第15章性早熟与青春发育迟缓(DOC)

第15章性早熟与青春发育迟缓提纲：

一、性早熟

（一）定义

（二）性早熟的分类与病因

（三）真性性早熟的病因与发病机理

（四）假性性早熟的病因与发病机理

（五）临床特征

（六）女性同性性早熟的诊断

（七）女性同性性早熟的治疗

二、青春发育异常延迟

一、性早熟

（一）定义

性早熟（sexual precocity）是指任何一个性征出现的年龄早于正常人群的平均年龄2个标准差，亦即性征提前出现。提前出现的性征与性别一致时称为同性性早熟（isosexual precocious puberty）与性别不一致时称为异性性早熟（contrasexual precocious puberty）,亦即女性男性化或男性女性化。男女儿童中性早熟发生率约为0.6％，女性多于男性，约占3/4。

临床应用女性8岁前乳房发育（thelarche）、与10岁前月经来潮（menarche）属女性同性性早熟。女性先天性肾上腺皮质增生时的男性化表现是由于21或11羟化酶等缺乏属性发育异常，不列为性早熟范围。女性青春期前有男性化肿瘤而出现男性化表现时，可冠以假性女性异性性早熟，但较为罕见。若在成年后发生男性化肿瘤即诊断为男性化肿瘤。本章重点介绍女性同性性早熟。

（二）性早熟的分类与病因

性早熟主要分为二大类：真性性早熟（true precocious puberty）与假性性早熟（pseudo precocious puberty）。真性性早熟又称完全性（complete）、中枢性（central）或GnRH 依赖性（GnRH dependent）性早熟。假性性早熟又称不完全性（incomplete）或外周性（peripheral）性早熟。一般常用真性与假性性早熟。

真性性早熟是指下丘脑-垂体-卵巢轴的功能提前激活，有卵泡发育，雌激素增多，刺激内膜而出血；假性性早熟是指并非由下丘脑-垂体-卵巢轴的激活而是由其它来源的雌激素刺激内膜而引起的出血，或单纯的乳房早熟。阴毛早熟（adrenarche）属肾上腺提前分泌雄激素，国内女性临床少见。

性早熟的分类病因：

真性性早熟的病因：有特发性（idiopathic）或体质性（constitutional）与中枢器质性病变（central organic）二类，以体质性为多见。近年来造影技术的改进，中枢器质性病因在逐渐增多。

假性性早熟病因：外源性雌激素，内源性分泌雌激素肿瘤，乳房早熟，甲低，McCune Albright 综合征等。

（三）真性性早熟的病因与发病机理

近年来对胎儿期、婴儿期与青春期下丘脑-垂体-卵巢轴生理功能的进一步了解。对所谓的特发性或体质性病因，实际上是下丘脑-垂体-卵巢轴功能的提前激发，这种提前激发也可以是由于器质性的病变。

1．特发性病因发病机理：在女性胚胎10周时已出现GnRH与FSH和LH，至孕中期已建立负反馈功能，以后停留在抑制状态直至分娩。当胎盘娩出后，由于胎盘激素主要是雌激素全部消失而解除了抑制。出生后5天，促性腺激素开始上升，3个月内雌激素出现暂时增多，有时临床表现为乳房稍增大，卵巢内亦可见囊状卵泡。此后促性腺激素下降，维持在低水平至4岁左右。在儿童期下丘脑-垂体维持在下调节的状态，至青春发育前GnRH再次开始在夜间出现脉冲，而先后有FSH与LH的反应。最后GnRH脉冲昼夜一致达到出现正常的月经周期。因此女性下丘脑-垂体-卵巢轴的功能自胎儿起已建立，儿童期只是停留在抑制状态，当抑制

状态被解除即可出现青春发育提前。由于女性下丘脑-垂体-卵巢轴的生理特点，女性易于发生同性性早熟，出现女性多于男性。为什么下丘脑-垂体-卵巢轴被提前解除抑制尚有待研究（见13章图 13-2）。

2.器质性病因发病机理：近年来由于影像技术的进步，头颅造影显示下丘脑与松果体区的肿瘤可导致性早熟。下丘脑区如错沟瘤、胶质瘤、星形细胞瘤；松果体区如生殖细胞瘤、视神经胶质瘤、神经纤维瘤。颅咽管瘤常致青春延迟，偶亦合并早熟。少见的异位绒毛促性腺激素癌、肝细胞癌与畸胎瘤亦有分泌GnRH。

（四）假性性早熟的病因与发病机理

假性性早熟的病因不是由下丘脑-垂体-卵巢轴的激活而是由其它来源的雌激素或其它原因。

1.外源性雌激素：可因误服雌激素，含雌激素的药物如口服避孕药，含雌激素的保健品或化妆品等；产后哺乳期母亲已来月经,母亲体内有高雌激素水平等（图 15–1、图 15-2）。

图 15–1 外源性雌激素

误服己烯雌酚

图 15–2 外源性雌激素

母亲哺乳期服口服避孕药

2.内源性雌激素：可来自少见的卵巢颗粒细胞与泡膜颗粒细胞瘤（卵巢囊肿）分泌雌激素。肾上腺分泌雌激素瘤更为罕见。

3.乳房早熟（thelarche）：8岁前单独出现乳房发育，其病源尚不十分清楚，可以是双侧，亦有是单侧，说明与局部靶组织的敏感性有关。乳房早熟雌激素水平不高，不刺激内膜而无阴道出血，不影响身高，不影响正常月经初潮。有时乳房早熟是性成熟的先驱，乳房早熟可以是真性早熟的早期症状，而后发展为真性早熟，应注意随诊观察。乳房早熟可自行消退，亦有持续至月经来潮（图 15–3、图 15-4）。

图 15–3 乳房早熟（双侧） 1岁9个月

图 15–4 乳房早熟（单侧）

4.原发性甲状腺功能低下，可出现乳房早熟。当甲状腺功能低下使促甲状腺激素升高，亦可能影响促性腺激素增多而影响乳房早熟，严重的甲低可出现卵巢囊肿。补充甲状腺激素即能使增大乳房消退。

5. McCune Albright综合征：是一种先天性全身性多发性骨纤维性发育不良疾病（polyostotic fibrous dysplasia）。患儿全身有多处骨发育不良或囊性变，易发生骨折。骨病变在皮质，可涉及长骨与颅底，有时使面部不对称。皮肤有典型的浅棕色色素斑（图15–5、图 15-6）。患者可有自发性卵巢囊肿，超声检查囊肿一般不对称，大小常变异，属非促性腺激素依赖性卵巢囊肿。目前认为是由于某些细胞系的显性体质性变异（dominant somatic mutation）所致，Gs 亚单位基因发生点突变造成环腺苷酸途径功能改变。囊肿产生波动的雌激素水平导致性的发育与无排卵月经。

图 15–5 McCune Albright综合征

右大腿前色素斑

图 15–6 McCune Albright综合征

骨囊性变

（五）临床特征

真性性早熟，无论是体质性或器质性均有不规律的阴道出血、乳房发育、雌激素水平升高，骨龄提前2年以上，身高与体重均高于同龄女性。