新参统社会保险个人信息登记表
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社会保险个人信息登记表
组织机构代码： 社会保险登记证编 码： 单位名称（章）
姓名
性别 出生日期
公民身份号码 （18位号码）
民族 不用填 户口性质 文化程度 缴费基数 参加工作 时间 不用填
缴费人员 新参统/转 个人身份 类别 入增加 医疗参保人员类别 户口所在 地地址及 居住地地 址 居住地邮 政编码
关于公布2011年度北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单的通知 京医保发〔2011〕79号 颁布时间：2011.10.13
各区、县人力资源和社会保障局医疗保险科、医疗保险经办机构，各定点 医疗机构： 为进一步做好北京市基本医疗保险定点医疗机构管理工作，为参保 人员提供更加优质的服务，根据原北京市劳动和社会保障局《关于印发< 北京市基本医疗保险定点医疗机构分级分类管理办法>的通知》(京劳社医 保发〔2006〕107号)精神，我们对全市基本医疗保险定点医疗机构医疗保 险管理情况、医疗费用控制及综合考评情况进行认真分析和研究，中国医 学科学院北京协和医院等19家定点医疗机构(具体名单附后)符合A类定点 医疗机构条件，认定为2011年度北京市基本医疗保险A类定点医疗机构。 上述定点医疗机构要严格执行基本医疗保险相关管理规定及定点医 疗机构服务协议书、补充协议书条款，加强内部管理，提高医疗保险服务 水平，严格控制医疗费用，更好地为参保人员服务。各区、县医疗保险管 理部门要加强对辖区内A类定点医疗机构的管理，同时向参保人员做好政 策宣传工作。 附件：2011年度北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单 北京市医疗保险事务管理中心 二〇一一年十月十三日 附件： 2011年度北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单 1、中国医学科学院北京协和医院 2、首都医科大学附属北京同仁医院 3、首都医科大学宣武医院 4、首都医科大学附属北京友谊医院 5、北京大学第一医院 6、北京大学人民医院 7、北京大学第三医院 8、北京积水潭医院 9、中国中医科学院广安门医院
定点医疗机 构1 定点医疗机 构3 定点医疗机 构5
参保人手 机
定点医疗机 构2 定点医疗机 构4
请您认真核对信息后再签字确认，因信息错误产生问题，后果自负！
本人签 字：
经办 人：
3、五家医院中要有一个社区医院
填表说明： 1、身份证号码必须填写18位号码 2、右侧19家医院 可以不用选择
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组织机构代码： 社会保险登记证编 码： 单位名称（章）
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公民身份号码 （18位号码）
民族 不用填 户口性质 文化程度 缴费基数 参加工作 时间 不用填
缴费人员 新参统/转 个人身份 类别 入增加 医疗参保人员类别 户口所在 地地址及 居住地地 址 居住地邮 政编码
关于公布2011年度北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单的通知 京医保发〔2011〕79号 颁布时间：2011.10.13
各区、县人力资源和社会保障局医疗保险科、医疗保险经办机构，各定点 医疗机构： 为进一步做好北京市基本医疗保险定点医疗机构管理工作，为参保 人员提供更加优质的服务，根据原北京市劳动和社会保障局《关于印发< 北京市基本医疗保险定点医疗机构分级分类管理办法>的通知》(京劳社医 保发〔2006〕107号)精神，我们对全市基本医疗保险定点医疗机构医疗保 险管理情况、医疗费用控制及综合考评情况进行认真分析和研究，中国医 学科学院北京协和医院等19家定点医疗机构(具体名单附后)符合A类定点 医疗机构条件，认定为2011年度北京市基本医疗保险A类定点医疗机构。 上述定点医疗机构要严格执行基本医疗保险相关管理规定及定点医 疗机构服务协议书、补充协议书条款，加强内部管理，提高医疗保险服务 水平，严格控制医疗费用，更好地为参保人员服务。各区、县医疗保险管 理部门要加强对辖区内A类定点医疗机构的管理，同时向参保人员做好政 策宣传工作。 附件：2011年度北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单 北京市医疗保险事务管理中心 二〇一一年十月十三日 附件： 2011年度北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单 1、中国医学科学院北京协和医院 2、首都医科大学附属北京同仁医院 3、首都医科大学宣武医院 4、首都医科大学附属北京友谊医院 5、北京大学第一医院 6、北京大学人民医院 7、北京大学第三医院 8、北京积水潭医院 9、中国中医科学院广安门医院
定点医疗机 构1 定点医疗机 构3 定点医疗机 构5
参保人手 机
定点医疗机 构2 定点医疗机 构4
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本人签 字：
经办 人：
3、五家医院中要有一个社区医院
填表说明： 1、身份证号码必须填写18位号码 2、右侧19家医院 可以不用选择
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