护理病案
护理专业中的护理病案与病历管理
护理专业中的护理病案与病历管理护理病案与病历管理在护理专业中扮演着重要的角色。
它涉及到医疗机构的日常运作和护理团队的工作。
本文将探讨护理病案和病历的定义、管理的意义以及正确的管理方法。
一、护理病案与病历的定义护理病案是指护理人员负责记录和管理的病人护理相关文档的总称。
这些文档包括护理记录、交接班记录、护理评估和护理计划等。
护理病案是病历的重要组成部分，起到了记录、传递和沟通护理信息的作用。
病历是医疗机构对患者进行个体化护理的基础，它是医疗过程中的重要记录。
病历包括患者的个人信息、疾病诊断、治疗方案、病程记录等。
护理病案和病历密切相关，护理病案提供了护理专业的视角，补充了病历的内容。
二、护理病案与病历管理的意义护理病案与病历管理对于护理专业具有重要的意义。
首先，它是护理工作的依据。
通过对护理病案和病历的管理，护理人员可以了解患者的病情和护理需求，制定合理的护理计划，并及时调整护理措施。
其次，护理病案和病历的管理有助于提高护理质量。
通过规范化的记录和管理，可以减少护理差错和遗漏，提高护理工作的准确性和完整性。
同时，护理病案和病历也为护理人员提供了对照和评估的依据，有助于发现问题和改进护理质量。
另外，护理病案和病历的管理对于护理团队的协作和沟通起到了重要的作用。
通过共同管理、查阅和更新护理病案和病历，护理人员可以实现信息的共享和交流，促进团队合作和协调。
这对于提高医疗机构的整体护理水平具有积极的影响。
三、正确的护理病案与病历管理方法1. 规范化记录和文档管理护理人员应遵循相关规章制度和标准，规范护理记录和文档管理。
这包括使用统一的护理记录表、规范化的护理术语和规定的记录频次。
同时，要保持护理病案和病历的完整性和及时性，确保记录的准确和可靠。
2. 安全保密和信息共享护理人员要严格遵守患者隐私保密的原则，确保护理病案和病历的安全。
同时，在合适的情况下，可以适当共享信息和沟通交流，以促进团队的协作和工作效率。
十道内科护理病案分析
十道内科护理病案分析患者信息：患者性别：男患者年龄：65岁主诉：咳嗽、咳痰、乏力、发热一周。
病史回顾：患者此前无明显疾病史，体健，无长期用药。
入院情况：患者因自觉咳嗽、咳痰、乏力、发热一周入院就诊，体温38.5℃，肺部听诊双侧呼吸音粗糙，咳嗽时有少量痰血丝。
紧急抽血常规检查发现白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞为80%，红细胞计数5.5×10^12/L。
胸部CT显示有两侧多发小球状高密度阴影，诊断为双侧肺炎。
就诊后处理：1.住院后立即就诊内科医生，进行详细病史询问和体格检查。
2.细菌培养和病毒检测，以确定病原体。
3.给予氧气吸入，保持呼吸通畅。
4.进行血常规、尿常规等相关实验室检查，评估患者全身情况。
5.根据患者体温及症状，使用抗生素治疗，如青霉素或头孢类药物。
6.监测患者生命体征变化，包括体温、血压、心率、呼吸频率等。
7.给予患者护理食物，提供高蛋白、高维生素的饮食，补充体力。
8.监测患者的呼吸情况，定期吸痰，保持呼吸道通畅。
9.提醒患者坚持咳痰，避免痰液潴留。
10.定期协助患者转换体位，促进肺部通气。
诊断与治疗效果：患者经过5天的积极治疗，体温恢复正常，肺部听诊呼吸音明显改善，无咳嗽、咳痰症状，痰液培养结果显示为肺炎链球菌感染。
根据患者恢复情况，病人病情改善，符合双侧肺炎治疗效果。
护理问题与对策：1.低氧血症：及时给予氧气吸入，监测血氧饱和度，保持氧气通畅。
2.水电解质失衡：监测血常规、尿常规结果，补充适量的液体和电解质。
3.营养不良：提供高蛋白、高维生素饮食，鼓励患者适量进食，保证充足的营养摄入。
4.患者焦虑、睡眠障碍：提供良好的环境和舒适的床铺，安抚患者情绪，帮助患者改善睡眠质量。
5.预防并发症：定期观察患者肺部情况，及时吸痰，防止肺部感染，预防并发症。
护理效果评估：经过积极治疗和护理干预，患者病情改善，症状明显减轻。
患者体温正常，无咳嗽、咳痰症状，血氧饱和度正常，生命体征稳定。
外科护理病案范文
外科护理病案范文标题：外科护理病案范文引言：外科护理是医护人员在外科手术过程中对患者进行综合护理的重要环节。
本文将以一个外科护理病案为例，介绍外科护理的具体内容和流程，旨在帮助读者更好地了解外科护理工作的重要性和实施方法。
病案信息：患者，女性，63岁，因盆腔肿块在我院接受腹腔镜下全子宫和附件切除术。
手术前，患者进行了相关检查，包括血常规、肝功能、肾功能、凝血功能等，均符合手术指征。
手术过程中，患者配合度良好，术中出血量约100ml，手术顺利完成。
术后，患者转入外科重症监护室进行观察和护理。
外科护理内容：1. 术前准备：在手术前，护士要做好术前准备工作，包括核对患者身份、手术部位标记、准备手术所需器械和药品等。
同时，要与患者进行交流，解释手术过程和风险，并提供必要的心理支持。
2. 术中护理：在手术过程中，护士要配合医生完成手术器械和药品的递送，确保手术进行顺利。
同时，要密切观察患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压等，及时发现和处理异常情况。
3. 术后护理：手术结束后，患者转入外科重症监护室进行观察和护理。
护士要密切监测患者的生命体征，并及时处理术后并发症，如伤口感染、出血等。
同时，要进行疼痛评估，合理给予镇痛治疗，保持患者的舒适。
4. 术后康复：患者出院后，护士要进行术后康复指导，包括伤口护理、饮食调理、药物使用等。
同时，要关注患者的心理变化，提供必要的心理支持和疏导，帮助患者恢复身心健康。
总结：外科护理是外科手术中不可或缺的一环，护士在手术前、术中和术后都承担着重要的护理工作。
通过本文的介绍，相信读者对外科护理的内容和流程有了更清晰的了解。
外科护理的规范实施不仅能保证手术的安全和顺利进行，还能提高患者的手术成功率和康复效果，对患者的生命质量和满意度具有重要意义。
作为外科护理人员，我们应不断学习和进步，提高自身的专业素养，为患者提供更优质的护理服务。
护理病案总结范文模板
一、基本信息【患者姓名】：张某某【性别】：女【年龄】：45岁【入院日期】：2023年4月1日【出院日期】：2023年4月15日【主诉】：咳嗽、咳痰、发热1周，加重伴气促2天【入院诊断】：肺炎、慢性支气管炎急性发作二、病史摘要患者张某某，女性，45岁，因咳嗽、咳痰、发热1周，加重伴气促2天入院。
患者既往有慢性支气管炎病史10年，长期吸烟史，每日约20支。
患者入院前曾自行服用抗生素及止咳药，症状无明显缓解。
三、护理评估1. 病情观察：- 体温：最高38.5℃- 呼吸：24次/分- 心率：110次/分- 血压：120/80mmHg- 咳嗽：干咳，咳白色痰- 呼吸困难：中度- 精神状态：轻度烦躁2. 心理社会评估：- 对疾病认知不足，焦虑情绪明显- 对治疗依从性较好，愿意配合治疗3. 生理评估：- 生命体征稳定- 皮肤无瘀斑、皮疹- 肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音- 腹部检查：无压痛、反跳痛- 四肢活动正常四、护理诊断1. 知识缺乏：有关慢性支气管炎急性发作的疾病知识2. 呼吸困难：与肺炎、慢性支气管炎急性发作有关3. 焦虑：与疾病认知不足、对疾病预后担忧有关4. 体温过高：与感染有关五、护理目标1. 提高患者对慢性支气管炎急性发作的疾病知识2. 改善患者呼吸困难症状3. 缓解患者焦虑情绪4. 控制体温，预防感染六、护理措施1. 健康教育：- 向患者讲解慢性支气管炎急性发作的病因、症状、治疗及预防措施 - 强调戒烟的重要性2. 症状护理：- 鼓励患者深呼吸、咳嗽，帮助排痰- 给予湿化空气，保持室内空气流通- 根据病情调整氧流量，保证氧饱和度在90%以上3. 药物治疗护理：- 严格执行医嘱，按时、按量给药- 观察药物疗效及不良反应4. 心理护理：- 倾听患者诉求，耐心解释病情及治疗方案- 鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持积极乐观的心态5. 生命体征监测：- 定时监测体温、呼吸、心率、血压等生命体征- 发现异常情况，及时报告医生七、护理效果评价1. 患者对慢性支气管炎急性发作的疾病知识有所了解，焦虑情绪明显缓解2. 呼吸困难症状得到改善，氧饱和度稳定在90%以上3. 体温恢复正常，无感染迹象4. 患者对治疗效果满意，积极配合治疗八、总结通过本次护理病案，我科护理人员充分运用护理程序，对患者的病情进行了全面评估，制定了合理的护理计划，并严格执行护理措施。
护理病案分析报告格式及范文
护理病案分析报告格式及范文一、案例介绍。
# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个超级爱下棋的大爷。
因为咳嗽、咳痰，还有点喘不上气，就被家人送到咱们医院啦。
# （二）现病史。
老张这病啊，已经有一个多星期了。
刚开始就是偶尔咳嗽两下，他也没当回事儿，还以为是下棋的时候着凉了呢。
结果这咳嗽越来越厉害，痰也变得特别多，还发黄，就像那坏掉的蛋黄一样。
喘气也越来越费劲，尤其是晚上睡觉的时候，感觉就像有个大石头压在胸口上，可难受了。
# （三）既往史。
老张以前身体还算可以，就是有个老毛病——高血压。
这高血压也有好些年了，一直吃着降压药控制着。
不过他这人啊，有点不太听话，有时候觉得自己血压稳定了，就偷偷少吃一顿药，这可不好呢。
二、护理评估。
# （一）身体评估。
1. 生命体征。
体温：38.5℃，就像身体里着了小火苗似的，有点发烧。
脉搏：90次/分钟，比正常的稍微快了一点，就像在跑步的小兔子一样。
呼吸：25次/分钟，也比平常快了不少，感觉老张的肺就像个小风箱，呼呼地拉得可快了。
血压：150/90 mmHg，这高血压还是没控制得太好啊，血压有点高，就像那紧绷的橡皮筋一样。
2. 肺部听诊。
一听啊，肺部有好多啰音，就像那风吹过树林，沙沙作响的声音。
这说明老张的肺里肯定是有炎症了，那些痰液在里面捣乱呢。
# （二）心理评估。
老张这心里可着急了，他担心自己的病好不了，以后就不能下棋了。
而且他觉得自己在医院里，就像被关在笼子里的小鸟一样不自在。
每次看到医生护士来，就拉着我们问个不停，那眼神里全是担忧。
三、护理诊断。
1. 清理呼吸道无效。
老张咳嗽虽然很用力，但是那痰液就是不容易咳出来，都在肺里堵着呢。
这就像下水道堵住了一样，垃圾排不出去，肺里的脏东西也排不出去，肯定会让他更难受。
2. 气体交换受损。
因为肺里有炎症，还有痰液堵塞，就像给肺里的小肺泡都盖上了一层厚厚的被子，氧气进不去，二氧化碳出不来，所以老张才会喘不上气来。
3. 体温过高。
护理病案管理制度
护理病案管理制度一、护理病案管理制度的重要性1.提高病案质量护理病案是医疗服务的重要组成部分，记录着患者的病情、治疗过程和护理结果等重要信息。
规范的护理病案管理制度可以促使护士在记录病历时注意细节、准确表达，确保病案的准确性和完整性，提高病案质量。
2.促进医疗质量管理护理病案是医院医疗活动的重要依据，通过对护理病案的管理，可以及时发现医疗服务中存在的问题和不足，促进医院的医疗质量管理，提高医疗服务水平。
3.确保医务人员的合法权益护理病案记录着医务人员在医疗服务中的工作内容和责任，管理制度的规范可以确保医务人员的工作得到尊重和保障，避免出现不必要的纠纷和法律风险。
4.保护患者隐私权护理病案包含患者的个人隐私信息，管理制度的建立可以保障患者的隐私权，防止患者信息泄露和滥用。
二、护理病案管理制度的内容1.病案管理机构和人员病案管理机构应设立专门的病案管理部门或岗位，明确病案管理人员的职责和权限，建立病案管理制度，负责病案的归档、整理、保管和查询等工作。
2.病案管理制度和规范病案管理制度应包括病案管理的目标、原则、程序和要求等内容，明确各项管理规范和标准，规范病案管理行为。
3.病案管理流程和操作建立明确的病案管理流程和操作规范，包括病案的提取、整理、归档、传递、查询和销毁等工作流程，确保病案管理工作有序进行。
4.护理记录和评价规范护士对患者的护理记录和评价工作，确保护理记录准确、完整和及时，体现护理过程和效果。
5.病案质量管理建立病案质量管理制度，包括对病案质量进行抽查、审核和评价，及时发现和纠正病案中存在的问题和不足，提高病案的质量。
6.信息安全和保密加强病案信息的安全和保密管理，建立安全保密制度，保护患者隐私信息，防止病案信息泄露和滥用。
7.病案查询和使用规范病案查询和使用的程序和权限，确保病案信息的及时和准确提供给需要的医务人员和管理人员，避免信息泄露和滥用。
8.教育培训和考核加强对病案管理人员和护士的教育培训，提高其病案管理和记录水平，建立考核机制，激励其提高工作质量。
护理病案质量管理制度范本
一、目的为规范护理病案管理，确保护理病案的真实性、完整性、准确性，提高护理质量，保障患者安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有护理病案的管理工作。
三、职责1. 护理部：负责制定、修订护理病案管理制度，组织实施护理病案质量管理工作，对护理病案进行定期检查、评估和考核。
2. 科室护士长：负责本科室护理病案的管理工作，确保病案及时、准确、完整地归档。
3. 护士：负责护理病案记录的书写、整理和归档，保证病案内容的真实、准确、完整。
四、护理病案管理要求1. 护理病案记录要求：（1）记录及时、完整、准确，不得漏记、错记、伪造、篡改。
（2）使用规范的护理术语，书写工整，字迹清晰。
（3）护理记录应真实反映患者的病情变化、治疗护理过程及效果。
2. 护理病案归档要求：（1）病案归档前，护士应认真核对病案内容，确保病案真实、完整、准确。
（2）病案归档后，科室护士长应定期检查病案，确保病案存放整齐、完好。
（3）病案存放应遵循保密原则，不得随意泄露患者隐私。
3. 护理病案使用要求：（1）护士在使用病案时，应尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。
（2）病案仅限于医疗、护理、教学、科研等合法用途，不得用于其他非法目的。
（3）病案损坏、丢失或毁坏，应及时报告上级主管部门，并按相关规定处理。
五、护理病案质量管理措施1. 护理部定期组织对护理病案进行质量检查，对存在的问题进行通报、整改。
2. 科室护士长每月对护理病案进行自查，发现问题及时整改。
3. 护士应严格遵守护理病案管理制度，提高自身业务水平，确保护理病案质量。
4. 对违反护理病案管理制度的行为，按照相关规定进行处罚。
六、附则1. 本制度由护理部负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行。
中医常见病护理病案范文
中医常见病护理病案范文患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：办公室职员主诉：患者主诉鼻塞、流涕、咳嗽已有一周，体温偏高，精神欠佳，食欲减退。
现病史：患者一周前开始出现鼻塞、流涕、咳嗽症状，期间未及时就诊，症状逐渐加重。
患者表示有轻度乏力和全身不适感，未吸烟，无过敏史。
既往史：患者无其他重要既往史。
个人史：患者生活规律，饮食清淡，无特殊饮食偏好。
家族史：患者无家族史。
体格检查：神志清楚，面色苍白，舌苔薄白，脉细弱。
辅助检查：血常规：白细胞计数轻度升高；尿常规、肝肾功能正常。
诊断：中医诊断：风寒袭表，气滞化热西医诊断：感冒治疗方案：中医治疗方案：1. 中药治疗：根据患者病情与体质特点，采用辛温解表、疏风通窍、化痰止咳的中药治疗方案，包括麻黄汤、桂枝汤等。
每天三次，每次10克，水煎服。
2. 饮食调理：建议患者多喝温开水，避免辛辣食物和生冷食物。
3. 休息调理：患者需适当休息，避免过度劳累。
西医治疗方案：1. 对症治疗：采用解热镇痛药物，例如布洛芬等，缓解症状。
2. 补充营养：建议补充足够的维生素C，增强免疫力。
3. 饮食调理：建议患者多喝水、多吃清淡易消化的食物，避免刺激性食物。
病情观察：患者治疗后，症状逐渐好转，鼻塞、流涕、咳嗽减轻，体温恢复正常，精神状态改善。
护理措施：1. 温度适宜：保持室内空气清新，保持适宜温度，避免受凉。
2. 饮食照料：提供清淡易消化的食物，保证营养摄入，并避免辛辣刺激性食物。
3. 休息调理：合理安排休息时间，保证充足睡眠。
4. 病情观察：密切观察患者的病情变化，及时记录体温、呼吸、心率等指标。
5. 病房卫生：保持病房环境清洁整洁，定期通风，避免交叉感染。
总结：该病案属于中医诊断的风寒袭表、气滞化热，西医诊断的感冒。
患者经过中医和西医的综合治疗，症状逐渐好转，需要继续观察病情并给予必要的护理措施。
护理人员应密切关注患者的生命体征变化，提供适宜的饮食照料和休息调理，确保患者的康复和舒适。
护理病案分析报告范文6篇晋升副高
护理病案分析报告范文6篇晋升副高摘要本文共收集整理了6篇护理病案分析报告范文，旨在提供给护理人员参考和学习。
这些报告从不同的角度和病例出发，详细分析了病人的病情、护理措施和护理效果，展示了高水平的护理水平和专业素养。
通过学习这些范文，护理人员可以进一步提高自己的护理能力，为晋升副高做好准备。
第一篇：急性心肌梗死患者的护理病情概述本病案报告主要分析了一名65岁男性患者的急性心肌梗死病情。
患者入院时出现胸闷、胸痛、气促等症状，经检查确诊为急性心肌梗死。
患者有高血压和糖尿病病史。
护理措施1.确保患者休息：提供安静的环境，避免嘈杂声音和过度劳累。
2.监测生命体征：定期测量血压、心率、呼吸频率和体温，及时发现异常情况。
3.管理疼痛：根据患者的疼痛程度给予适当的止痛药物。
4.促进心脏功能恢复：定期检测心电图、血氧饱和度等指标，以评估心脏功能恢复情况。
5.饮食管理：提供低盐低脂的饮食，避免进食过多或过少。
6.心理支持：与患者进行有效的沟通，提供情绪支持和鼓励。
护理效果经过综合治疗和护理措施的实施，患者的病情逐渐好转。
疼痛缓解，心脏功能得到改善，血压、心率等生命体征稳定。
患者情绪稳定，愿意积极配合护理工作。
第二篇：创伤性腰椎骨折患者的护理病情概述本病案报告描述了一名40岁女性患者的创伤性腰椎骨折病情。
患者在交通事故中受伤，右侧下肢出现明显无力和感觉异常。
护理措施1.确保安全性：将患者固定在擔架上，避免进一步损伤。
2.疼痛控制：根据患者的疼痛程度给予适当的止痛药物。
3.预防并发症：定期翻身，护理皮肤，防止压疮的发生。
4.康复训练：进行康复训练，促进肌肉功能的恢复。
5.心理支持：与患者进行有效的沟通，提供情绪支持和鼓励。
护理效果经过手术和护理措施的综合应用，患者的病情得到了有效控制。
疼痛减轻，下肢功能逐渐恢复，患者的情绪也逐渐稳定。
第三篇：呼吸衰竭患者的护理病情概述本病案报告中描述了一名70岁男性患者的呼吸衰竭病情。
中医护理病案范文
中医护理病案范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：57岁主诉：头痛、失眠、心慌、记忆力下降现病史：患者自述头痛、失眠、心慌、记忆力下降已有近两个月。
头痛部位多为额部和颞部，程度轻重不一，伴有眩晕及恶心。
失眠情况表现为入睡困难、易醒多梦、早醒等，影响了工作和生活。
心慌主要表现为心悸、气短、胸闷等，常在运动或情绪激动时加重。
此外，患者还注意到最近注意力和记忆力下降，经常忘事，尤其是人名和时间。
既往史：患者既往身体健康，无重大疾病，没有手术史。
家族史：父亲有高血压史，母亲和兄弟姐妹无明显疾病。
体格检查：患者体型适中，神清，面色稍黄。
血压：130/80 mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分。
眼底、耳鼻喉、心肺等器官无异常发现。
辅助检查：患者进行了血常规、生化、心电图、颅脑核磁共振等多项检查。
其中血常规无明显异常，生化指标如血糖、血脂、肝肾功能在正常范围内。
心电图显示窦性心律正常，无明显ST段改变。
颅脑核磁共振示：双侧颞叶灰质内微血管瘤、微梗塞性病变，其他大脑结构未见明显异常。
中医四诊观察：望诊：面色及目神正常，舌体淡质，苔薄白，边缘有齿痕。
闻诊：呼吸无异常音，心率规整，无心律不齐。
问诊：患者主诉的头痛、失眠、心慌、记忆力下降与阴虚内热证相符。
经问询，患者有口干咽燥、盗汗、腰膝酸痛、耳鸣、健忘等症状。
排除了其他可能导致类似症状的其他疾病。
辨证施护：中医辨证归纳为：心肾不交、血瘀痰凝、气郁化火。
方药组成：1.滋阴清热方：生地黄、山药、熟地黄、天冬、麦冬、玄参、麻黄、栀子、黄芩、连翘。
2.化痰舒童方：半夏、厚朴、枳实、大枣、生姜、甘草、川贝。
中医护理措施：1.饮食调理：忌辛辣刺激性食物，多食新鲜水果、蔬菜，适当补充蛋白质食物如鸡肉、鱼类等。
2.生活习惯调整：保持良好的作息规律，避免过度疲劳和精神紧张，保持情绪稳定。
3.适度运动：可进行适量的有氧运动，如散步、太极拳等，有助于调理身体和缓解症状。
4.草药熏蒸：利用中草药蒸汽熏蒸，如艾叶、薰衣草等，有助于舒缓神经和促进血液循环。
护理病案的书写
护理病案的书写
护理程序在应用过程中，病人的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价，均应以书面形式进行记录，就构成了护理病案。
内容包括：
1.病人入院护理评估单
2.护理计划单
3.护理记录单书写时可采用PIO格式进行记录：
P（problem）：病人的健康问题。
I（intervention）：针对病人的健康问题所采取的护理措施。
O（outcome）护理后的效果。
4.住院病人护理评估单
5.病人出院护理评估单包括两大内容：
（1）健康教育
1）针对所患疾病制订的标准宣教计划。
2）与病人一起讨论有益的或有害的卫生习惯。
3）指导病人主动参与并寻找现存的或潜在的健康问题。
4）出院指导：针对病人现状，提出在生活习惯，饮食、服药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项。
（2）护理小结：是病人住院期间，护士进行护理活动的概括性记录，包括护理目标是否达到、护理问题是否解决、护理措施是否落实、护理效果是否满意等。
护理病案怎么写范文
护理病案怎么写范文
护理病案是记录病人护理过程的重要文件，需要包括病人的基本信息、病情状况、护理措施和护理效果等内容。
下面是一个护理病案的范文，供您参考：
护理病案
基本信息
姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
住院号：XXXXXXXXXXXX
病情状况
1.诊断：XX病、XX病
2.症状：XX、XX、XX
3.体征：体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg
4.实验室检查：XX、XX、XX
护理措施
1.饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮食，忌食刺激性食物。
2.病情观察：密切观察病人的病情变化，记录生命体征，评估病人情况。
3.药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，注意观察药物反应和疗效。
4.心理护理：给予病人心理支持和疏导，增强病人信心和配合度。
5.康复护理：根据病情需要，协助病人进行康复训练和功能锻炼。
护理效果
1.症状改善情况：病人的症状得到缓解和控制，疼痛减轻，生活质量提高。
2.体征变化情况：病人的生命体征平稳，病情稳定。
3.实验室检查结果变化情况：病人的实验室检查结果逐渐恢复正常。
4.护理效果评价：病人的护理效果良好，无并发症发生，恢复良好。
总结与建议
根据病人的病情状况和护理措施，病人的病情得到缓解和控制，生活质量得到提高。
建议继续给予病人相应的护理措施，定期评估病人的情况，及时调整治疗方案和护理计划。
护理病案范文
护理病案范文
患者基本情况：患者王女士，女，45岁，因腹痛、腹泻、发热1周
入院。
入院情况：患者因腹痛、腹泻、发热1周入院，查体：T38.5℃，
BP130/80mmHg，HR90次/分，R19次/分，腹部压痛明显，肝脾未及，无移动性浊音。
入院诊断：急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性肠炎。
治疗过程：患者入院后立即予以禁食、胃肠减压、抗感染、抗炎、
止痛、护肝等治疗。
并给予静脉输液、营养支持、胰酶替代治疗等。
护理措施：1. 观察患者病情变化，密切监测生命体征，及时发现异
常情况并及时处理；2. 配合医生进行治疗，严格执行医嘱，保证治
疗的连续性和完整性；3. 给予患者情绪支持，帮助患者树立战胜疾
病的信心；4. 保持患者周围环境整洁，保持患者的个人卫生；5. 指
导患者合理饮食，避免食用刺激性食物，保证营养的摄入；6. 定期
翻身，预防压疮的发生；7. 观察患者的药物反应和不良反应，及时
报告医生。
出院情况：患者症状缓解，体温正常，腹痛腹泻明显好转，肝脾未及，未见明显压痛，无移动性浊音。
患者情绪稳定，营养良好，能自理，出院后继续口服药物。
出院诊断：急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性肠炎。
护理总结：本次护理工作中，我们严格按照医嘱，科学护理，认真观察，及时发现问题并及时处理，有效的帮助患者恢复健康。
在护理过程中，我们始终以患者为中心，全心全意为患者服务，得到了患者和家属的一致好评。
以上是针对患者王女士的护理病案范文，希望对你有所帮助。
如果还有其他疑问，欢迎随时咨询。
妇产科护理病案范文
妇产科护理病案范文一、患者基本信息。
姓名：李小花。
年龄：28岁。
职业：公司职员。
入院日期：[具体日期]二、现病史。
李小花，怀孕38周啦，那肚子就像个大西瓜似的。
她呀，这几天感觉肚子老是发紧，就像有人在偷偷给她的肚皮打气一样，一阵一阵的。
而且呢，下面偶尔还会有点水流出来，不多，但是可把她吓得不轻。
这才赶紧让老公陪着来咱们医院了。
三、既往史。
身体还算不错，就是有点小毛病。
小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
平时有点小感冒啥的，吃点药也就过去了。
也没有啥过敏的东西，用她自己的话说就是“皮实得很”。
四、入院检查。
1. 身体检查。
体温36.8℃，血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分。
这几个指标看着还挺正常的，就像一个小部队在身体里有条不紊地巡逻着。
腹部检查的时候，那肚子摸起来硬硬的，宫高32cm，腹围95cm。
宝宝在肚子里的胎位是头位，就像一个小潜水员已经头朝下准备好要出来啦。
2. 产科检查。
阴道检查发现宫颈管已经开始有点缩短了，就像一个小口袋的口子在慢慢松开，而且有一些清亮的液体，经过检测确定是胎膜早破了。
这胎膜就像宝宝在肚子里的小帐篷，破了可有点小麻烦呢。
胎心监护显示宝宝的心跳很有力，每分钟140次左右，就像小鼓在有节奏地敲打着，告诉我们他在里面还挺舒服的，就是有点迫不及待想出来看看这个世界了。
五、护理诊断。
1. 有感染的危险。
胎膜早破了呀，就像城门开了个小口子，细菌就可能偷偷溜进去，感染妈妈和宝宝呢。
2. 潜在并发症：早产。
虽然已经38周了，但是胎膜破了，宝宝可能就想提前出来，这时候就得小心早产的问题。
3. 焦虑。
李小花可紧张了，一直拉着护士的手问这问那的。
毕竟第一次当妈妈，又遇到这种情况，心里就像揣了只小兔子，七上八下的。
六、护理措施。
# （一）一般护理。
1. 让李小花躺在床上，把臀部垫高了一点，就像给她的屁股下面垫了个小枕头山。
这样做呢，是为了防止羊水继续流出来，尽量让宝宝在肚子里多待一会儿。
护理病案范文
护理病案范文
《护理病案》
病案是医院中十分重要的文件，不仅记录了患者的病情资料，也是医护人员的工作依据。
因此，对病案的护理工作尤为重要。
首先，护理人员需要做好病案的整理和归档工作。
病案中的各种资料需要按照规定的格式和顺序进行整理，以便医生和其他医护人员翻阅时能够方便快捷地查找到需要的信息。
同时，已确诊的病案需要按照规定的时间进行归档，以便长期保存和查阅。
其次，护理人员需要对病案中的各项资料进行仔细审核和核对。
这其中包括患者个人信息、病史、初步诊断、治疗方案、用药记录等等。
一旦发现错误或者遗漏的情况，需要及时进行整改和补充，以确保病案的准确性和完整性。
此外，护理人员还需要对病案进行保密管理。
患者的隐私权和医疗机构的内部信息都需要得到妥善的保护，不得泄露给非相关的人员。
因此，护理人员需要加强对病案资料的保管和传递的管理，以免出现信息泄露或者丢失的情况。
总的来说，对病案的护理工作是一项需要细致认真的工作。
只有做好了对病案资料的整理、审核和保密管理，才能为医生的诊断和治疗提供准确和完整的信息，同时也是对患者隐私权的尊重和保护。
中医肿瘤科护理病案范文
中医肿瘤科护理病案范文案例一：胃癌患者患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：60岁主诉：腹痛、食欲减退、体重减轻基本病史：李先生在两个月前出现腹痛、食欲减退和体重减轻的症状，经检查后被确诊为胃癌。
体格检查：患者体格检查发现腹部有明显触痛和局部压痛，腹部稍凹，肠蠕动音减弱。
患者体重较前下降了10公斤。
其他系统检查未见异常。
辅助检查：1. 胃镜检查：胃体和胃窦可见边界欠清、中度红肿、溃疡形成。
2. 腹部超声：胃壁局限性增厚，淋巴结肿大。
3. 术前肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）和CA19-9升高。
诊断：1. 胃癌（中晚期）2. 腹痛3. 食欲减退4. 体重减轻护理计划：1. 疼痛管理：由于患者胃癌已进入中晚期，腹痛较为明显，护士应根据患者的疼痛程度进行疼痛评估，并及时给予镇痛药物，如吗啡或盐酸可待因。
同时，引导患者采取舒适体位和深呼吸等方法缓解疼痛。
2. 营养支持：考虑到患者食欲减退和体重减轻的情况，护士应与营养师合作，制定适合的营养支持计划。
根据患者的胃肠功能状况，可采取口服、静脉输液或胃管喂食的方式提供营养支持。
3. 皮肤护理：由于患者长时间处于卧床状态，护理人员应定期翻身，避免压疮的发生。
同时，保持皮肤清洁，使用适当的保湿霜或露在皮肤干燥的情况下进行护理。
4. 心理支持：胃癌是一种严重的疾病，对患者和家属来说都是一次重大打击。
护士应与患者建立良好的沟通，帮助他们理解疾病的进展和治疗措施，并提供情绪上的支持。
在必要时，可以向心理咨询师或社工求助。
5. 病情观察和记录：护士应定期观察患者病情变化，包括体温、血压、脉搏、呼吸、进食情况、大小便等，并详细记录在护理记录单中。
6. 家属教育：护士应向患者的家属提供必要的护理知识，包括病情变化、用药注意事项、营养支持和日常护理等，帮助他们更好地照顾患者。
案例二：乳腺癌患者患者信息：姓名：王女士性别：女年龄：45岁主诉：左侧乳房肿块基本病史：王女士自行触摸到左侧乳房有肿块，并伴有略微疼痛。
护理病案分析报告怎么写
护理病案分析报告怎么写1. 引言在医疗护理领域，护理病案分析报告是一种对患者的护理过程和效果进行全面评价和总结的重要文件。
该报告对于评估护理质量、改进护理流程以及提高护理水平具有重要意义。
本文将介绍护理病案分析报告的撰写要点和结构，以帮助护理人员准确地进行病案分析和报告撰写。
2. 病案资料收集与整理在撰写护理病案分析报告之前，首先需要收集和整理相关的病案资料。
这些资料包括患者基本信息、病史、体格检查结果、各种检查和实验室检验报告结果、诊断报告、护理记录等。
在整理资料时，要注意将相关信息按照时间顺序进行排序，以便后续分析和撰写报告时能够清晰地了解患者的整个病程。
3. 病情分析与问题识别在分析病案资料时，需要对患者的病情进行全面的分析，并识别出存在的问题。
可以从护理诊断和护理问题的角度出发，对患者的护理需求进行深入剖析。
例如，患者是否存在生理和心理方面的问题？护理是否满足了患者的需求？是否存在并发症等。
通过深入分析，可以发现患者病情中存在的问题，为后续的改进提供依据。
4. 护理措施评价与效果分析在撰写护理病案分析报告时，需要对采取的护理措施进行评价，并分析其效果。
护理措施评价时应从多个角度进行，包括患者的舒适程度、生理指标的改善、医生对治疗方案的评价等方面。
同时，还需结合实际结果，评估护理措施的有效性和可行性。
通过对护理措施的评价与效果分析，可以为进一步改进护理提供参考和依据。
5. 问题改进与病案总结在护理病案分析报告中，还应针对问题进行改进，并对患者的整个病程和护理过程进行总结。
在改进方面，可以提出合理的护理建议和改善措施。
总结部分应突出护理过程中的亮点和改进之处，以提高护理质量和水平。
同时，在总结中也可结合护理理论和实践经验，提出进一步优化护理工作的思路和方法。
6. 结论护理病案分析报告是一份对患者护理过程和效果进行评价和总结的重要文件。
通过全面收集病案资料、深入分析病情与问题、评价护理措施与效果，以及提出问题改进和病案总结，可以为护理工作的提升和质量的提高提供重要参考和依据。
护理病案分析报告范文6篇怎么写
护理病案分析报告范文6篇怎么写引言护理病案分析报告是医疗机构中常见的一种学术研究报告，通过对病例的系统分析、总结和归纳，为临床实践提供有效的参考。
本文将介绍护理病案分析报告的写作方法，并提供六篇范文供参考，以帮助护理人员编写出具有实际参考价值的报告。
1. 病例背景在护理病案分析报告中，首先要介绍病例的背景信息。
包括患者的基本情况，如性别、年龄、职业等，以及就诊原因、病史、病情发展过程等内容。
还需说明患者就诊的具体医疗机构和时间。
范文示例：病例背景：本次护理病案分析报告的病例为一位65岁的女性患者，职业为教师，于2020年8月10日前往本市中心医院就诊。
患者主要就诊原因为呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状。
患者曾患有高血压、糖尿病等慢性病，并有长期吸烟史。
2. 问题分析接下来，将对病例中出现的问题进行分析，并提出解决方法。
护理人员可以结合具体病情，综合运用护理知识和技能，为患者提供最佳护理方案。
范文示例：问题分析：根据患者的症状和病史，可以初步判断该患者可能患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
COPD是一种常见的慢性疾病，主要表现为呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状。
吸烟是导致该疾病的主要因素之一。
因此，护理人员应该针对患者的吸烟史进行干预，帮助患者戒烟，并提供相应的护理措施，缓解患者的症状。
3. 护理措施及效果评价在护理病案分析报告中，应详细描述护理人员实施的护理措施，并对其效果进行评价。
护理措施可以包括药物治疗、心理护理、康复训练等方面。
范文示例：护理措施及效果评价：对于该患者，我们采取了以下几项护理措施。
首先，给予患者药物治疗，包括支气管扩张剂、抗炎药等。
这些药物可以缓解患者的呼吸困难和胸闷感。
其次，我们还开展了心理护理，通过与患者进行交流，帮助其缓解焦虑和抑郁情绪。
最后，我们进行了康复训练，包括呼吸肌肉锻炼、呼吸操等。
这些措施的综合效果得到了患者的良好反馈，呼吸困难和胸闷感明显减轻。
4. 护理经验和教训总结护理病案分析报告还需要总结护理经验和教训，以便为今后的临床实践提供参考。
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护理病案姓名张悦学校广东医科大学病人入院评估表科别内分泌科病室 7 床号 11 住院号 D713659一、一般资料姓名杨建勋性别男年龄 42岁民族汉族职业其他籍贯广东广州婚姻状况已婚文化程度大专医疗费用支付方式医保家庭地址广东省广州市白云区入院时间： 2016-12-27 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断： 1.糖尿病并酮症 2.高血压病？入院原因（主诉+简要现病史）：发现血糖升高7月余，口干，多饮10余天。
患者7月余前发现血糖升高，无明显口干，多饮，多尿，未予诊治；10余天前开始出现口干，多饮伴多尿，于我院门诊就诊，测空腹血糖：16mmol/l，血酮：0.9mmol/l，门诊拟“糖尿病并酮症”收入我科。
既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：患者1年前因“急性胰腺炎胆囊结石并急性胰腺炎”于我院肝胆外科住院，并行胆囊切除术。
患者1年前于肝胆外科住院诊断为“高血压病”，一直无服药治疗。
患者既往有“乙肝小三阳”病史，间有服用护肝药物治疗。
家族史：家中无类似病史。
否认家族中有精神病，遗传病等患者。
过敏史：无二、生活状况及自理程度1.饮食基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食食欲：正常增加亢进下降厌食近期体重变化：无增加下降2.睡眠/休息型态睡眠：正常入睡困难易醒多梦失眠其他辅助睡眠：无药物其他方法3.排泄型态大便：正常异常造瘘小便：正常异常4.烟酒嗜好吸烟：无偶尔经常吸烟年支/天已戒年饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年5.活动自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕）辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他三、体格检查T 36.5℃ P 100 次/分 R 20 次/分 BP 164/113 mmHg身高 172 cm 体重 88 Kg1.神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡昏迷谵妄定向力：准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：清楚含糊语言困难失语2.皮肤黏膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗完整性：完整皮疹出血点瘢痕压疮（ⅠⅡⅢ部位/范围）其他口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑3．呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常呼吸困难：无轻度中度重度咳痰：无有（色量粘稠度）4.循环系统心律：规则不齐水肿：无有（部位/程度）5.消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）嗳气反酸烧灼感腹痛(部位/性质 )腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质 )肠鸣音：次/分正常亢进减弱消失引流管：无类型引流液(颜色性质量 ml) 造瘘口：无类型6.生殖系统月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经其他：7.认知/感受型态疼痛：无有(部位/性质 )视力：正常异常听力：正常异常触觉：正常异常嗅觉：正常异常思维过程：正常注意力分散布记忆力下降思维紊乱四、心理社会方面1.情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2.家庭关系：和睦冷淡紧张3.遇到困难最愿先谁倾诉：父母子女其他4.住院顾虑：无经济问题自理能力其他5.对疾病了解程度：较少五、专科特点和专科情况体温：36.5℃，脉搏：100次/分，呼吸：20次/分，血压：164/113mmHg，神志清楚，无特殊面容。
床边血糖14.2mmol/l，血酮1.0mmol/l，糖化血红蛋白12.0%，BMI:29.7kg/m2，无紫纹，手震（-），突眼症（-），肝掌症（-）。
气管居中，甲状腺无肿大，未扪及结节，未及震颤，杂音。
腹软，无压痛，反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢浅感觉存在，深感觉正常，双下肢无浮肿。
护理计划单日期护理诊断（护理问题）预期结果（护理目标）护理措施1.有并发低血糖的危险；与持续静滴胰岛素有关。
2.电解质紊乱及酸碱平衡失调3.糖尿病高血压4.知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识指导患者低血糖发生时的不良表现及应对措施。
纠正患者的电解质紊乱及酸碱平衡失调血压应控制在130/80mmHg以下；如24小时尿蛋白大于1g,血压控制应低于125/75mmHg。
根据病人的具体情况有针对性的做健康宣教，让病人掌握糖尿病的预防和自我护理知识，1.小剂量胰岛素治疗：使血糖下降速度一般以每小时3.9-6.1mmol/l为宜，每1-2小时复查血糖，当血糖降至13.9mmol/l，改输5％葡萄糖并加入普通胰岛素。
2.定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌，头晕，冷汗等低血糖的症状出现，及时发现及早处理。
1.治疗前血钾水平高于正常或无尿时则暂缓补钾，在整个治疗过程中需定时监测血钾水平，并结合心电图，尿量，调整补钾量和速度。
病情恢复后，仍需继续口服补钾数天。
2.轻中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正，无需补碱。
pH≤7.0的严重酸中毒者应予小剂量的等渗碳酸氢钠静脉输入，但补碱不宜过多过快，以避免诱发或加重脑水肿，同时，补碱后需监测动脉血气情况。
1.保证合理的休息和睡眠，嘱病人尽量卧床休息。
2.告知患者情绪紧张，易焦虑也会对血压产生影响，帮助病人训练自我控制情绪的能力。
3.应食用低盐，低热量，低脂，低胆固醇的清淡易消化饮食，鼓励病人多食用蔬菜，戒烟，控制饮酒，咖啡，浓茶等刺激性饮料。
4.用药护理服用降压药应从小剂量开始，逐渐加量。
1.饮食宣教：继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪饮食，饮食定时定量，可多吃绿叶蔬菜2.运动宣教：以有氧运动为主，最佳时间为餐后一小时，告知病人运动量不宜过大，时间不宜过长，30-40分钟左右。
运动时随身携带糖果，当出现低血糖症状时及时食用并暂停运动 3.指导病人口服降糖药及胰岛素的名称，剂量，给药时间和方法，教会病人观察药物疗效和不良反应，教会病人及其家属掌握正确的注射胰岛素方法。
4.指导病人掌握自我监测血糖的方法。
5.注意个人卫生，勤洗澡，更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿系统感染征象，及时就医。
指导病人及其家属掌握糖尿病常见急性并发症的主要临床症状，观察方法及处理措施。
护理记录单日期时间护理记录（按PIO方式书写）2017 -12-27 2017 -12-27 2017 -12-2710:1713:5216:5已做入院环境介绍及住院制度宣教，指导患者正确使用呼叫铃及订餐，指导患者低血糖的反应及应对措施。
予加入0.9％NS250ml中小剂量胰岛素维持。
P1：有并发低血糖的危险I1：小剂量胰岛素静脉维持治疗，根据患者的情况选用合适剂型合适剂量的胰岛素，使病人的血糖快速稳定下降而又不发生低血糖反应的效果。
I2：定时复测血糖。
根据患者的血糖情况调整静脉维持胰岛素的剂型，剂量和速度，尿酮体消失后，根据病人尿糖，血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为皮下注射胰岛素，待病情稳定后在恢复平时的治疗。
I3：指导患者低血糖的识别和应对措施，嘱其家属在床头放置一些低糖饼干。
O1：静脉维持胰岛素治疗过程顺利，患者无发生低血糖症状，且能讲出低血糖的表现和应对措施。
P2：电解质及酸碱平衡失调I1：治疗前血钾水平高于正常或无尿时则暂缓补钾，如治疗前血钾正常，每小时尿量40ml以上，可在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾。
I2:在整个治疗过程中需定时监测血钾水平，并结合心电图，尿量调整补钾量和速度，病情恢复后，仍需口服补钾数天。
I3：轻中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正，无需补碱。
pH≤7.0的严重酸中毒者应予小剂量的等渗碳酸氢钠静脉输入，但补碱不宜过多过快，以避免诱发或加重脑水肿，同时，补碱后需监测动脉血气情况。
P3：血压异常I1.保证合理的休息和睡眠，嘱病人尽量卧床休息。
I2.告知患者情绪紧张，易焦虑也会对血压产生影响，帮助病人训练自我控制情绪的能力。
I3.应食用低盐，低热量，低脂，低胆固醇的清淡易消化饮食，鼓励病人多食用蔬菜，戒烟，控制饮酒，咖啡，浓茶等刺激性饮料。
I4.用药护理服用降压药应从小剂量开始，逐渐加量。
O3.患者血压逐渐恢复正常，已宣教血压升高的影响因素，病人表示明白。
予停胰岛素静滴改胰岛素泵治疗，指导患者相关注意事项，低血糖的识别和应对措施，血糖值13.2mmol/l.日期宣教项目宣教内容实施方式评价签名讲解演示其它能接受能讲述能演示行为改变2017 -12-28糖尿病治疗的“五架马车”和4项措施糖尿病教育，饮食治疗，运动锻炼，药物治疗和自我监测5个方面，以及降糖，降压，调脂和改变不良生活习惯4项措施。
讲解能接受能讲述病人出院指导一、休息和功能锻炼指导患者每天应定时定量做些有氧运动，如散步，慢跑，骑自行车，太极拳等，最佳运动时间是餐后1小时，活动时间为30-40分钟。
二、饮食指导患者根据自身情况计算每日需要的总热量，保持饮食平衡。
多食用高碳水化合物，低脂肪，适量蛋白质和高纤维的膳食，尽量少食用油炸，煎炸的食物，少食用高糖食物，限制饮酒。
监测体重变化：每周定期测量体重一次，根据体重变化情况调整饮食情况。
三、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）1.血糖监测:嘱病人最好每天测1-2次，以防低血糖发生2.尿酮监测：使用尿酮试纸自测，若为阳性及时住院。
3.尿糖监测：使用尿糖试纸进行家庭自测。
4.体重监测：指导病人每月定期监测体重一次，根据体重变化情况调整饮食情况。
5.血压监测：因患者合并高血压，指导患者每周监测血压2-3次。
四、复查指导患者每3-6个月复检糖化血红蛋白，血脂异常者每1-2个月监测一次，如无异常每6-12个月监测一次，体重每1-3个月测一次，每年全面体检1-2次。
五、其他指导患者口服降糖药及胰岛素的名称，剂量，给药时间和方法，教会其观察药物疗效及不良反应，并教会病人及其家属正确的胰岛素注射方法；指导患者及其家属掌握糖尿病常见急性并发症的主要临床表现，观察方法及处理措施;指导病人掌握糖尿病足的预防和护理知识。
六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）住院期间护理程序实施比较顺利，病人比较配合护理工作，健康宣教过程中发现病人对糖尿病的有关知识认知比较缺乏，给病人有针对性的做了健康宣教，病人表示能接受并且能复述出来，出院时给病人做了有关胰岛素注射方面有关的知识。