手足口病鉴别诊断模板

手足口病病历模板

患者王妞妞，女性，3岁，汉族，未婚，散居儿，主因：双足部、双手部及口周疱疹两天余。

于2016/10/08 19:34以“手足口病”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者诉于两天前因不慎受凉后出现双足部、双手部及口周开始出现分散状疱疹，米粒大小，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，伴有鼻塞、流涕，无恶心、呕吐等症状，曾就医与当地村卫生室，村医给与口服药物（具体药物及剂量不详）治疗，但效果不佳上述症状无明显缓解，且上述症状逐步加重,不思饮食，在家属的陪同下速来到我院门诊就医，门诊经检查以"手足口病"收住入院，患者自入院以来患者无呼吸困难，腹痛、腹泻等症状，大小便正常，睡眠质量差，体重无明显下降。

2.查体：T 38.0℃ R 22次/分 P 90次/分发育正常，营养中等，神志清晰，痛苦面容，急性病面容。

查体合作，主动体位，对答切题，抱入病房。

浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染，苍白及出血点，头颅五官端正无畸形，无外伤及疤痕，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，光敏。

乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，双耳听力异常。

鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物。

口唇无发绀，口周有分散状疱疹，米粒大小，疱疹周围有炎性红晕，咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，未有抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强，双肺叩呈清音，双肺呼吸粗，两肺未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动明显，心前区无震颤及抬举感，心界无扩大，心率90次/分，无心率不齐，心音正常，瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软平坦，下腹部有轻微压痛，无反跳痛。

未见腹壁静脉曲张,肝脏在右肋缘未及，无压痛及叩痛，脾脏未及，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛，肛门及外生殖器未见异常，脊柱各生理弯曲存在，椎旁无压痛，四肢无畸形，各关节无红肿，双下肢无凹陷性浮肿，双手部及双足部出现分散状疱疹，米粒大小，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，未见明显杵状指(趾)，肱二头肌，肱三头肌及膝腱反射正常，病理反射未引出。

手足口病课件(ppt)(模板)

挑战
机遇
谢谢聆听
பைடு நூலகம்
原因一
01
对手足口病认识不足。部分医生对手足口病的临床表现、诊断标准等掌握不够充分，导致在接诊过程中未能及时识别手足口病，从而延误治疗。
原因二
02
忽视患儿病史及流行病学史。在诊断过程中，医生未详细询问患儿的病史及流行病学史，如近期有无接触手足口病患者等，从而影响诊断的准确性。
原因三
03
缺乏全面检查。部分医生在接诊时仅关注患儿的局部症状，如口腔溃疡、手足部疱疹等，而忽视了对其他系统的检查，如神经系统、呼吸系统等，导致误诊或漏诊。
疫苗接种
及时发现疑似病例，避免疫情扩散。
定期对教室、寝室、食堂等场所进行消毒，保持环境清洁。
开展手足口病防治知识宣传，提高学生和家长的防控意识。
发现疫情后，及时报告并配合相关部门进行疫情调查和处置。
加强晨检和午检
做好消毒工作
加强健康教育
配合疫情防控
手足口病并发症与危害
手足口病及其并发症会导致患儿出现不同程度的身体不适，如发热、皮疹、口腔溃疡等，影响患儿的正常生活。
实验室检测意义
实验室检测不仅可以明确诊断手足口病，还能确定病原体类型，为治疗和预防提供科学依据。此外，实验室检测还有助于了解疾病的流行趋势和病原体的变异情况，为疫情防控提供重要信息。
实验室检测方法
鉴别诊断
手足口病需与疱疹性咽峡炎、风疹、水痘等疾病进行鉴别诊断。疱疹性咽峡炎主要表现为发热、咽痛和咽部疱疹，无手足皮疹；风疹全身症状轻，无口腔溃疡和皮肤损害；水痘皮疹呈向心性分布，以躯干为多，四肢较少，且瘙痒明显。
临床表现
根据临床表现和严重程度，手足口病可分为普通型和重型两种。普通型表现为发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹；重型则出现神经系统受累表现如头痛、呕吐、精神差等，以及心肺功能衰竭等严重并发症。

手足口流行病学个案调查表模板

手足口流行病学个案调查表模板病例分类：①重症②死亡插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果5．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系)五、临床症状及体征1．是否发热：0否1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃；入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否1是5．其他症状：。

手足口病鉴别诊断模板

手足口病鉴别诊断模板简介手足口病是一种常见的儿童传染病，主要表现为发热、口腔溃疡和皮疹。

然而，手足口病的症状和体征与其他疾病相似，因此在诊断时需要进行鉴别。

本文提供了一个用户友好、易于理解的手足口病鉴别诊断模板，以帮助医生正确诊断患者的疾病。

鉴别诊断模板根据患者的病史、症状和体征，结合相关实验室检查，可以进行以下疾病的鉴别诊断。

1. 手足口病•病史：患者是否近期接触过手足口病患者。

•症状：发热、口腔溃疡、皮疹（手、足、臀部）。

•体征：无特殊体征。

•实验室检查：可进行病毒分离、核酸检测等。

2. 疱疹性咽峡炎•病史：患者是否近期接触过疱疹性咽峡炎患者。

•症状：发热、咽痛、咽峡溃疡、水疱。

•体征：扁桃体充血、喉部炎症、水疱破溃后形成溃疡。

•实验室检查：病毒分离、抗体检测。

3. 口炎•病史：近期有无进食过辛辣食物、药物或刺激性物质。

•症状：口腔疼痛、溃疡。

•体征：口腔黏膜发红、溃疡面。

•实验室检查：无。

4. 药物反应•病史：患者是否近期服用了某种药物。

•症状：口腔疼痛、溃疡、皮疹。

•体征：依赖于具体药物反应的特点。

•实验室检查：无。

5. 其他病毒性感染•病史：患者是否近期接触过其他病毒性感染患者。

•症状：发热、口腔溃疡、皮疹。

•体征：依赖于具体病毒感染的特点。

•实验室检查：病毒分离、核酸检测等。

6. 扁桃体炎•病史：近期有无咽痛、发热等症状。

•症状：咽痛、发热、吞咽困难。

•体征：扁桃体充血、扁桃体表面有黄白色或灰白色积脓。

•实验室检查：白细胞计数、病原学检查。

结论通过分析患者的病史、症状和体征，结合相应的实验室检查结果，可以对手足口病进行鉴别诊断。

然而，鉴别诊断同样需要综合考虑其他疾病的可能性，如疱疹性咽峡炎、口炎、药物反应、其他病毒性感染和扁桃体炎等。

在实际临床工作中，医生需要对病情进行全面分析、综合判断，以确定最终的诊断结果，并制定适当的治疗方案。

手足口病的诊断与鉴别诊断

手足口病的诊断与鉴别诊断作者：石秀玉崔红王纪文来源：《中国社区医师》2008年第10期概述手足口病(HFMD)是由肠道病毒引起的传染病，多发生子婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。

引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型(CoxA16)和肠道病毒71型(EV71)最为常见。

诊断临床诊断病例根据病例临床特征，结合流行病学史，对手足口病病例进行临床诊断。

①了解流行病学接触史，包括：当地幼托机构或学校是否有类似疫情，或病例与类似患者有无接触史等。

②全年均可发病，好发于夏秋季节，发病对象以学龄前儿童为主。

③临床特征：潜伏期一般2～7天，没有明显的前驱症状，多数病例急性起病，发热，口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。

由于口腔溃疡疼痛，患儿流涎拒食。

手掌或脚掌部出现米粒大小疱疹，臀部或膝盖偶可受累，手、足、口病损在同一患者不需全部出现。

皮疹主要表现为或平或凸的斑丘疹或疱疹，皮疹不痒，斑丘疹在5天左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，一般无疼痛及痒感，愈合后不留痕迹。

部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头疼等症状。

该病为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。

极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。

重症病例临床表现：①有手足口病的临床表现，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性弛缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等；②手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性弛缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。

实验室诊断病例临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室诊断病例。

手足口诊断标准

手足口诊断标准
手足口病（HFMD）是一种由柯萨奇病毒引起的常见传染病，主要感染儿童。

下面是根
据世界卫生组织（WHO）和中国疾病预防控制中心（CDC）的建议制定的手足口病的诊断标准。

1. 主要症状：患者出现以下主要症状之一或多个：发热、口腔溃疡、手脚皮疹、喉
咽炎等。

2. 发热：患者体温超过正常范围（一般以上升至37.5℃或更高）。

3. 口腔溃疡：患者在口腔内出现疼痛性溃疡，通常位于舌头、口腔黏膜和软腭等处，可呈浅表溃疡或小水疱。

4. 手脚皮疹：患者在手掌、脚掌、手背、脚背等处出现红色斑丘疹、丘疱疹或水疱。

皮疹有时可发展为斑丘状或丘疹状，并可能伴有瘙痒或疼痛。

5. 喉咽炎：患者出现喉咽充血、咽部红肿、咽痛、声音嘶哑等症状。

6. 周围病灶：患者可能出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状。

7. 成群感染：多数患者呈季节性流行，常见于托幼机构或学校，且有明确的传播
链。

以上是手足口病的诊断标准。

鉴于HFMD症状与其他病毒感染引起的疾病相似，结合流行病学史和实验室检查结果，最终确诊还需要医生的综合判断。

若出现上述症状，请尽早
就医，以便及时诊断和治疗。

儿科住院病历--手足口病

姓名：梁仕涵性别：男年龄：2岁11月籍贯：广西都安职业：--- 婚姻：未婚民族：壮住址：广西河池市都安县电话--------入院日期：2013年10月9日下午15点45分主诉：咳嗽18天病史供述者：患儿奶奶可靠程度：可靠现病史：2013年9月21日患儿无明显诱因下出现咳嗽，为单声轻咳，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。

有痰不易咳出。

伴流清涕、恶心、呕吐，为非喷射状呕吐，呕吐物中无血及咖啡样分泌物。

无喘息、咽痛、胸痛、呼吸困难。

无腹胀、腹泻、盗汗、皮疹。

当时未予重视。

9月24日出现发热，体温最高达40度，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。

同时双手、双足及臀部出现皮疹，皮疹呈对称性分布，米粒样大小，部分凸出于皮面。

家长自行买退烧药治疗1天，效果欠佳，未入医院就诊。

9月25日患儿突然又出现呼吸困难，但无头痛、意识障碍、咯血、胸痛。

遂入当地卫生院就诊，输液治疗后未见好转（具体不详），又转入宜州市人民医院，予血常规、尿常规、CT等相关检查，诊断为“支气管肺炎、手足口病”，经相关治疗后，体温降至正常，其他症状未见好转。

因病情危重，于9月26日转入河池市人民医院住院，予血常规、尿常规、胸部CT、胸部彩超等检查，结果显示为“支气管肺炎、左侧脓胸、手足口病”，经13天治疗后呼吸困难及皮疹消失，其他症状未改善。

医院建议家属转入我院，遂于今日15点45分收入我科。

病后患儿精神不振，睡眠食欲欠佳，二便正常。

无明显体重下降。

过去史：体质一般, 11个月时因“呼吸困难”入当地乡卫生院住院治疗8天，后好转出院。

否认热性惊厥及哮喘发作史，否认异物吸入史，否认肝炎、结核、麻疹、水痘等传染病史及接触史，否认药物及食物等过敏史，否认外伤史，否认血制品使用及输血史。

否认接触病死禽类。

其余各系统回顾未见异常。

个人史：出生史：系足月经阴道分娩，第一胎第一产。

出生时无青紫，无窒息抢救史，新生儿期一般情况好。

无重度黄疸及出血史。

母妊娠期体健，无服药史及感染发热史。

手足口病危重型早期识别

神经源性肺水肿. 胸片
辅助检查
心电图无特异性改变；少数见Q-T延长， ST-T改变。
脑电图弥漫性慢波，少数可见棘慢波。
胸片双肺纹增多、网格/斑片状阴影、部分单侧为著。
头颅MRI 脑干、脊髓灰质损害为主;
危重型先兆
高热持续不退；精神差、呕吐、无力、肌阵挛、抽搐；呼吸或心率增快；出冷汗、末梢循环不良；高血压/低血压； WBC明显增高高血糖
↓
脑干脑炎→频繁抽搐昏迷
↓ 中枢性ɑ-肾上腺素N兴奋
↓
儿茶酚胺大量释放→ 循环衰竭→休克
↓ 短时内大量血涌入肺循环
↓ 神经源性肺水肿呼吸浅促/困难
↓ 肺出血
EV71感染分期
2011年将EV71感染分为5期: 1.手足口出疹期;
2.神经系统受累期－－重型; 3.心肺功能衰竭前期－危重型; 4.心肺功能衰竭期－－危重型;
心率、呼吸增快; 发绀、出冷汗、皮肤发花; 高血压、高血糖; 外周血白细胞升高。
心肺功能衰竭前期.皮肤发花
心肺功能衰竭期
发病机制:
脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭.
临床表现心动过速/过缓; 呼吸急促、紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，进行性低血压或休克. 频繁抽搐、昏迷、中枢性呼吸循环衰竭等。
重症诊断标准
重型
精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调；
无力/急性弛缓性麻痹、眼球运动障碍；惊厥；脑膜刺激征可见，腱反射减弱/消失。
危重型诊断标准
出现下列情况之一者 ① 频繁抽搐、昏迷、脑疝； ② 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等； ③ 休克等循环功能不全表现。
5.恢复期。

手足口病病例

临床表现
实验室检查
采集患者咽拭子和疱疹液样本进行病原学检查，结果显示柯萨奇病毒A16 型（Cox A16）阳性，进一步确诊为手足口病。
根据患者的症状表现，初步怀疑为手足口病
02
手足口病概述
定义与传播途径
定义
手足口病（Hand, Foot and Mouth Disease, HFMD）是一种由肠道病毒引起的急性传染病，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。
口腔护理
保持口腔清洁，预防细菌继发感染。
皮疹护理
保持皮肤清洁干燥，防止抓破皮疹。
药物治疗方案
对症治疗
针对发热、呕吐、腹泻等给予相应药物治疗。
抗病毒药物
可适当给予抗病毒药物治疗，但需注意药物副作用。
中药治疗
根据中医辨证施治原则，可选用具有清热解毒、化湿透疹等功效的中药进行治疗。
护理注意事项
传播途径
手足口病的传播途径多样，包括接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。
病原体及致病机制
病原体
引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），其中以柯萨奇病毒A16型（Cox A16 ）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。
2
对于出现严重并发症的患儿，医生应迅速采取有效的治疗措施，如给予抗病毒药物、控制感染等，以降低患儿的病死率。
3
在治疗过程中，医生应密切关注患儿的病情变化，及时调整治疗方案。
未来改进方向
01
加强手足口病的宣传教育工作，提高家长和医生对手足口病的认识和重视程度。
02
完善手足口病的监测和报告制度，及时发现和处理疫情。

手足口病诊疗方案word参考模板

手足口病诊疗指南手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。

病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。

主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。

少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

一、临床表现潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。

（一）普通病例表现。

急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。

可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。

部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。

多在一周内痊愈，预后良好。

部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。

（二）重症病例表现。

少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。

1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。

查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。

2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。

心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

二、实验室检查（一）血常规。

白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。

（二）血生化检查。

部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。

手足口病

二、治疗原则: 清热解毒祛湿。轻证治以宣肺解表，利湿解毒；
重证治以清气凉营，解毒祛湿。
出现邪毒内陷或邪毒侵心者，又当配伍清心开窍、熄风镇惊，益气养阴、活血祛瘀等法。
治疗要点本病治疗以清热祛湿解毒为主要原则。病程早期轻证治以宣肺解表，清热化湿；重证宜分清湿重、热重。偏湿盛者，治以利湿化湿为主，佐以清热解毒，但祛湿不可太过，以防伤阴耗液，化燥生风；偏热重者，虽以寒凉清热解毒之品为主，也应中病即止，不可过剂，以免损脾伤胃，引邪深入。若出现邪毒内陷或邪毒犯心者，又当配伍镇痉开窍、益气养阴、活血祛瘀等法。
治法
主方
宣肺解表，利湿解毒。
甘露消毒丹加减。
常用药金银花、连翘、黄芩、薄荷清热解毒，宣肺透表；白蔻仁、藿香、石菖蒲芳香化湿；滑石、茵陈清热利湿；板蓝根、射干、浙贝母解毒利咽，化痰止咳。
加减恶心呕吐，加苏梗、竹茹和胃降逆；泄泻加泽泻、薏苡仁祛湿止泻；高热加葛根、柴胡解肌退热；
肌肤痒甚，加蝉蜕、白鲜皮祛风止痒；恶寒加防风、荆芥祛风解表。
3．炉甘石洗剂：涂搽手足疱疹患处，1 日3次。用于手足疱疹瘙痒者。
4．如意金黄散、青黛散：任选1种，麻油调，敷于手足疱疹患处，1日3次。用于手足疱疹重者。
[预防与调护]
一、预防 1．本病流行期间，勿带孩子去公共场所。发现手足口病病人，应及时隔离2周。对密切接触者应隔离观察7～10天，并给板蓝根颗粒冲服；易感儿接触患儿，可给予丙种球蛋白，以作被动免疫。 2．注意养成良好的卫生习惯。对患儿粪便和被污染的日常用品、食具等应及时消毒处理，衣物置阳光下暴晒。
口渴喜饮，加麦冬、芦根养阴生津；
烦躁不安，加淡豆豉、莲子心清心除烦；
瘙痒重加白鲜皮、地肤子祛风止痒。

手足口病病历模板

患者王妞妞，女性，3岁，汉族，未婚，散居儿，主因：双足部、双手部及口周疱疹两天余。

于2016/10/08 19:34以“手足口病”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者诉于两天前因不慎受凉后出现双足部、双手部及口周开始出现分散状疱疹，米粒大小，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，伴有鼻塞、流涕，无恶心、呕吐等症状，曾就医与当地村卫生室，村医给与口服药物（具体药物及剂量不详）治疗，但效果不佳上述症状无明显缓解，且上述症状逐步加重,不思饮食，在家属的陪同下速来到我院门诊就医，门诊经检查以"手足口病"收住入院，患者自入院以来患者无呼吸困难，腹痛、腹泻等症状，大小便正常，睡眠质量差，体重无明显下降。

2.查体：T 38.0℃ R 22次/分 P 90次/分发育正常，营养中等，神志清晰，痛苦面容，急性病面容。

查体合作，主动体位，对答切题，抱入病房。

浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染，苍白及出血点，头颅五官端正无畸形，无外伤及疤痕，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，光敏。

乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，双耳听力异常。

鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物。

口唇无发绀，口周有分散状疱疹，米粒大小，疱疹周围有炎性红晕，咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，未有抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强，双肺叩呈清音，双肺呼吸粗，两肺未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动明显，心前区无震颤及抬举感，心界无扩大，心率90次/分，无心率不齐，心音正常，瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软平坦，下腹部有轻微压痛，无反跳痛。

未见腹壁静脉曲张,肝脏在右肋缘未及，无压痛及叩痛，脾脏未及，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛，肛门及外生殖器未见异常，脊柱各生理弯曲存在，椎旁无压痛，四肢无畸形，各关节无红肿，双下肢无凹陷性浮肿，双手部及双足部出现分散状疱疹，米粒大小，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，未见明显杵状指(趾)，肱二头肌，肱三头肌及膝腱反射正常，病理反射未引出。

手足口病历

姓名：*** 住院号：20100***第1页住院记录姓名：*** 家庭地址：***性别：女入院日期：***年龄：3岁记录日期：***民族：汉病史陈述者:患者父亲籍贯：### 可靠程度：可靠主诉：手、足、口处疱疹1天。

现病史：患者父亲代述：于1日前晨起发现患儿口中、手、足有多个散在斑丘疹、小疱疹，疱疹周围皮肤发红，发痒，疱内液体较少。

患儿进食困难，遂送来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“手足口病”收住入院。

患者自发病以来，无头晕，无恶心、呕吐等症状。

精神、食欲尚可，大小便正常。

既往史：平时健康，无手术史及外伤史；无皮肤病史；无药物过敏史。

个人史：患者生于原籍，否认有肝炎，结核等急慢性传染病接触史，预防接种及时。

家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史。

体格检查体温：37.2℃；脉搏：84次/分；呼吸：23次/分；发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可。

手及足有多个散在斑丘疹、小疱疹，疱疹周围皮肤发红，发痒，疱内液体较少，其余皮肤及粘膜未见黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小如常，无畸形。

眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，口腔两侧粘膜有大小不等5个小疱疹，基底部发红，咽部无充血，扁桃体无肿姓名：*** 住院号：20100***第2页大，颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤无增减，无胸膜摩擦音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率 84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常，脊柱无畸形，四肢活动自如，无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规提示： HB:129g/L，WBC:11.5×109/L，N:0.636，L:0.278，M:0.086。

初步诊断：手足口病医师签名：姓名：*** 住院号：20100***第3页***首次病程记录患者***，女，3岁，因“手、足、口处疱疹1天”入院。

手足口病

手足口病入院记录主诉：发热3天，口腔疼痛伴流涎1天现病史：患儿于入院前3天起出现发热，呈持续性，体温最高为38℃，无畏寒及寒战，无咳嗽，无鼻塞及流涕，无呕吐、腹泻，入院前1天出现口腔疼痛，进食时明显，伴有口流涎，院外肌注药物1次，无好转来院。

患儿自发病以来精神欠佳，睡眠及小便可，未大便。

个人史：母孕期健康情况：健康。

孕龄：足月。

分娩时情况：剖宫产。

出生时情况：无窒息。

发育史：出生时体重：3.0 Kg，抬头：2月，翻身：5月，独坐：6月，行走：12月，说话：12月，出牙：8月。

喂养史：人奶√牛奶混合其他乳品代乳品8-9 次/日，断奶：1岁，辅食：5月增加米粉、蛋黄目前饮食主食：米、面食。

副食：肉、蛋、水果蔬菜。

既往史：平时健康情况：健康，否认食物药物过敏史及传染病接触史。

曾否患过：麻疹（-）水痘（-）腮腺炎（-）百日咳（-）肝炎（-）其他：（-）预防接种：卡介苗1次婴儿瘫3次麻疹1次百白破3次肝炎3次其他：（-）家族史：父健康情况：健康。

母健康情况：健康。

母孕次数：G2P2。

其他人健康情况：健康。

家族遗传病史：否认有家族遗传病史。

以上病情属实，监护人或其代理人已阅，签字为证：体格检查T：36.6℃P：120 次/分R：20 次/分体重：11.5 kg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，正常体型，自主体位，精神反应好，呼吸平稳。

皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，手掌、足底可见少许散在红色斑点，臀部可见散在丘疹、水疱。

淋巴结：颌下、颈部、腋窝及腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大。

头部：颅骨无畸形，前囟已闭，头皮完整，毛发黑，分布均匀。

眼：眼睑无浮肿，结合膜无充血，角膜正常，巩膜无黄染。

瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼球运动自如。

耳：双侧耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻：鼻腔通畅，鼻搧（-）。

口腔：唇无紫绀，口腔粘膜可见散在溃疡面，牙龈无红肿。

咽充血，扁桃体无肿大。

颈部：气管居中，无颈强直，无不正常搏动。

胸部：胸廓对称，无畸形，三凹征（-）。