医师权限申请审批表
手术权限申请表
医教部签章：
年 月 日
管理委员会意见：
主 任:
年 月 日
注：1。请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页,复印统一使用A4纸)。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3。开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。
手术医师手术权限申请审批表
姓 名
性 别
年龄
最高学历
职 称
获现职称后从事
临床工作时间
申请时间
所在专科
专 业
身份证号
资格证号
进修情况
执业证号
联系电话
申请手术医师级别（√)
低年资住院医师□高年资住院医师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主 任 医 师□
申请手术级别(√）
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□新手术□
ห้องสมุดไป่ตู้申请理由：
自取得医生职称以来，本人现已熟练掌握级手术的操作步骤，能独立优质完成相应级别手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施,对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力。
申请医生签名：
科室讨论意见：
科主任签名：
年 月 日
手术权限申请审批表及手术资质授权书
2 、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为： 手术编号如下：
年月 日
日
主 任： 年月日
若按规定同意其开展部分
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院
医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经
你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术
项目资格：
1 、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：ຫໍສະໝຸດ Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□
新手术□
申请理由：
科室讨论意见：
专家小组 意见：
科主任签名：
年
月
日
医疗技术委员会意见：
注： 1. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别， 更高级别的手术的须附注具体手术名称。 2. 开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
医务科签章：
年
月
手术医师手术权限申请审批表
姓
名
最高学历
申请时间
专
业
资格证号
执业证号
申请手术医师 级别（√）
申请手术级别 （√）
性别
年
龄
职称
获现职称后从事临 床工作时间
所在专科
身份证号
工
号
联系电话
低年资住院医师□
高年资住院医师□
低年资主治医师□
高年资主治医师□
低年资副主任医师□
高年资副主任医师□
主 任 医 师□
Ⅰ级手术□
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
阆中明康医院医务科
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
医师执业活动(处方权)申请审核表
1 / 1 医师执业活动（处方权）申请审核表
姓 名
性 别 彩色正面 免冠照片 出生年月
工号 毕业院校
所学专业 专业技术任职资
格
科 室 医师资格级别
联系电话 执业类别
执业范围
医师资格证书编码
医师执业证书编码
申请人签字
科主任意见
该医生为我科室注册医生
科主任： 年 月 日
质控科意见 病历书写符合要求 经办人： 年 月 日 医务科意见 经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》相关要求，
同意授予其处方权。
负责人： 年 月 日
注：1、表格右上角贴近期一寸或小二寸彩色正面免冠照片。
2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。
3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。
5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。
医师手术权限申请审批表
备注
III、IV级手术权限需逐项授予，申请人须在附表注明具体手术名称。
附表：
I级手术
II级手术
III级手术
IV级手术
医师手术权限申请审批表
姓名
性别
出生年月
科室
最高学历
职称
获得现职称时间
年月日
申请时间
年月日
手术医师
级别（打√）
低年资住院医师□；高年资住院医师□
低年资主治医师□；高年资主治医师□
低年资副主任医师□；高年资副主任医师□
主任医师□
申请手术级别（打√）I Nhomakorabea手术□；II级手术□；III级手术□；IV级手术□；新开展或科研类手术□
科室手术分级管理小组意见
经过讨论评估，认为医生符合年资医师申请条件，同意其申请开展级手术。
科主任签名（盖章）：
年月日
医务科意见
经过综合考核，认为医生符合年资医师申请条件，同意授予其开展级手术权限。
主任签名（医务科盖章）：
年月日
医疗技术临床应用管理委员会
审核意见
审核通过，决定授予医生开展级手术权限。
主任委员签名（盖章）：
麻醉医师授权申请表
2级
申请具体项目：
3级
4级 5级
能否开展下一级 申请理由： 手术麻醉
申请者签名：
科室讨论意见： 经过认真考察，认为_______ 同志符合 _______年资___________医师申请条件，同意其开 展____ 级手术麻醉的权限。
科主任签名（盖章）： 年月日
医务部审核意见： 同意授予_____ 同志开展 _____ 级手术麻醉的权限。
医务部主任签名（盖章）： 年月日
手术、麻醉医师资质管理委员会意见： 经过认真考察，认为 _______ 同志符合 ______ 年资 __________ 医师申请条件，同意授予 其开展 级手术麻醉的权限。
பைடு நூலகம்
手术、麻醉医师资质管理委员会 年月日
麻醉医师权限申请审批表
姓名
性别
年龄
科室 现从事专业 获现职称时间 获现职称后从事
专业时间
最高学历
年月 自 年 月至今
资格证号 执业证号
联系电话
职称
低年资住院医师 申请麻醉医师级别
（√）
低年资主治医师
低年资副主任医师
主任医师
高年资住院医师 高年资主治医师 高年资副主任医师
申请手术麻醉级别 1 级 （√）
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注:
1。
填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师,根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神,综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为:
手术编号如下:
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为:
手术编号如下:
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。
麻醉医师权限申请表
We参考！
能否开展特殊手术麻醉及操作
能□否□
科室讨论意见：
经科室考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意同志申
请开展级手术麻醉的权限。
科主任签年月日
医疗质量管理委员会意见
经科室考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意同志申
请开展级手术麻醉的权限。
医疗质量管理委员会签章
年月日
医务科审核意见
经审查，决定授予同志开展级手术麻醉的权限
元江县中医院麻醉医师权限申请审批表
姓名
性别
年龄
岁
科室
学历
职称
现从事专业
资格证号
现职称取得时间
年月
执业证号
获现职称后从事专业时间
年月
获现职后完成麻醉数
申请麻醉医师级别
低年资住院医师□高年资住院医师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主任医师□
申请手术级别ASA分级
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□Ⅴ级手术□
麻醉医师权限申请表
麻醉医师权限申请审批表
姓 名
性别
年龄
岁
科 室
学历
专业
职称
资格证号
现职称取得时间
年 月
执业证号
获现职称后从事专业时间
年 月
获现职后完成麻醉数
申请麻醉医师级别
低年资住院医师□ 高年资住院医师□
低年资主治医师□ 高年资主治医师□
低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□
主 任 医 师 □
申请手术级别ASA分级
医疗技术管理委员会签字/章：
年 月 日
医务部审核意见
经审查，决定授予 同志开展 级手术麻醉的权限
医务部签字/Βιβλιοθήκη ：年 月 日Ⅰ级手术□ Ⅱ级手术□ Ⅲ级手术□ Ⅳ级手术□
Ⅴ级手术□
能否开展特殊手术麻醉及操作
能□ 否□
完成准入规定手术情况汇总表
手术名称
指标数
完成数
病案号
科室讨论意见：
经科室考察，认为 同志符合 年资 医师申请条件，同意申请开展 级手术麻醉的权限。
科主任签字/章：
年 月 日
医疗技术委员会意见
同意 同志申请开展 级手术麻醉的权限。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
1。
填写科室讨论意见时需写清就是否同意手术医师申请得级别及手术级别，若按规左同意英开展部分更髙级別得手术得须附注具体手术需称。
2、开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师、
手术资质授权书
___________ 医师：
现聘任您为我院 ________ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合您在工作中得实际操作能力及资质资格，经您本人申请,科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权您具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月
日
注:本授权书一式两份:医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
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年 龄
科 室
最 高
学 历
职 称
现从事专业
资格证号
获现职称时间
年
月
执业证号
获现职称后从事专业时间
自
年
月至今
获现职称后完成麻醉例数
例
申请麻醉医师级别（√）
低年资住院医师□ 高年资住院医师□
低年资主治医师□ 高年资主治医师□
低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□
主任医师 □
申请手术级别ASA分级（√）
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□Ⅴ级手术□
能否开展特殊手术麻醉及操作（√）
能□否□
科室讨论意见：
经过认真考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意其申请开展
级手术麻醉权限。科主任签名（盖章）：
年 月 日
医疗质量管理委员会意见：
经过认真研究，认为同志符合年资医师申请条件，同意授予其开展级手术麻醉权限。
医疗质量管理委员会签章：
年 月 日
医务科审核意见：
决定授予同志开展手术麻醉权限。
医务科签章：
年 月 日