科 室 护 理 查 房 登 记 表
妇产科质量检查记录表(3)(1)
科室：妇产科2016年10月20日
项目
病房管理
消毒隔
离
急救药
品
安全管
理
基础护
理
护理文
书
技术操
作
优质护
理
分值
100分
100分
100分
100分
100分
100分
100分
100分
检查得分
85分
90分
80分
90分
85分
90分
85分
80分
时间
检查项目
检查情况
检查者签名
2016年10月
1、基础知识
本
改进措施：1.加强责任护士的责任心教育，床位护士要全面对分管病人实行全面生活护
月
理。
小
2.严格按照分级护理要求，对病人做好基础护理、生活护理工作，护士长检查督促。
结
3.责任护士工作完成情况与每个月绩效考核挂钩。
4.护士长要加强检查督促， 责任护士多和病人沟通， 了解病人情况，
做好全方位的护理。
追
质量改进效果评价：责任护士多和病人沟通，了解病人情况，做好全方位的护理。
100分
检查得分
95分
85分
100分
90分
85分
90分
85分
90分
时间 检查项目
检查情况
检查者签名
2017年5月
优质护理
健康教育不够到位，一方面是病人本身对疾病知识 不足，有的病人自行调整输液速度； 另一方面护士 指导不到位，工作忙有的病人就没有做
本 月 小 结
改进措施：1.各科室向病人发放有针对性健康教育手册
质量改进效果评价：每周进行理论知识培训，记忆结果良好。病人及家属对护士一致好 评，继续努力。
护理安全管理质量科室自查表
5
查麻、精药有无加锁管理。每班有无清点，使用有无记录。
无基数扣1分。无单独放置加锁扣1分。
基数与交班不符扣1分。交班清点记录不完整扣1分。使用无登记扣1分。空安瓶无保留扣1分。
14．抢救车药物设有基数，原盒放置，使用后及时整理、补充，体现动态记录。
护士回答查对制度内容不完整扣1分。给药单(包括口服药、注射治疗单)无核对签字1处扣1分。医班班核对未执行1次扣2分。护士签字潦草1处扣1分。护士长未参与核对医嘱1次扣1分。
4．严格落实交接班制度
6
提问1名护士对危重病人病情、治疗、皮肤、引流量、出入量掌握情况及交接班制度的内容。
危重大手术后病人无床边交接班扣6分。特殊治疗无交班扣2分。当班护士不了解上一班病人病情，皮肤及治疗情况扣2分。无交班记录本扣1分。护士不了解交接班制度内容扣2分。
提问护士输血操作流程回答不完整扣2分。查对程序不完整，备血无2人核对，输血前无2人核对扣3分。使用后空血袋未用黄色袋装24小时内送血库扣1分。
3．给药、治疗严格执行查对制度，无护理缺陷
6
提问护士查对制度内容。查看3本病历医嘱核对签字情况。查看治疗执行单，护士核对签字情况。护士长每周一次参与医嘱总核对。
得分:
得分:
得分:
存在问题：
检查者:
7．病房安全通道畅通，有消防设施，用电安全
5
查看安全通道有无堆放物品，影响通行。提问1名护士消防设施的使用方法。查看有无违规用电情况。
安全通道堆放物品扣2分。病人私用电热杯等非医疗电器，有安全隐患（医院配备除外）扣1分。护士不知病区灭火器放置位置及数量（提问一名）扣1分。护士不知灭火器使用方法或使用方法不正确扣1分。
手术室护理质量与管理制度督导检查表
5.5.1.3.1检查内容：手术室患者交接制度并执行检查方式：手术患者交接制度及手术患者交接记录；访谈护士，查交接流程与记录手术室（麻醉）与ICU、病房之间的患者转接制度一、接送患者一律用平车，注意安全，防止坠床。
危重病员应有负责医师陪送。
二、接患者时，严格查对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、住院号、腕带等，同时检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带患者病历、X线片和术前抗生素等,随车推入手术室。
患者若有义齿、发卡等要取下，贵重物品如首饰、现金、手表等不得带入手术室内。
三、进入手术室后为患者戴手术帽，接送护士（护工）与巡回护士当面交清，严格做好交接手续。
四、巡回护士接患者进入手术间，将患者移至手术床上时，注意防止坠床。
核对患者科室、床号、性别、年龄、手术名称和部位、切口标识、腕带等，严防差错事故。
五、术后麻醉医师、手术医师和手术室护士护送患者回病房或ICUo六、护送途中，注意观察患者面色、呼吸、脉搏等的变化。
注意保暖，保持输液及管道通畅，防止脱落。
七、至病房或ICU后详细交代病情及术后注意事项，交代易受压部位皮肤、术中用药和输液输血情况，交清病历和随带的物品等，做好交接手续并签名。
5. 5. L 3. 1前标识，术前用药、输血前备血情况、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。
评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
二、接入手术室后：巡回护士与接送病人工作人员查对后，接入手术间。
三、进入手术间之后：巡回护士与麻醉医生查对。
四、麻醉之前：巡回护士、手术医生与麻醉医师必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的再次确认。
昏迷及神志不清病人应通过“手腕带”进行查对。
填写《手术病人安全核查表》并签名。
五、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提前实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉医师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。
医院业务查房表
务
后
勤
项目
简短评语
设备及物品
库房管理
保洁情况
宿舍管理
总
务
5S
管
理
术前讨论
科主任工作
医
技
质
量
检
查
项 目
简短评语
检验
放射
B超
药剂
医
技
5s
管
理
护
理
质
量
检
查
项 目
简短评语
基础护理
特、一级护理
护理技术操作
消毒隔离
护理文件书写
护士长病房管理
护理安全管理
病员意见调查
护
理
5s
管
理
口腔科
输液室
治疗室
病房
手术室
供应室
质
控
院
感
情
况
检
查
项 目
简短评语
医院感染管理
传染病疫情管理
医疗废物管理
医 院 查 房 记 录 表
检查时间：
参
加
查
房
人
员
管理组
医疗组
医疗业务质量检查：
病历质量检查：
基础医疗质量检查：
医技质量检查：
护理组：
质控院感组：
检查情况：
医
疗
质
量项 目简短评语源自门诊医师工作住院医师工作
三级查房情况
病
历
检
查
序号
床号
病历号
简短评语
基
础
医
疗
质
量
项 目
简短评语
业务学习
医疗缺陷
会诊登记
交班记录
优质护理服务病房管理质量检查表
精心整理优质护理服务病房管理质量检查表科室总得分项目评价标准及督导方法督导记录及时间扣分护士站(12分) 一、查看护士站工作环境，能否做到“五常法”管理（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律）（以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.护士站整洁有序，不大声喧哗，聚集聊天（1分）2.各种陈设、办公物品及医疗文书位置固定，整洁有序，标识规范，取用方便（1分）3.病历车、病历夹整洁规范，床号字迹工整（0.5分）4.各种护理用品清洁、消毒处理符合要求（1分）5.便民服务用品满足患者需要（1分）二、查看记事栏、患者一览表和登记本是否符合规范（除特殊注明，以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.记事栏及时更新，内容清晰，对护理工作有指引作用。
抽查记事栏上两名患者的护理事项是否与医嘱一致（1分）2.患者一览表整齐规范，字迹清晰可辩，护理级别标识准确。
抽查两名患者一览表内容是否与医嘱、床头卡做到三对照（2分）3.医嘱查对登记本：登记准确、无漏项，护士长每周参与大查对一次。
抽查两名住院患者长期医嘱，核对医嘱录入及转抄是否正确，各种执行单是否规范。
询问主班护士查对医嘱的方式、方法，是否存在安全隐患（4分，一项不符合要求扣1分）4.其它登记本：登记准确无漏项（1分）年月日时督导一、环境□病历车、病历夹□计算机、打印机□抽屉、化验单、检查单□安静有序□窗台、纱窗、玻璃□护理用品的消毒处理□便民服务用品二、记事栏、患者一览表、登记本□记事栏与医嘱一致性抽查床号：床床□患者一览表与医嘱一致性抽查床号：床床□查对登记本抽查床号：床床执行单是否规范：□是□否询问主班护士：病区查对医嘱的方式、方法，是否存在安全隐患:□是□否□其它登记本三、存在问题治疗室（20分）一、查看治疗室环境，能否做到“五常法”管理（除特殊注明，以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.清洁区与污染区分区明确合理；清洁物年月日时督导一、治疗室环境□清洁区与污染区分区合品与污染物品分开放置，无混放（1分）（此项做不到不得分）2.所有治疗用品按标签定点放置，抽屉及柜内容物与标签一致，无积压、无过期（1分）3.药品柜内清洁整齐，内服药、注射用药、外用药分开放置（1分）4.高危药品标识清晰；包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物分开放置，并有清晰的警示标识（1分）5.冰箱清洁，不得放置与治疗无关的物品（0.5分）理□清洁物品、污染物品分开放置□标签与内容物一致□内服药、注射用药、外用药管理符合规范□高危、相似药品管理符合规范□冰箱、治疗车□地面、墙面、窗台、纱窗□洗手池、抹布、拖把、桶身□医疗废物□使用后的空瓶、注射器、输液器项目评价标准及督导方法督导记录及时间扣分治疗室6.治疗车、口服药车车身清洁，物品放置规范，无粘贴痕迹。
手术室护理质量检查表
4、对工作人员进行突发事件的应急处理的培训，有记录（2分，做不到不得分）
5、参加手术科室重大手术术前讨论，进行术前访视及术后随访，并有资料保存 （2分，缺一项扣1分）
质
量
管
理
10分
1、护士掌握“八知道”：姓名、年龄、性别、病区、诊断、手术名称（部位）、血型及病情（2分，一项未掌握扣0.5分）
合计
100
总得分：
2019年11月修订
9、当天手术全部完毕后，应对手术间及时进行清洁消毒处理（1分，做不到不得分）
10、1-2周彻底清洁回风过滤网一次并有登记，发现问题及时处理（1分，做不到不得分）
手
术
器
械
物
品
灭
菌
管
理
10
分
1、灭菌手术器械包与敷料包包裹松紧适宜，包内外均有化学指示标识，包外注明包内物品名称，无菌包灭菌日期及有效日期，包布不得有漏洞或破损及碳化 （2分，一项做不到扣1分）
XXXXX医院
手术室护理质量检查标准
检查日期 ： 检查者： 得分：
项目标准要求ຫໍສະໝຸດ 扣分考核情况人
员
组
织
管
理
12
分
1、有健全的工作计划、总结、制度、操作规程、各项工作程序（3分，缺一项扣1分）
2、有手术室各类、各层级护理人员工作职责（2分，缺一项扣1分）
3、有手术室突发事件的应急处理预案（2分，缺一项扣1分）
12、配血一人一次一管，输血一人一次一份，由医护人员二人核对并双签字，有输血登记及输血记录（2分，一项做不到扣1分）
项目
标准要求
扣分
考核情况
个案查房
HD
6月9日至血透室行HD,6月18日行动静脉内瘘手术
出院
7月30日出院
护理诊断
猝死的可能：与多器官功能衰竭有关 气体交换受损：与心功能衰竭有关 清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咯痰无力有关 体液过多：与心衰、肾衰致水钠潴留、低蛋白血 症有关
1 2
护理 诊断
3 4 5 6
营养失调：与摄入不足、限制蛋白摄入、透析有关
4、谭兰宁. CRRT在危重症患者治疗中的观察及护理体会[J]. 当代护士（下旬刊）, 2012, 11: 78-79
5、刘桂兰. CRRT治疗危重病的护理体会[J]. 基层医学论坛, 2012, 16(9): 1209-1210 6、朱春芳,冯国和,冯亚萍,等.CRRT的护理问题分析与管理对策士[J].护进修杂志,2010,5（9）:841 7、丁绣江, 姬 萍. 日间CRRT对慢性肾衰竭合并心力衰竭 病人的疗效观察[J]. 护理研究, 2009, 23(4): 982-983
根因分析
RCA分析步骤
组建质控小组 提出要解決的问题 1
2 收集资料 事件还原 3 确认根本原因
设计/执行“改善计划”
4
RCA分析步骤——第一阶段
成立RCA小组—质控小组
（大内科护士长、肾科及血透室护士长）
要解决的问题 1、提高护士CRRT常见报警处理能力 2、提高危重病人HD转运安全 3、提高患者动静脉内瘘功能锻炼的正确率
原因
护士缺乏血滤相关知识 常见报警处理流程不够完善 CRRT护理常规不完善 血滤机操作界面英文字幕 血滤机型号不一
日期
否（近端原因）
能（根本原因） 能 能 能
此原因 不存在 或矫正 后能否 提高护 士CRRT 否 常见报 警处理 否 能力
病理室自查表
4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。
未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
2、及时发放内镜诊疗报告，提高内镜诊断质量。
1、内镜报告发放及时，诊断准确，书写规范。
报告单未及时发放报告不得分。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，与及《医院消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》以及《内镜清洗消毒技术操作规范》。
未按要求执行不得分。
4、消毒剂及清洗消毒器械必须根据卫生部《消毒管理办法》的规定，应有相应证明。
未按要求执行不得分。
⑴内镜及附件的清洗、消毒、灭菌管理。
1、凡进入人体消化道与管腔粘膜接触的内镜及附件，使用前应达到高级消毒标准。
未按要求执行不得分。
2、内镜消毒或灭菌应首先选用物理方法，对不耐湿热的内镜可选用化学消毒法。
不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。
2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
2、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。
未按规定执行不得分。
3、对疑难病变，应进行内镜医师会诊，集体读片讨论或请示上级医师作出诊断，影像资料或图片应进行。
护理质量检查表及标准
目录第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1. 三级质控护理质量改进记录表2. 二级质控护理质量改进记录表3. 二级质控护理质量检查汇总表4. 一级质控护理质量改进记录表（1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用）（2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用）（3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用）（4）一级质控护理质量改进记录表（病房用）第三部分各项护理质量考核评分标准1. 普通病区管理质量考核评分标准2.分级护理质量考核评分标准2.1 特级护理质量考核评分标准2.2 一级护理质量考核评分标准2.3 二级护理质量考核评分标准2.4 三级护理质量考核评分标准3. 急救物品管理质量考核评分标准4. 护理文书书写质量考核评分标准5. 消毒隔离质量考核评分标准6. 消毒供应室工作质量考核评分标准7 手术室工作质量考核评分标准8. ICU工作质量考核评分标准9. 急诊室工作质量考核评分标准10 门诊部工作质量考核评分标准11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准12. 抽血室工作质量考核评分标准13.血透室工作质量考核评分标准14. 产房工作质量考核评分标准15. 新生儿病房工作质量考核评分标准16. 节假日前护理安全检查评分标准17. 夜班护士工作质量考核标准第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1. 三级质控护理质量改进记录表2. 二级质控护理质量改进记录表科室：项目：存在问题：检查人：年月日原因分析：改进措施：护士长年月日质量改进效果评价：科质控组年月日注：1、检查者及时将检查结果反馈当事人及护士长2、科室一周内根据存在问题进行原因分析提出和落实整改措施3、护士长及质控组成员一周后检查整改落实情况3.二级质控护理质量检查汇总表检查人员检查时间20 年月日备注：1.存在问题项目拦内写“有”“无”2.“有”详见科二级质控护理质量改进反馈单注：护士长组织每半月检查1次，区域管理检查包括：护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理。
手术室护理质量检的查登记表
手术室护理质量检查登记表(表一）年月项目检查内容分值评分细则检查日期及扣分原因得分管理20分各项制度健全（手术室护理管理核心制度、消毒隔离制度、各类人员职责等）。
并认真落实。
3 一项不合格扣1分。
手术费收取合理。
3 一项不合格扣1分。
环境清洁、安静、室内布局合理、限制区、半限制区、非限制区分清。
2 一项不合格扣1分。
各种抢救药品、抢救用物、仪器等做到“五定”完好率100%。
3一项不合格扣1分。
各种物资保管，有定期清点、领取、维修制度贵重仪器专人管理、用时有交接制度并记录。
2 一项不合格扣1分。
护士长工作周有重点，月有计划，有小结。
2 一项不合格扣1分。
无菌间、手术间、一次性物品间、液体间等辅助用房内物品存放整齐，符合要求，固定位置，专人管理。
3一项不合格扣1分。
科室一级质控小组认真落实小组职责。
做到质量持续改进，记录规范。
2一次未认真落实或记录不规范扣1分。
劳动纪律10分严格遵守医院及科室各项规章制度10迟到、早退每次扣1分；脱岗扣5分；原则上不允许请假，特殊情况除外，请假按医院请销假制度扣除相应的工资。
私自换班一次扣2分。
电话24小时畅通，联系不上者每次扣5分。
优质服务15分在岗期间着装、头发、指甲、仪表合乎要求。
2 发现一次仪表不整扣1分。
优质服务、语言文明、解释耐心、做好宣教、不与医生或病人争吵。
3被病人提名不满意或投诉者经核实每次扣3分；与医生或病人争吵者扣3分。
坚持首问责任制。
2 病人提出的问题未认真解答或未及时处理的每次扣2分。
及时迎接患者进手术间，术后将患者安全送返病房，并与病房护士进行交接并签名。
3 违者一次扣2分。
注意保护患者隐私，保暖措施到位。
2 违者一次扣1分。
按时对择期手术病人进行术前访视。
3 未进行访视扣1分/人。
备注【表一、表二100分】检查次数检查人员平均分手术室护理质量检查登记表（表二）年月项目检查内容分值评分细则检查日期及扣分原因得分工作态度10分责任心强，工作积极认真、主动、细心。
最新科室质量自查记录表记录表 2014.07
科室：
二级 指标
环境 质量
分 值
三级指标
1．病区整洁、安静，温湿度适宜。（2分）
2．工作间物品分类放置，标识明显，管理有序。（2
分）
3．床单元物品配置齐全，传呼装置在正常状态，患者
触手可及。（2分）
20
4．有防滑、防烫伤、安全用氧等安全警示标识，地面 干燥无积水。（3分）
5．安全通道畅通无阻，应急灯功能良好。（2分）
优质 护理
20
激励机制。（5分）
况
3．根据各专业特点，有细化的优质护理服务措施。（5 1.无方案扣4分、保障措施不到
分）
位或未体现激励机制各扣2分
4．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续 2. 医护人员、患者及家属不满
改进优质护理服务。（5分）
意每人次扣0.5分。
检查记录
检查者：
得分 责任人
2．根据药品种类、性质分别放置，定数量、定位置， 相关知识。
标签清晰。（3分）
1. 各种药品交接、存放、标识
3．建立登记本,班班交接并签名。(2分）
一项不符合要求扣1分。
药品 管理
20
4．抢救备用药品应摆放于抢救车（箱）内。（1分） 5．需要低温保存的药品应置于冰箱中的冷藏层（2℃~8
2.护士对使用麻、精、放、毒的 注意事项回答不全面，一项扣1
现场查看科室资料，并提问护 士，了解工作落实情况。 1.每项工作部分落实扣1分，未 落实不得分。
4. 护士长手册记录及时、准确，目标明确，内容真
实，落实到位（5分）
5.护士长按时参加护士长例会及夜值班。护理人员遵守
劳动纪律，按要求出勤，按时上下班。（5分）
检查 日期
目标 管理
手术室的护理查房 (2)
手 术 室 的
护 / 理 / 查 / 房
主讲人：ZXX
目 录
查房安排
什么是查房护理
查房的目的
手术访视--术前访视
04
台下配合--巡回护士
台上配合--机械护士
06
术后回访
02
07
01
03
05
查 房 安 排------------
01
查房科室：手术室查房内容：甲状腺切除术手术配合主持人：护士长查房人员：全体护士
06
手术物品准备： 吸引管和（头）、流球、磨头、0、1、4、7号线、10、20号刀片、棉垫
外科洗手
穿术衣
打开各手术包
手术物品准备： 吸引管和（头）、流球、磨头、0、1、4、7号线、10、20号刀片、棉垫
外科洗手
术后回访---------
07
术后回访----------
07
评价伤口、精神恢复情况
调查对手术室护士的态度、解释工作和术中护理的评价
交代麻醉体位配合要求及了解患者手术诉求
手术访视--术前访视---------------------
04
台下配合--巡回护士--------------------
05
（一）术前 准备手术间内的物品；接患者人手术室；协助输液，摆放麻醉体位；协助手术人员做手术区皮肤消毒，协助手术人员穿手术衣；与手术护士共同清点台上器械敷料等并记录。 如：甲状腺手术 颈仰卧位 手术台上部抬高10～20度。头板下落，颈后垫枕，使头后仰。
查房安排----------
01
什么是护理查房 ----------------
02
护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施。其内容包括：基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。
护理查房记录表
查房人员
查房人员姓名： 张三
查房时间： 2023年5月
10日Байду номын сангаас
职称：主管护 师
查房地点：病 房301
02
查房内容
患者病情状况
患者基本信息：姓名、年龄、性别、诊断等 病情状况：主要症状、体征、检查结果等 护理评估：评估患者的病情状况、护理需求和风险等 护理措施：针对患者的病情状况和护理需求，采取相应的护理措施
患者及家属反馈
患者对护理工作的满意度 家属对护理工作的建议和意见 患者及家属对护理人员的评价 患者及家属对护理效果的期望
护理问题及改进措施
患者病情状况：评估患者情况，确定护理重点 护理操作流程：规范护理操作，提高护理质量 患者沟通交流：加强与患者的沟通，提高患者满意度 护理安全防范：加强安全防范措施，预防护理不良事件发生
XX
护理查房记录表
单击添加副标题
汇报人：XX
目录
01 03 05
基本信息
02
护理效果评估
04
总结与反思
查房内容 护理计划与建议
01
基本信息
患者姓名
患者姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
科室：内科
查房日期
查房时间：每次查房的具体时间 查房地点：查房发生的地点 查房人员：参与查房的医护人员名单 患者情况：查房患者的病情、治疗情况等信息
03
护理效果评估
患者情况评估
患者基本信息： 姓名、年龄、性 别、病情等
护理效果评估指 标：自理能力、 疼痛程度、心理 状态等
护理效果评估方 法：量表评价、 观察法、访谈法 等
护理效果评估结 果：评价量表进 行评价，分数越 高护理效果越好
护理查房记录的主要内容
护理查房记录的主要内容鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。
护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。
护理查房记录应包括的重点内容：时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。
责任护士的报告(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。
(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。
(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。
(4)需要查房解决的问题。
(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。
(6)病人提出的问题。
(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。
(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。
护理查房记录的意义护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。
在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。
所以，护理查房记录的质量可以反映一个科室护理病人的护理质量，反映一个科室整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。
所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。
护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于护理文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。
医院业务查房表
医
技
质
量
检
查
项目
简短评语
检验
放射
B超
药剂
医
技
5s
管
理
护
理
质
量
检
查
项目
简短评语
基础护理
特、一级护理
护理技术操作
消毒隔离
护理文件书写
护士长病房管理
护理安全管理
病员意见调查
医院业务查房表
医院查房记录表
检查时间：
参
加
查
房
人
员
管理组
医疗组
医疗业务质量检查：
病历质量检查：
基础医疗质量检查：
医技质量检查：
护理组：
质控院感组：
检查情况：
医
疗
质
量
项目
简短评语
门诊医师工作
住院医师工作
三级查房情况
病
历
检
查
序号
床号
病历号
简短评语
基
础
医
疗
质
量
项目
简短评语
业务
护理查房自查表
有定期护理 查阅护理查 制度不可行 查 房、病 例 房、病例讨论 一次-1 分； 讨 论制度 ； 制度、护理会 不落实-1 分； 有对疑难护 诊制度的内 护士不知晓 理 问题进 行 容符合实际、 -1 分 护 理会诊 的 切实可行，并 工作制度 抽查落实；提
科室督查 科室对存在 查 看 质 控 原 无 检 查 记 录
分析
问 题与缺 陷 始 记 录 及 月 -1 分，无分
改 进措施 有 质 量 分 析 记 析-1 分，分
追踪和成效 录
析整改措施
评价，体现
不符合要求
有持续改进
-1 分
过程
合计
护士长签 名：
问护士
执行制度 落 实护理 查 查 阅 制 度 的 不 落 实 一 处 房 ，病例 讨 可行性；查阅 -1 分；无记 论 和护理 会 护理查房、病 录一处-1 分； 诊 ，解决 患 例讨论、对科 未 解 决 患 者 者 实 际 问 内 疑 难 护 理 实 际 问 题 -1 题 ；明确 护 问 题 进 行 护 分；护士不知 理 会诊人 员 理会诊，是否 晓-1 分 的资质要求 解 决 患 者 的 实际问题，查 阅原始记录； 查阅科内有 无对护理会 诊人员资质 要求制度
血透室护 理 查 房 记 录
护理查房记录
（疑难、危重、抢救、死亡、护理并发症、教学）
日期科室主持人
参加人员
病员床号姓名疾病诊断
简要病情：患者维持性血液透析已有年，血压维持在180-150/100-85mmhg 之间，遵医嘱一直口服降血压药。
近日出现眼底出血，神志清楚，精神欠佳，T36.5℃,P70次/分，R20次/分，BP180/90 mmhg ，今日给予无肝素透析。
讨论：A：这位患者病例特殊，今天我们就此进行讨论；在透析过程中，无肝素透析的操作要点有哪些？首先我先谈谈无肝素的应用指针：1、活动性出血，有高危出血倾向的患者。
2、应用肝素有禁忌证，如肝素过敏、肝素引起的血小板减少。
B：我认为在患者病情允许的情况下，保持血流量200-240ml/min。
流量太低会引起透析器管路的凝血，太高会引起超滤率高，血液浓缩也会产生凝血。
C：我们在操作时应每30分钟用100-200ml生理盐水迅速冲洗一
次，轻轻的来回搓动透析器，冲洗频率可按需要增减。
用于冲洗而进入患者体内的生理盐水总量要计算到超滤量中，加以清除。
D：尽量选择中空纤维一次性透析器用于无肝素透析。
E：我认为在透析过程中应避免输注血制品或脂肪制剂，也可减少凝
血的发生率。
A：今天关于无肝素透析的操作要点，大家说了很多，我再补充一点就
是，无肝素透析过程中应密切观察透析器的变化，如透析器颜色变黑，说明有凝血的可能，同时可以注意动静脉的压力、跨膜压等的变化来判断是否有凝血的存在，必要时提前下机。
也为我们碰到出血患者无肝素怎么正确操作提供了帮助。
通过这次查房，我们又增长了一些专科知识，希望以后多学习，加强专科知识和技能。
医院业务查房表
务
后
勤
项目
简短评语
设备及物品
库房管理
保洁情况
宿舍管理
总
务
5S
管
理
医院业务查房表
医 院查 房 记 录 表
检查时间：
参
加
查
房
人
员
管理组
医疗组
医疗业务质量检查：
病历质量检查：
基础医疗质量检查：
医技质量检查：
护理组：
质控院感组：
检查情况：
医
疗
质
量
项目
简短评语
门诊医师工作
住院医师工作
三级查房情况
病
历
检
查
序号
床号
病历号
简短评语
基
础
医
疗
质
量
项目
简短评语
业务学习
医疗缺陷
会诊登记
交班记录
术前讨论
科主任工作
医
技
质
量
检
查
项目
简短评语
检验
放射
B超
药剂
医
技
5s
管
理
护
理
质
量
检
查
项目
简短评语
基础护理
特、一级护理
护理技术操作
消毒隔离
护理文件书写
护士长病房管理
护理安全管理
病员意见调查
护
理
5s
管
理
口腔科
输液室
治疗室
病房
ห้องสมุดไป่ตู้手术室
供应室
质
控
院
感
情
况
检
查
XXX多部门与科室协作消毒隔离质量督导检查记录
XXX多部门与科室协作消毒隔离质量督导检查记录检查时间：检查人员检查内容一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况1、内镜中心：胃镜仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，肠镜室快速手消不能常规化，有间断现象。
清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩2、发放间传递窗损坏一个需及时更换玻璃，有1个窗未关闭，护士未换鞋进入打包间，回收间布类不能按要求放入篮筐堆在地面上；各室物品摆放不整齐3、手术室：医护人员入口管理不严，有不换鞋入室现象，检查结果手术室外走廊物品摆放乱，拖把未悬挂；脚踏凳为木制器及存在问不便消毒，无菌室的门未关；腔镜器械未用超声洗涤。
题二、第一季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况1、一季度我科对院内主要科室、主要区域和部分科室消毒灭菌效果进行微生物学监测。
共采取样本为692例、合格685例，合格率99%。
其中空气采样79例合格73例。
合格率为92.4%.物表采样180例合格178例，合格率98.9% 医务人员手采样64例，合格64例采样率100%。
无菌物品采样298例合格298例。
合格率100%。
残余消毒液采样为48例合格率100%灭郡内镜采样41例合格41例合格356检查科室例合格率100%。
已对不合格的科室收回通知，颠末整改后复查不合格、采样不合格的科室有：空气：6例、物表2例。
不合格的科室有手术室、ICU、血透室、血库。
经整改追踪现已合格。
三、护理部检查消毒隔离情况反应1.个别科室对抗菌物品交接查对不严、对有效期不明确导致存在过期物品。
2.一次性无菌物品打开未写日期、时间，夜查房时存在较多。
如棉签、输液贴。
3.一次性无菌物品未按规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。
听诊器、血压计消毒方法不统一。
4.部分科室对消毒知识掌握不全，吸氧流量表消毒方法不正确。
一次性湿化瓶未写入手下手工夫日期。
5.个别科室一次性输液器针头等用后不能规范放置、垃圾存放箱不卫生并且不及时盖盖、锐器盒已满未及时更换。
针头未放入利器盒内。