河道清淤阶段验收样表
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4、验收准备工作：2016年5月11日上午施工方与监理方联合测量，质量合格（见 测量表、断面图）。2016年5月11日下午，第三方测量单位完成测量。
三、质量检查情况
1、淤泥清至硬土层，残留厚度不超过规定值；
2、河道内生活垃圾已按要求清除干净；
3、冲淤后的河道边坡修整基本顺直；
4、开工前、施工中、完工后的照片齐全；
二、本次阶段验收工程情况
1、河道阶段工程名称及位置：墙丘上河道K0+450-K0+730，庄郎K0+000-K0+130。
2、河道设计标准：河道无标准断面，清淤至硬土层为止。两岸有生态砌块挡墙。
3、阶段工程施工过程：于2016年5月1日开工，2016年5月11日完工。施工投 入机械：1m3挖掘机1台、6吋泥浆泵1台、5T自卸式汽车3辆等；测量仪器：水准仪、 全站仪各1台；
检测单位
苏州市水利工程质量检测中心
有限公司
设计单位
（抽查）
苏州市水利设计研究院有限公司
质监单位
（抽查）
苏州市水利水务工程质量监督站
注：本表规定了无设计标准断面河道干河清淤单元工程质量定性评定验收的内容、
要求和方法。
表 河道陆上土方开挖单元工程质量评定表 （有标准断面河道，单工序单元）
单位工程名称
单位工程编号
墙丘上K0+500-K0+730□ 工序/□ 单元工程已按合同要求完成施工， 经自检合格， 报请贵方核验。
附：□工序施工质量评定表
□工序施工质量检查、检测记录
□墙丘上K0+500-K0+730单元工程施工质量评定表
□单元工序施工质量检查、检测记录
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
质检负责人：（签名）
日 期：
日 期：
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审核意见承包人、监理机构、发包 人、设代机构各1份。
河道通水段落验收施工管理报告
一、标段工程概况
1、工程基本情况： 吴中区2016年中央财政小型农田水利重点县项目四标段 （木渎二标），位于吴中区木渎镇天池村，包括共长2.474km的5条河道清淤，其中，杨木桥河、 庄郎、墙丘上有生态护岸共1.908km，高家郎浜、钱家墩浜为纯河道淤泥清理。另外在墙丘上河道上拆建3*3.6m人行桥1座，村庄段新建护岸根据实际需要设置河埠头若干。 合计 清淤土方13533m3，陆上开挖土方9437 m3。
河道工程阶段性验收申请
（苏州华欧[2016]验报001号，总第001号） 合同名称：吴中区2016年中央财政小型农田水利重点县项目四标段-木渎灌排一区（二） 合同编号：
致：苏州市水利建设监理有限公司
吴中区2016年中央财政小型农田水利重点县项目四标段墙丘上河道K0+450-K0+730及庄郎K0+000-K0+130已经按计划于2016年5月11日完工，测量 结果符合设计和合同要求，验收相关资料也已准备就绪，现申请联合验收。
表 干河清淤单元工程质量定性评定验收表 （无标准断面河道）
单位工程名称
单位工程编号
分部工程名称
分部工程编号
单元工程名称、 部位
单元工程编号
项次
检验项目
检查情况
验评意见
检 查 项 目
1
工程
质量
淤泥清至硬土层，残留厚度不超过规
定值
河道内垃圾按要求清除干净
河道内阻水土埂、沉船等清理干净
2
安全 措施
预验收现场（构）建筑物无坍塌现象
分部工程名称
分部工程编号
单元工程名称、部位
单元工程编号
项次
检验项目
设计值
质量要求（允许偏差）
检验记录
评定（合格率）
1
河道中心线
200 mm
主 控 项 目
2
河底高程
-200 mm～+30 mm，平均值不高于设计高程
3
河底宽度
±300mm，平均值不小于设计底宽
1
河道边坡坡度
整体不陡于1: n，局部1: （1±5%）n
附件：1、《河道通水段落验收施工管理报告》 。
2、涉及单元工程质量评定表。
3、测量资料。
4、照片及音像对比资料。
承 包 人：苏州华欧园艺建设工程有限公司项目经理 ：（签名）
日 期：2016年5月12日验收组意见及结论：
同意（不同意）该段河道通水。
监理机构：
检测单位：
水利站：
建设单位：
日 期：
日 期：
2、工程工期：合同128日历天，计划开工日期2016年2月23日，完工日期2016年6月30日，因征迁协调难度较大，建管处提供排泥场滞后，实际于2016年4月15日开工，推定完工日期为2016年8月22。
3、参建单位 建设单位：吴中区中央财政小型农田水利重点县项目管理处 设计单位：苏州市水利设计研究院有限公司 监理单位：苏州市水利建设监理有限公司 施工单位：苏州华欧园艺建设工程有限公司 业主委托第三方检测单位：苏州市恒正工程质量检测有限公司 业主委托第三方测量单位：苏州市宏佳安测绘科技工程有限责任公司 跟踪审计：苏州泛亚万隆建设工程咨询有限公司
年5月12日
CB18
墙丘上K0+500-K0+730工序/单元工程施工质量报验单
苏州华欧[2016]质报001号，总第001号）
合同名称：吴中区2016年中央财政小型农田水利重点县项目四标段-木渎灌排一区（二）
合同编号：
致：苏州市水利建设监理有限公司吴中区2016年中央财政小型农田水利重点县项目监 理组
5、质量事故及质量缺陷处理情况：无。
四、综合评价
墙丘上河道K0+450-K0+730段、庄郎K0+000-K0+130段，已按照设计和合同要求完成，质量、计量、测量等工作也已完成，相关成果满足验收条件。待两岸生态砌块挡墙 完成后，拆坝放水。
苏州华欧园艺建设工程有限公司
吴中区2016年中央财政小型农田水利重点县项目四标段项目部
3ຫໍສະໝຸດ Baidu
工程 资料
河道断面等测量成果
开工前、施工中、完工后照片和摄像
资料
施工资料收集、报审、整编
单位名称
职务、职称
签名
定性验评 意见、日期
联合验 评 小 组 成 员
项目法人
吴中区中央财政小型农田水利重点县
项目建设管理处
苏州市吴中区木渎水利管理服务站
监理单位
苏州市水利建设监理有限公司
施工单位
苏州华欧园艺建设工程有限公司
日 期： 年 月 日
复核结果：
监理
机构
意见
□同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程
附件：监理复核支持
□不同意进入下一工序
□不同意进入下一单元工程
监理机构（名称及盖章）
监理工程师： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人 份、监理机构 份、
发包人 份、设代机构 份。
三、质量检查情况
1、淤泥清至硬土层，残留厚度不超过规定值；
2、河道内生活垃圾已按要求清除干净；
3、冲淤后的河道边坡修整基本顺直；
4、开工前、施工中、完工后的照片齐全；
二、本次阶段验收工程情况
1、河道阶段工程名称及位置：墙丘上河道K0+450-K0+730，庄郎K0+000-K0+130。
2、河道设计标准：河道无标准断面，清淤至硬土层为止。两岸有生态砌块挡墙。
3、阶段工程施工过程：于2016年5月1日开工，2016年5月11日完工。施工投 入机械：1m3挖掘机1台、6吋泥浆泵1台、5T自卸式汽车3辆等；测量仪器：水准仪、 全站仪各1台；
检测单位
苏州市水利工程质量检测中心
有限公司
设计单位
（抽查）
苏州市水利设计研究院有限公司
质监单位
（抽查）
苏州市水利水务工程质量监督站
注：本表规定了无设计标准断面河道干河清淤单元工程质量定性评定验收的内容、
要求和方法。
表 河道陆上土方开挖单元工程质量评定表 （有标准断面河道，单工序单元）
单位工程名称
单位工程编号
墙丘上K0+500-K0+730□ 工序/□ 单元工程已按合同要求完成施工， 经自检合格， 报请贵方核验。
附：□工序施工质量评定表
□工序施工质量检查、检测记录
□墙丘上K0+500-K0+730单元工程施工质量评定表
□单元工序施工质量检查、检测记录
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
质检负责人：（签名）
日 期：
日 期：
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审核意见承包人、监理机构、发包 人、设代机构各1份。
河道通水段落验收施工管理报告
一、标段工程概况
1、工程基本情况： 吴中区2016年中央财政小型农田水利重点县项目四标段 （木渎二标），位于吴中区木渎镇天池村，包括共长2.474km的5条河道清淤，其中，杨木桥河、 庄郎、墙丘上有生态护岸共1.908km，高家郎浜、钱家墩浜为纯河道淤泥清理。另外在墙丘上河道上拆建3*3.6m人行桥1座，村庄段新建护岸根据实际需要设置河埠头若干。 合计 清淤土方13533m3，陆上开挖土方9437 m3。
河道工程阶段性验收申请
（苏州华欧[2016]验报001号，总第001号） 合同名称：吴中区2016年中央财政小型农田水利重点县项目四标段-木渎灌排一区（二） 合同编号：
致：苏州市水利建设监理有限公司
吴中区2016年中央财政小型农田水利重点县项目四标段墙丘上河道K0+450-K0+730及庄郎K0+000-K0+130已经按计划于2016年5月11日完工，测量 结果符合设计和合同要求，验收相关资料也已准备就绪，现申请联合验收。
表 干河清淤单元工程质量定性评定验收表 （无标准断面河道）
单位工程名称
单位工程编号
分部工程名称
分部工程编号
单元工程名称、 部位
单元工程编号
项次
检验项目
检查情况
验评意见
检 查 项 目
1
工程
质量
淤泥清至硬土层，残留厚度不超过规
定值
河道内垃圾按要求清除干净
河道内阻水土埂、沉船等清理干净
2
安全 措施
预验收现场（构）建筑物无坍塌现象
分部工程名称
分部工程编号
单元工程名称、部位
单元工程编号
项次
检验项目
设计值
质量要求（允许偏差）
检验记录
评定（合格率）
1
河道中心线
200 mm
主 控 项 目
2
河底高程
-200 mm～+30 mm，平均值不高于设计高程
3
河底宽度
±300mm，平均值不小于设计底宽
1
河道边坡坡度
整体不陡于1: n，局部1: （1±5%）n
附件：1、《河道通水段落验收施工管理报告》 。
2、涉及单元工程质量评定表。
3、测量资料。
4、照片及音像对比资料。
承 包 人：苏州华欧园艺建设工程有限公司项目经理 ：（签名）
日 期：2016年5月12日验收组意见及结论：
同意（不同意）该段河道通水。
监理机构：
检测单位：
水利站：
建设单位：
日 期：
日 期：
2、工程工期：合同128日历天，计划开工日期2016年2月23日，完工日期2016年6月30日，因征迁协调难度较大，建管处提供排泥场滞后，实际于2016年4月15日开工，推定完工日期为2016年8月22。
3、参建单位 建设单位：吴中区中央财政小型农田水利重点县项目管理处 设计单位：苏州市水利设计研究院有限公司 监理单位：苏州市水利建设监理有限公司 施工单位：苏州华欧园艺建设工程有限公司 业主委托第三方检测单位：苏州市恒正工程质量检测有限公司 业主委托第三方测量单位：苏州市宏佳安测绘科技工程有限责任公司 跟踪审计：苏州泛亚万隆建设工程咨询有限公司
年5月12日
CB18
墙丘上K0+500-K0+730工序/单元工程施工质量报验单
苏州华欧[2016]质报001号，总第001号）
合同名称：吴中区2016年中央财政小型农田水利重点县项目四标段-木渎灌排一区（二）
合同编号：
致：苏州市水利建设监理有限公司吴中区2016年中央财政小型农田水利重点县项目监 理组
5、质量事故及质量缺陷处理情况：无。
四、综合评价
墙丘上河道K0+450-K0+730段、庄郎K0+000-K0+130段，已按照设计和合同要求完成，质量、计量、测量等工作也已完成，相关成果满足验收条件。待两岸生态砌块挡墙 完成后，拆坝放水。
苏州华欧园艺建设工程有限公司
吴中区2016年中央财政小型农田水利重点县项目四标段项目部
3ຫໍສະໝຸດ Baidu
工程 资料
河道断面等测量成果
开工前、施工中、完工后照片和摄像
资料
施工资料收集、报审、整编
单位名称
职务、职称
签名
定性验评 意见、日期
联合验 评 小 组 成 员
项目法人
吴中区中央财政小型农田水利重点县
项目建设管理处
苏州市吴中区木渎水利管理服务站
监理单位
苏州市水利建设监理有限公司
施工单位
苏州华欧园艺建设工程有限公司
日 期： 年 月 日
复核结果：
监理
机构
意见
□同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程
附件：监理复核支持
□不同意进入下一工序
□不同意进入下一单元工程
监理机构（名称及盖章）
监理工程师： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人 份、监理机构 份、
发包人 份、设代机构 份。