结核科胸腔积液鉴别诊断

胸腔积液的诊断程序
胸腔积液 查体、胸片、CT、B超等
1 胸水/血清蛋白>0.5 2 胸水/血清LDH>0.6 3 胸水LDH>2/3血清LDH (or >200IU/L)
诊断性胸腔穿刺 测胸水蛋白及LDH
都不符合：漏出液
符合1条及以上：渗出液
治疗原发病：心衰、肾病等
进一步检查
胸腔积液的诊断程序
渗出液
• 腹膜透析
• 胸膜淀粉样变
• 肺栓塞
• 尿液胸（Urinothorax）
• 上腔静脉阻塞综合征
• 麦格（meig’s）综合 征
渗出液病因（1）
感染
–肺炎旁胸腔积液 –结核性胸膜炎 –霉菌性胸膜炎 –病毒性胸膜炎
恶性胸腔积液
–肺癌 –淋巴瘤 –间皮瘤 – 胸膜转移瘤
–寄生虫性胸膜炎
–腹腔脓肿
渗出液病因（2）
胸腔积液鉴别
滨州市结核病防治院 结核四科 马丰利
健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以薄层的浆 液，此薄层润滑性浆液的量保持相当稳定， 是由于胸腔内液体持续滤出和吸收并处于 动态平衡。目前认为液体由于压力梯度从 壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏 性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜 的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。
胶原血管疾病
–红斑狼疮 –类风湿性关节炎 –Wegener 肉芽肿 –Churg-Strauss 综合征
非感染性胃肠道疾病
– 胰腺炎
– 食道破裂
– 腹部手术
–干燥综合征
– 免疫母细胞淋巴结病
渗出液病因（3）
淋巴疾病
–乳糜胸 –淋巴管肌瘤病
其它类
–肺栓塞
–石棉肺 –放射治疗 – 麦格（meig’s）综合征 – 血胸 – 冠脉搭桥术后 – 结节病
三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率
闭式胸膜活检 胸腔积液细胞学 内科胸腔镜
44%
62%
95%
Biblioteka Baidu74%
96%
97%
我科胸液检查常规
1、胸水常规
3、检查脱落细胞 5、胸水LDH 7、胸水CEA或肿瘤五项 胸水胆固醇、胸水淀粉酶
2、胸水生化
4、TB-PCR 6、胸水铁蛋白 8、病理
–黄指甲综合征
渗出液病因（4）
药物诱发的胸腔积液
–药物诱发性狼疮 –乙胺碘肤酮 –博来霉素 –丝裂霉素
–米诺地尔(Minoxidil)
–美西麦角(Methysergide) –丹曲洛林（Dantrolene) –IL-2
结核性与肿瘤性胸水的鉴别
结核性 年龄 青、少年多见 PPD试验 （＋） 胸液量 多为中、少量 细胞类型 淋巴细胞为主 PH 多<7.30 LDH同工酶 LDH4、5增高 溶菌酶活力 >65ug/ml 胸水／血液 >1 肿瘤性 中、老年多见 （－） 多为大量,生长快 大量间皮细胞 多>7.40 LDH2增高 <65ug/ml <1
分辨积液的性质
首先分辨 漏出液与渗出液
渗出液与漏出液的鉴别
渗出液 病因 炎症性 漏出液 非炎症性
外观
凝固性
颜色深
常自行凝固
清澈透明
一般不凝固
比重 Rivalta试验 蛋白质含量 细胞数
常＞1.018 阳性 常＞30g /L 常＞500×106 L
常＜1.016-1.018 阴性 常＜30g /L ＜1.56mmol/L
胸腔积液的发生机制
• 胸液滤过速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋 势，而淋巴管引流量则在肺底区域最大。 由于其滤过和吸收部位不同，胸液可在胸 膜腔内循环。
• 当各种原因使液体滤过速度超过淋巴管最 大的引流量时即出现胸腔积液。
胸腔积液的发生机制
1 2 3 4 5 6 7 微循环静水压增高 微循环胶体渗透压下降 胸腔内压力减低 微循环渗透性改变 胸壁淋巴回流受阻 腹腔积液流入 其它 充血性心力衰竭 严重低蛋白血症 完全的肺塌陷 肺炎 恶性肿瘤 肝硬化腹水 外伤、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等
结核性与肿瘤性胸水的鉴别
腺苷脱氨酶 胸水／血液 CEA 胸水／血液 铁蛋白 类粘蛋白 胸膜活检 抗TB治疗
结核性 >45u/L >1 <20ug/L <1 <700ng/ml >1g/L 结核肉芽肿 反应较好
肿瘤性 <45u/L <1 >20ug/L >1 >700ng/ml <1g/L 肿瘤组织 效果不佳
细胞数
常＞500×106 L
常＜100×106 L
Light标准*
胆固醇含量
符合任何一条 者 ＞ 1.56mmol/L ＞ 0.6
＜12g /L 可找到致病菌
不符合任何一条 者 ＜1.56mmol/L ＜ 0.6
＞12g /L 无致病菌存在
胸腔积液/血
清胆红素比例 血清-胸腔积液 血蛋白梯度 细 菌
[定义]
胸膜腔内液体产生和吸收速率一致， 液体总量小于15ml。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或 吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积 液是多种疾病在胸膜的一种表现形式。
胸腔积液的发生机制
• 壁层胸膜毛细血管在胸腔积液的形成中起 主要作用，胸液从胸壁体循环毛细血管滤 过到胸壁间质，随后进入胸膜腔。大部胸 液（75%）通过壁层胸膜淋巴管引流。
测胸水淀粉酶、Glu 、细胞 学、细胞分类、培养、染色 检查、结核标志物检查
淀粉酶升高 食管破裂 胰腺炎性 恶性胸水
不能诊断
????
Glu<60mg/dl 恶性胸水 细菌感染 类风湿性
• 以下征象往往提示恶性胸液：
• 1).40 岁以上患者，大量吸烟，既往有肿瘤病史 或有家族肿瘤病史者 • 2). 出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、 乏力、杵状指症状者 • 3). 胸片显示内高外低的积液以及大量胸液不伴 有纵隔移位 • 4).B 超、 CT 或 MRI 发现胸膜不规则增厚， CT 发现 纵隔淋巴结肿大 • 5).血性胸腔积液或乳糜胸 • 6).胸液量大，抽液后很快增长 • 7).胸液中发现大量间变细胞 • 8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者 • 9).胸液LDH2明显增高者，胸液CEA、染色体、透 明质酸酶、酸性磷酸酶检查异常者。
Light标准：
①胸腔积液/血清蛋白比值＞0.5； ②胸腔积液/血清LDH比值＞0.6 Light标准： ③ 胸腔积液LDH 水平＞ 200IU 符合3条中任何一条可诊断为渗出液，无一 条符合者为漏出液
漏出液病因
• 充血性心力衰竭
• 肝硬化 • 肾病综合征
• 缩窄性心包炎
• 肺不张 • 粘液性水肿