有创通气

有创通气(转载）2009-03-13 23:52一、有创机械通气的定义：有创机械通气是指应用有创的方法通过呼吸机进行人工呼吸的方法。

临床应用有创机械通气的主要目的在于改善氧合功能和通气状况，纠正低氧血症及高碳酸血症，从而减轻病人呼吸耗能达到对呼吸和循环系统的支持。

二、有创机械通气适应证：有创机械通气应用的疾病包括：急性呼吸衰竭、心肺复苏、呼吸做功增加、呼吸肌疲劳、呼吸机模式无效导致的缺氧、术中麻醉、大手术后的支持等。

有创机械通气的发展体现在以下二点：一、适应证范围扩大。

即不再局限于呼吸衰竭或呼吸停止的抢救，而更多的应用在缺氧和二氧化碳潴留。

改善了患者的呼吸肌疲劳。

二、提倡早期应用，不再处于被动状态。

有创机械通气的指征：目前该通气应用尚无明确规定的应用指征，更多的依赖于临床征象的观察及相关指标的综合分析。

临床出现紫绀、烦躁不安、神志恍惚或昏迷等经保守治疗无好转的缺氧及二氧化碳潴留征象，提示可使用有创机械通气进行人工呼吸。

另外以下相关监测指标亦对该机械通气有指导作用：自主呼吸频率>日常3倍，或< 日常1/3、生理无效腔/潮气量>60%、肺活量小于10-15ml/Kg、氧分压低于正常1/3、二氧化碳分压持续增高并且出现精神症状等，结合上述临床相关症状，更加利于有创机械通气指征尺度的掌握。

三、有创机械通气禁忌证：1、张力性气胸：原则上气胸病人能进行自主呼吸、临床症状不严重者皆不主张进行有创机械通气。

若必须行机械通气，则先必须行闭式引流，尤其是张力性气胸、纵膈气肿，否则机械通气会加重气胸，导致胸腔内及纵膈内压力升高，影响大静脉回流心脏的血液从而导致心输出量的下降，进一步导致循环系统不配合。

2、肺大疱：严重肺大疱患者，因机械通气为正压通气，易引起肺大疱的破裂引起气胸、纵膈气肿等并发症，故该类患者不宜应用。

在有创机械通气的应用上，要注意：1、如果病人有自主呼吸，应尽量选择通气与自主呼吸并存的方式，以机械通气保证基本的生理需要。

2、避免使用PEEP等呼气末正压的呼吸模式。

3、机械通气应严密注意有无气胸的出现，一旦出现应立即行胸腔闭式引流。

四、连接方法：根据连接的人工管道不同可以分为：1、气管插管：包括经口及经鼻气管插管。

气管插管是最常见的人工气道方法，常用于心肺复苏的抢救及全麻术中维持等。

2、气管切开：气管切开则常见于由于呼吸功能衰竭需要长期行机械通气的患者3、喉罩：喉罩作为一种气管插管方式在一定情况下可用于短时间需要行机械通气的短小手术，或者在暂时无法建立起人工气道时的替代治疗。

五、有创机械通气模式：1、控制通气模式（CMV）：是一种时间启动，容量限定容量切换的通气方式，与自主呼吸完全相反，CMV的潮气量和频率完全由呼吸机产生。

其适应征包括呼吸停止、神经肌肉疾病引起的通气不足、麻醉后手术过程中应用肌肉松弛药后的控制呼吸以及大手术后的呼吸支持。

由于CMV完全受呼吸机控制，它在清醒、自主呼吸的病人中的人机对抗较为明显，故在术后自术呼吸病人中的应用逐渐减少。

2、辅助通气（AV）：辅助通气是一种压力或流量启动、容量限定容量切换的通气方式，辅助通气可以保证呼吸机工作与患者吸气同步以利于患者呼吸恢复，减少患者做功。

3、控制辅助通气（AC）：是机械控制通气和辅助通气相结合的一种通气模式，上述两种模式可自动转换。

当患者自主呼吸触发呼吸机时进行辅助呼吸，而患者无自主呼吸或自主呼吸负压较小不能够触发呼吸机时，进行控制通气。

辅助控制呼吸模式通常用于完全需要呼吸支持的患者。

4、同步间歇指令通气（SIMV）：即患者在自主呼吸的同时，间隔一定时间进行AC方式。

正压通气与患者自主呼吸同步，在同步触发窗内，若患者自主呼吸触发呼吸机则进行辅助通气，若无自主呼吸或自主呼吸较弱，不能触发时，在触发窗结束时，呼吸机自动给予控制呼吸。

这样使人机对抗的发生降到了最低，触发窗一般为控制呼吸周期的25%，位于控制呼吸前，比如预设的控制呼吸为10次/分，其呼吸周期为 6秒，触发窗为1.5秒，故在一个呼吸间期的6秒内的后1.5秒内，若有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次辅助通气，若在此期内无自主呼吸或较弱不能触发呼吸机，在6秒结束时，即给予一次CMV通气。

SIMV的自主呼吸的气流为按需气流，若使用连续气流，则会影响自主呼吸触发呼吸机。

按需气流的缺点：气体到达患者气道之前必须经过呼吸管道和湿化器，而自主呼吸的高峰流速恰恰在吸气早期，因此吸气体的延气使做功增加。

SIMV的优点：保证机械通气与患者自主呼吸的同步，而又不干扰患者的自主呼吸。

临床上根据患者的潮气量、呼吸的频率和分钟通气量的变化适当的调整SIMV模式的呼吸频率及潮气量以有利于患者呼吸肌的锻炼，该模式已经成为脱机前呼吸肌锻炼的常用模式。

5、压力支持模式（PSV）：是一种压力启动压力限定流速切换的通气方式。

在自主呼吸期间，患者吸气相一开始，呼吸机即开始送气。

使气道的压力迅速达到预设的压力值。

并维持气道在这一水平，当自主呼吸吸气流速降低到最高吸气流速的百分之二十五25%时，送气停止，患者即开始呼气。

PSV开始送气和停止送气都是以自主呼吸触发来启动的，在PSV时，自主呼吸的周期、流速和幅度不变，潮气量由患者的吸气时间、预设的压力值水平、以及呼吸回流的阻力和顺应性来决定的。

压力支持模式的主要优点：减少呼吸肌的疲劳和呼吸肌的做功。

缺点：因为是辅助呼吸模式，其预设水平较难。

故容易发生通气不足或过度通气，因此需要频繁的监测患者的潮气量和分钟通气量。

另外由于压力支持模式的呼吸均由患者自主呼吸来触发，故当患者自主呼吸减少或者呼吸不稳定时容易发生通气不足。

6、分钟指令通气（MMV）：呼吸机内装有的内处理器进行呼吸功能管理的一种方式，它为每个患者设定每分钟恒定通气量。

可以保证在通气不稳定的患者在撤机过程中的安全，当在单位时间内患者的自主通气量小于预设的分钟通气量时，呼吸机能够自动通过机械通气来辅助一个预设的潮气量。

故进行通气以使患得的分钟通气量达到预设的指标，即在该模式下无论患者的自主呼吸如何变化，总是能获得大于或等于预设通气量的一个结果。

所以分钟指令通气（MMV）可以减少对患者呼吸机的操作频率，同时不干扰患者自主呼吸，从而更容易使机械通气过渡到自主呼吸。

故对那些自主呼吸不稳定、通气量变化较大的患者，分钟指令通气相对更安全有效。

六、参数设置：1、呼吸机的参数设置内容：I、呼吸频率一般控制在12-20次/Min。

II、潮气量约8-12ml/Kg。

III、分钟通气量则取决于潮气量与呼吸频率。

IV、呼吸比例控制在1：1 到1：4之间较为合理，而生理状态下人体吸呼比为1：2。

V、吸入氧浓度：至少达到空气氧浓度以上，即21%至100%之间，在能满足病人需要的情况下，尽量选择低浓度氧，以避免氧中毒的发生。

2、参数调节注意事项：I、动脉血气：了解患者体内代谢的基本变化。

II、气道压力变化。

III、是否存在人机对抗，是否有呼吸模式的改变。

IV、血液动力学及心功能：正确的设置可以改善患者的呼吸肌疲劳及稳定心率、血压。

对血压及心率的监测可以指导参数的调节设置。

V、意识状态：通常正确而有效的呼吸机设置能够使患者趋于平稳和安静。

3、参数设置策略：对于不同的病人，机械通气设置应该考虑到其个体状况，制订个性化的机械通气方式。

I、正常病人：即术中全麻患者或非肺部疾病而采取机械通气的病人。

应采用大潮气量低频率的通气模式，该模式下，相同的分钟通气量时，肺泡有效通气量更大，故在大潮气量低频率时呼吸效率更高。

并且使患者呼吸做功更少，正常病人应采用大潮气量低频率通气模式。

II、慢性肺疾病：慢性肺病肺顺应性及气道阻力下降，应采取中度潮气量低呼吸频率策略。

因为该类病人通气阻力升高肺顺应性下降，故中等潮气量低频率能够使每一次吸气时间相对延长，从而保证：I、吸气相气道压力平缓。

II、促使在吸气时，气流能有效而充分的在肺内分布。

III、呼气相时，气体能够有效的从肺部呼出。

故这类病人应采取中等潮气量低频率的通气方式。

III、慢性限制性肺疾病：如慢性肺纤维化患者，由于其限制性因素导致肺总量和残气量减低，故采取较低潮气量较高频率方式较为妥当，从而保证预设分钟通气量的同时，亦能避免过高的气道压力。

而对于严重肺疾病如ARDS患者，则应采取更低潮气量，如潮气量小于8ml/Kg(一般设置于6ml/Kg)，伴随更高呼吸频率，从而达到小潮气量高频率的通气方式。

对于此类病人采用高PEEP通气改善肺部的水肿，从而使不张的肺充分复张综合不同的疾病，不同的病理生理状态，应当选择适合每位患者的具体通体方案的参数，即对于不同的病人应该采用不同的通气策略。

七、参数效果监测：为了明确机械通气各项参数的设置效果，逐渐达到最佳设置状态，通常需要一些监测指标来确定机械通气参数设置是否合理。

1、气道压力监测：气道压力不宜过高，防止气压伤的发生。

若发生气道压力过高，则考虑是否要调整潮气量或呼吸频率以改变吸呼比。

如若气道压力过高伴气道阻力增加，可以将吸气时间延长，或采用反比通气方式以调整压力值。

同时，也要防止气道压力过低，压力过低考虑是否有潮气量的不足或设置错误。

2、动脉血气：动脉血气通过检测患者PH值变化及氧分压、二氧化碳氧分压的变化来监测患者通气是否得到改善。

3、经皮血氧饱和度：更直观、动态的观察所设置合理性及有效性。

对于一个有效的机械通气而言，预设值一定要在监测指标下确定其效果。

每个患者的个体差异也提示广大医务工作者需要时刻关心监测指标的变化。