兽药产品批准文号现场核查申请表-样本.

附件1

兽药产品批准文号现场核查申请单申请方式▉首次申请文号☐换发申请文号

企业名称（签章）

兽药生产许可证号兽药GMP证书号产品通用名称产品规格

产品生产地址产品生产线名称产品执行标准

兽药文号类别☐兽药添字▉兽药字☐兽药原字☐兽药临字企业联系人手机

联系电话传真

电子邮件邮编

需要比对试验☐是（需要现场抽样3批，其中在线抽样至少1批）▉否（需要现场抽样3批）

拟抽样3个批次产品的批号需要比对试验的产品，请将在线抽样批次的批号填入“批次3”

批次1产品批号批次2产品批号批次3产品批号

在线抽样产品的生产计划（一个季度内）

序号生产起止时间批生产量备注1

2

3

备注

兽药产品批准文号现场核查申请单（续）