。
最后，我们需要向贵部门保证，我们在进行医疗机构变更时会严格遵守相关法律法规和政策规定，确保变更过程的合法合规。
我们将充分尊重患者的知情权和选择权，保障患者的利益和权益不受任何影响。
我们也将积极配合贵部门的监督和指导，确保医疗机构变更的顺利进行和成功实施。
总之，我们诚恳希望贵部门能够审慎考虑我们的医疗机构变更申请，并给予我们必要的支持和帮助。
我们相信，通过我们的共同努力和合作，医疗机构变更将会取得成功，为患者和社会带来更多的福祉和效益。
谢谢贵部门的关注和支持！此致。
敬礼。
某某医疗机构。
日期，XXXX年XX月XX日。
医疗机构变更申请书
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年
月
日
医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录
记录人签字：
年
月
日
备注
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称
登记号
法定代表人
（主要负责人）
申请日期
年月日
批准文号
字（）第号
中华人民国卫生部制
申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
（主要负责人）
类别
服务对象
服务方式
诊疗科目
床位（牙椅）
备注
提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更 登记提交 文件、证件
申请变更 登记理由
法定代表人
（主要负责人）签字：
年月日
医疗机构地址：
邮编：
联系人：
上级主管
部门签署
意见
年 月日（章）
设置地的 区（县）卫
生局意见
年 月日（章）
受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年 月日
审查 （调查、 核实） 人员 意见
签字：年 月日
核准变更登记事项
登记号：
核准变更后登记事项
名称
法定代表人（主要负责人）
类别
服务对象
服务方式
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
主审人 意见
签字：年 月日
分管局长
意见
签字：年 月日
局长
意见
签字：年 月日
医 疗机构变更登记注册 申请书
医疗机构变更登记注册申请书尊敬的相关部门：亲爱的工作人员！我是[医疗机构名称]的相关负责人，今天来向您提交这个医疗机构变更登记注册的申请啦，希望您能耐心看完哦。
一、医疗机构基本情况。
我们这个医疗机构呀，已经在这片土地上存在了一段时间啦。
我们的地址是[具体地址]，周围的居民都可熟悉我们了呢。
我们就像社区里的一个健康小卫士，一直守护着大家的健康。
目前我们的诊疗科目主要有[列出主要诊疗科目]，这些科目也是根据周边居民的健康需求逐步设立起来的。
我们有一支充满爱心和专业素养的医疗团队，医生们个个都像白衣天使一样，护士们也特别贴心。
二、变更事项及原因。
1. 变更事项。
这次我们想要变更的事项可不止一个呢。
比如说，我们想变更医疗机构的名称。
我们原来的名称是[原名称]，现在想改成[新名称]。
这个新名称呀，我们可是经过深思熟虑的。
还有我们的法定代表人，原法定代表人是[原法定代表人姓名]，因为[具体原因，如内部调整等]，现在要变更为[新法定代表人姓名]。
另外，在诊疗科目方面，我们也想增加一些新的科目，像[新增加的诊疗科目]。
2. 变更原因。
关于名称的变更呢，随着我们医疗机构的发展，原来的名称有点不能体现我们的特色和发展方向了。
新名称更加时尚、更容易被大家记住，而且能准确地传达我们的医疗理念。
法定代表人的变更就是因为内部管理结构的调整，新的法定代表人有更丰富的管理经验和医疗资源整合能力，他能带领我们医疗机构走向新的辉煌呢。
增加诊疗科目呢，是因为我们发现周边居民对某些特定的医疗服务需求很大，但是我们目前还不能提供，所以为了更好地服务大家，就想增加这些科目。
三、变更后的规划。
要是这次变更能够顺利通过呀，我们可有好多美好的规划呢。
在名称变更后，我们会进行一系列的宣传活动。
不过可不是那种很生硬的宣传哦，我们会举办一些健康小讲座、社区义诊之类的活动，在活动中巧妙地把我们的新名称介绍给大家。
让周围的居民一听到这个名字就觉得亲切又可靠。
医疗机构变更申请书
医疗机构变更申请书申请机构信息•机构名称：[医疗机构名称]•机构类型：[公立/私立/其他]•法定代表人：[法定代表人姓名]•地址：[机构地址]•联系电话：[联系电话]•电子邮箱：[电子邮箱]申请变更的原因首先，我谨代表本医疗机构向有关部门提交此变更申请书。
经过深入分析和评估，我们认为进行变更是为了更好地适应和满足当前和未来医疗服务的需求。
变更内容1.机构名称变更我们计划将医疗机构的名称进行变更，以更好地反映我们的服务定位和发展方向。
新的名称将更加准确地表达我们的医疗理念和专业特长。
2.机构类型变更经过长期运营与发展，我们认为机构类型的变更是必要的。
新的机构类型将更好地匹配我们的服务内容，并提供更加灵活和全面的医疗服务。
3.机构地址变更考虑到机构发展的需要和地区医疗资源的分布情况，我们计划将机构地址进行变更。
新的地址将更加便利患者前来就诊，并提供更好的医疗环境和条件。
4.联系电话和电子邮箱变更为了更方便患者和合作伙伴与我们联系，我们计划变更联系电话和电子邮箱。
新的联系方式将更加便捷和高效，提供更好的沟通渠道和服务。
变更的影响和合规性我们认识到此次变更可能对患者和合作伙伴产生一定的影响。
但我们将采取一切必要措施，确保变更过程的顺利进行，并尽量减少对患者服务的影响。
此次变更申请符合相关法律法规的规定，我们将严格遵守有关部门的审核和监督，确保变更过程的合规性。
申请变更的步骤1.我们已经对机构名称、类型、地址、联系电话和电子邮箱进行了充分的内部讨论和决策，得到了机构内部各方的一致认可。
2.我们将按照相关规定，准备并递交此变更申请书。
同时，我们会提供所有必要的证明材料和支持文件，以支持此次变更申请的合理性和合规性。
3.在此次申请书提交后，我们将积极配合有关部门的审核和调查工作，提供必要的补充材料和解释说明，确保申请过程的顺利进行。
4.一旦此次变更申请获得批准，我们将及时通知患者和合作伙伴，并进行必要的变更公告和信息更新工作。
医 疗机构变更登记注册 申请书
医疗机构变更登记注册申请书尊敬的相关部门领导：我是[医疗机构名称]的负责人或者相关代表哦。
今天写这个申请书呢，就是想跟您说说我们医疗机构变更登记注册这事儿。
我们这个医疗机构呀，在咱们这片儿也已经存在了一段时间啦。
一直以来呢，都致力于为周边的居民们提供医疗服务。
就像大家的健康小卫士一样，守护着每一个人的身体状况呢。
不过呢，随着时间的推移和各种情况的发展，我们现在需要对一些登记注册的信息进行变更啦。
一、变更的原因。
您知道的，社会在不断发展，我们医疗机构也得与时俱进呀。
比如说，我们的医疗服务项目有了新的拓展。
之前呢，可能我们主要是做一些基础的疾病诊断和治疗，但是现在呀，我们引进了新的技术和专业的医疗人才，能够开展一些更加复杂和先进的医疗服务啦。
这就像我们从一个只会做家常菜的小厨房，变成了一个能够烹饪各种大餐的大餐厅呢。
所以呢，相关的登记注册信息就需要变更，这样才能准确地反映我们现在的服务能力和范围哦。
再比如说，我们医疗机构的内部结构也有了一些调整。
可能是科室的重新规划啦，有的科室合并了，有的科室新成立了。
这就好比是家里重新装修了房间，布局不一样了，当然得让大家都知道新的布局是什么样的啦。
这也是我们申请变更登记注册的一个重要原因呢。
还有哦，人员方面也有变动。
新的医生和护士加入了我们这个大家庭，他们带来了新的活力和技术。
同时呢，一些原有的人员可能因为退休或者其他原因离开了。
这就像一个团队，人员有进有出，但是整个团队的面貌和实力都发生了变化，所以在登记注册信息上也要体现出来呢。
二、变更的具体内容。
1. 服务项目变更。
之前我们登记的服务项目已经不能完全涵盖我们现在所能做的啦。
我们希望在原来的基础上增加[具体增加的服务项目名称]。
这些项目都是经过我们精心筹备和专业评估的哦。
比如说，我们现在能够进行[详细介绍新增项目的一些优势或者特点]，这对于那些有特殊医疗需求的患者来说，可真是个好消息呢。
2. 科室设置变更。
我们的科室现在有了新的调整。
医疗机构变更申请报告书
医疗机构变更申请报告书尊敬的领导：您好！我是某医疗机构的一名医生，特向您提交医疗机构变更申请报告书，希望您能审慎考虑并批准。
我想简要说明我们医疗机构的现状和变更的原因。
我们医疗机构位于某市区，成立至今已有五年时间。
在过去的几年里，我们一直致力于提供高质量的医疗服务，秉持着以患者为中心的宗旨，获得了广大患者的信赖和好评。
然而，随着社会的发展和医疗需求的不断变化，我们发现现有的医疗机构设置已无法满足患者的需求。
针对上述情况，为了更好地服务患者，我们计划进行医疗机构的变更。
具体变更内容包括：扩大诊疗科目、引进先进的医疗设备、增加医护人员等。
通过这些变更，我们有信心为患者提供更全面、更专业的医疗服务，提高医疗水平和患者满意度。
变更后的医疗机构将提供更多领域的医疗服务，包括内科、外科、妇产科、儿科等。
我们计划引进国内外最先进的医疗设备，如核磁共振仪、高级CT扫描仪等，以确保医疗诊断的准确性和可靠性。
同时，我们还将增加医护人员的数量和配备，以提高医疗机构的服务效率和患者的就诊体验。
变更后的医疗机构将秉持着专业、严谨、负责的态度，为患者提供全方位的医疗服务。
我们将致力于提高医疗质量，加强医疗技术的培训和交流，不断提升医护人员的专业素养和服务意识。
同时，我们还将加强与其他医疗机构和专家的合作，共同推动医疗事业的发展。
我代表医疗机构全体员工向您保证，无论是否批准变更申请，我们将始终以患者的利益为重，继续努力提供优质的医疗服务。
我们深信，在您的支持和指导下，医疗机构的变更将为广大患者带来更好的医疗体验和健康保障。
再次感谢您对本次申请的关注和支持！期待您的批复。
谨上。
医疗机构申请变更登记注册书三篇
医疗机构申请变更登记注册书三篇篇一：医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）（章）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变理登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务形式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注：提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查（调查、核实）签字：年月日人员意见（核准变更登记事项）登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注:签字:年月日主审人意见签字:年月日主管领导意见局长签字:年月日核批(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证人签领证日期字联系地址电话发证人签发证日期字登记文件、档案管理人员签字:年月日证件、资料归档情况医疗机构记录人签日字:年月日登记公告刊登情况记录备注医疗机构校验申请书申请单位(章)法定代表人(主要负责人)(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2．附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
医疗机构变更申请书范文
医疗机构变更申请书范文医疗机构变更申请书。
尊敬的领导：您好！我是××医院的××科室的××医生，现向贵单位提交医疗机构变更申请书，希望得到您的审批和支持。
鉴于××医院目前的发展情况和我个人的职业发展规划，我认为有必要对医疗机构进行一些变更调整，以更好地适应市场需求和提升医疗服务水平。
具体变更内容如下：1. 科室调整，由于近年来我国医疗需求不断增加，特别是对于慢性病、老年病等特殊群体的需求越来越大。
因此，我建议将××科室进行调整，增设慢性病治疗专业科室，以更好地满足市场需求。
2. 人员调整，在科室调整的基础上，我还建议对医疗机构的人员进行相应的调整。
特别是对于专业技术人员的培训和引进，以提升医疗服务水平和提高医院的竞争力。
3. 设备更新，医疗设备是医疗机构的重要支撑，我建议对医院的设备进行更新和升级，以提高医疗服务的质量和效率。
4. 管理体制调整，医疗机构的管理体制也需要进行相应的调整，以更好地适应市场需求和提升医疗服务水平。
我建议对医院的管理体制进行重新规划和调整，以提升医院的整体运营效率和管理水平。
以上是我对医疗机构变更的建议，希望得到贵单位的审批和支持。
我相信通过这些变更调整，××医院将能够更好地适应市场需求，提升医疗服务水平，为广大患者提供更好的医疗服务。
最后，再次感谢贵单位对我的支持和关注，期待能够得到您的审批和支持。
谢谢！此致。
敬礼。
××医生。
××年××月××日。
以上是一份医疗机构变更申请书的范文，希望对您有所帮助。
医疗机构申请变更登记注册书及提交材料两篇
医疗机构申请变更登记注册书及提交材料两篇篇一：医疗机构申请变更登记注册书批准文号：字（）第号医疗机构名称（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制表1（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注：表2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）表3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查调查、核实人员签字：年月日意见表3—2（核准变更登记事项）登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名称：地址：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：注册资金（资本）：诊疗科目：床位（牙椅）：主审人签字：年月日意见主管领签字：年月日导意见局长核批签字：年月日表4（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证人签领证日期字联系地址电话发证日期字登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注篇二：医疗器械经营企业变更所需提交形式材料及范例（一）基本材料：1、企业变更《医疗器械经营企业许可证》的申请书(见范例一)；2、《医疗器械经营企业许可证》变更申请表(一式两份，必须打印，不得手写，其余材料均提交一份)(见范例二)；3、《医疗器械经营企业许可证》正、本原件(范例略)；4、所提交材料真实性的自我保证声明(见范例三)；（二）必备材料：1、变更质量管理人员的，提交基本材料的同时提交新任质量管理人员的身份证(范例略)、学历证书或者职称证书复印件(范例略)；2、变更企业注册地址的，提交基本材料的同时提交变更后地址的产权证明(范例略)或者租赁协议复印件(见范例四)、地理位置图(见范例五)、平面图(见范例六)及存储条件说明(见范例七)；3、变更经营范围的，提交基本材料的同时提交拟经营产品注册证的复印件(范例略)及相应存储条件的说明(范例略)；4、变更仓库地址的，提交基本材料的同时提交变更后仓库地址的产权证明(范例略)或者租赁协议复印件(见范例四)、地理位置图(见范例五)、平面图(见范例六)及存储条件说明(见范例七)；5、变更企业名称需提供已变更的《营业执照》复印件(范例略)或《企业核名通知书》(范例略)；6、变更法人、负责人的，提交基本材料的同时提交已变更的《营业执照》复印件(范例略)。
医疗机构变更申请书
诊疗科目
床位(牙椅)
备注
提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
申请变更登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字: 年 月 日
医疗机构地址:
邮编: 联系人: 电话:
上级主管部门签署意见
年 月 日 (章)
设置地得区(县)卫生局意见
年 月 日 (章)
受理、审查、核准医疗机构变更登记
备注
意 见
签字:年 月 日
局 长
意 见
签字:年 月 日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字:年月日
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年月日
批准文号字( )第号
中华人民共与国卫生部制
申请变更登记事项
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名 称
地 址
法定代表人
(主要负责人)
类 别
服 务 对 象
受理
人员
意见
受理通知编号:
签字:年月日
审 查
(调查、
核)
人 员
意 见
签字:年 月 日
医院变更申请书
6、医院的法人及负责人身份证，毕业证，相关证件的原件复印件
根据业务及当地居民需要，拟将石场乡利康诊所变更设置 ** 利康医院。
申请变更
登记理由
法定代表人 签字：
（主要负责人）
2010
年 11 月 30 日
医疗机构地址： ** 县石场乡新街
电话 邮编：
联系人：
上级主管 部门签署 意见
年 月 日（公章）
医院变更申请书
批准文号
字( ) 第 号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 ：
** 利康医院
( 盖章 )
登 记 号： 5 2 2 4 2 4 0 3 1 6 1 6
（ 医疗机构代码 ）
法定代表人
(
盖章 )
主要负责人
(
盖章 )
申请日期
2010
年 11 月 30 日
中华人民共和国卫生部制
（一）申请变更登记事项
· 3·
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理通知编号：
受理 人员 意见
签字：
年月日
审查 （调查、
核实） 人员 意见
签字：
年月日
· 4·
（核对变更登记事项）
登记号：
核准变更登记事项
名称： ** 利康医院
地址： ** 县石场乡新街
法定代表人（主要负责人） ：
所有制形式：私立
服务对象：社会
服务方式：门诊与住院
登记号（医疗机构代码） ： 核准日期 领证人签字
联系地址 发证人签字
领证日期 电话 发证日期
登记文件、 证件、资料 归 档 情 况 档案管理人员签字：
医疗机构
登记公告
刊登情况 记录
医疗机构变更登记申请书模板
医疗机构变更登记申请书模板以下是一份医疗机构变更登记申请书模板：医疗机构变更登记申请书申请人：____________________________申请日期：______年______月______日1. 申请变更登记事项1.1 原核准登记事项1.11 医疗机构名称：____________________1.12 地址：____________________1.13 法定代表人（主要负责人）：____________________ 1.14 所有制形式：____________________1.15 服务对象：____________________1.16 服务方式：____________________1.17 注册资金（资本）：____________________1.18 诊疗科目：____________________1.2 申请变更登记事项1.21 变更后的医疗机构名称：____________________1.22 变更后的地址：____________________1.23 变更后的法定代表人（主要负责人）：____________________1.24 变更后的所有制形式：____________________1.25 变更后的服务对象：____________________1.26 变更后的服务方式：____________________1.27 变更后的注册资金（资本）：____________________1.28 变更后的诊疗科目：____________________2. 变更原因：____________________________3. 提交文件、证件及有关材料目录：3.13.2 变更后的医疗机构法定代表人（主要负责人）的任职文件和身份证明3.3 变更后的地址证明（如房产证、租赁合同等）3.4 与变更事项相关的其他文件、证件或材料4. 承诺声明：我（单位）郑重承诺，本次申请所提交的文件、证件及有关材料真实、合法、有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
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医疗机构变更登记申请书标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
批准文号临兰卫医变字（）第号
医疗机构
变更登记申请书
医疗机构名称 (章)
登记号
(医疗机构代码)
法定代表人 (章)
(主要负责人)
申请日期年月日
临沂市兰山区卫生和计划生育局制
填表说明
一、总体要求：
1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：
6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。
7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。
8、申请日期：指向卫生计生行政部门提交注册书的日期（现场手签）。
三、申请变更登记事项填写要求：
9、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；
10、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。
11、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。
四、提交文件、证件及上级卫生计生行政部门意见填写要求：
12、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；
13、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；
14、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。
五、附受理、审查、核准医疗机构变更登记，核准变更登记事项，核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况均由卫生计生行政部门填写。
医疗机构法定代表人任职证明
卫生计生委（局）：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构负责人任职证明
卫生计生委（局）：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的负责人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日
注：另附负责人的任职文件和原任职务的免职文件。
医疗机构负责人签字表
提交文件、证件及上级卫生计生行政部门、接收意见
核准变更登记事项
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况。