中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识
手术中枢神经恶性胶质瘤诊疗共识PPT课件
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手术策略
最大范围安全切除肿瘤
– 局限于脑叶的原发性高级别（WHO III~IV） – 局限于脑叶的低级别（WHO II）
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手术策略——最大范围安全切除肿瘤
以最小组织和神经功能损伤获最大肿瘤 切除
– 显微神经外科技术 – 以脑沟、脑回为边界 – 沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除
明确组织病理学诊断
60例高级别恶性胶质 瘤 655例GBM
416例GBM
19例患者接受全切， 12例患者次全切
全切组的中位生存期 为90周；次全切组的 中位生存期为43周（p ＜0.001）
手术切除后，给予增 强CT和MRI随访
肿瘤残留患者的死亡 风险是无肿瘤残留患 者的6.595倍
17%患者接受活检， 64%患者接受次全切， 19%患者接受全切
15
2.Albert FK, et al. Neurosurgery 1994;34:45-60.
3.Simpson JR, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26:239-44.
最大范围安全切除
目前倾向于认为最大范围安全切除肿瘤有助 于延长低级别恶性胶质瘤的复发间期（II级 证据）[1]
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手术辅助新技术
荧光引导显微手术 术中B超影像实时
定位
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支持推荐意见的证据
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肿瘤全切除与术后生存密切相关
相关研究概述:
研究者
患者数
治疗方法
研究结果
证据分级
Ammirati M等[1] Albert FK等[2] Simpson JR等[3]
Lacroix M等[4]
胶质瘤放疗中国专家共识(2017)(上)
胶质瘤放疗中国专家共识（2017 ）（上）一、WHO 川、W级胶质瘤1新诊断WHO川、W级胶质瘤术后放疗时机专家共识鉴于高级别胶质瘤尤其是胶质母细胞瘤的恶性程度高，增殖速度快，推荐术后应尽早（V6周）进行放疗（川级证据）。
2新诊断WHO川、W级胶质瘤术后放疗的剂量分割方案专家共识：54〜6 0 Gy,18〜2.0 Gy /次仍然是目前治疗高级别胶质瘤的标准剂量方案。
低分割或超分割放疗联合替莫唑胺化疗是否获益仍缺乏随机对照研究证据。
3新诊断WHO 川、W级胶质瘤术后放疗的靶区勾画专家共识：建议在手术后7 2 h 内复查MRI,靶区勾画应参考肿瘤水肿体积的大小及肿瘤的部位，也应综合考虑患者的临床特征，如KPS、年龄、手术切除范围、组织病理学特征等。
RTOG 或者EORTC 勾画原则均可使用。
KPS评分高，神经功能较好且预后相对较好的患者更适合大靶区，反之则推荐小靶区。
但丘脑、脑干、视交叉等重要功能区的HGG,可适当缩小GTV的外扩或降低照射总量。
RTOG勾画原贝第一阶段照射46 Gy, 2Gy /次。
GTV1的照射范围包括术后MRI T1增强区、术腔和MRI T2 / FLAIR 相的异常信号区。
CTV1为GTV1外扩 2 cm,如果周围没有水肿区域，则外扩2 .5 cm。
对于颅骨、脑室、大脑镰等天然屏障区域外扩0 . 5 cm。
PTV1 根据各中心的规定，外放0.3〜0 . 5 cm。
第二阶段照射14 G y,2 Gy /次。
GTV2的照射范围包括术后MRI T1 增强区和术腔。
CTV2为GTV2外扩2 c m,同时尽量保护视神经、海马等正常器官。
天然屏障区域及PTV2 外放同第一阶段（I级证据）。
EORTC 勾画原则为：1个靶区照射60 Gy, 2 Gy /次。
GTV包括MRI T1增强区和术腔，不包括瘤周水肿区。
CTV为GTV外扩2 cm,对于颅骨、脑室、大脑镰、小脑幕、视器、脑干等一些天然屏障区域外扩0 〜0 .5 cm。
中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南42页PPT
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗 指南
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
放疗-中枢神经恶性胶质瘤诊疗共识
摘要
2.靶区的确定
• 最初的临床靶体积（CTV1）为 T1加权像肿瘤增强区域 +FLAIR/T2加权像上的异常区域+外放2cm
• 缩野推量时的CTV2为T1加权像肿瘤增强区域+外放2cm
• 推荐3D-CRT或IMRT技术
推荐
• 推荐肿瘤局部照射
推荐
Perez, Brady's. Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th Edition.726.
perriere N, et al. Radiother Oncol. 2002;64:259-73.
BTCG 6901（I级证据）
这项随机对照试验证实，术后放疗可延长恶性胶质瘤患者生存期
总生存曲线
中位总生存期：
总
A组=3.2个月
生 存
B组=4.3个月
率
C组=8.1个月
（
D组=8.0个月
）
摘要
3.放/化疗联合
• GBM：强烈推荐替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化疗， 并随后行6个周期的TMZ辅助化疗 强烈推荐
• AA、AO和AOA: 可推荐以上治疗方案 可 推 荐 • MGMT低表达者获益更多
摘要
4.假性进展
• 假性进展是放疗后出现的与治疗相关的影像学变化，与肿 瘤进展无关
• Bleehen等分析了443例患者，结果显示：总剂量 60Gy与45Gy相比，生存期有明显的优势（12个 月vs9个月，P=0.007）（I级证据）[2]
1.Walker MD, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1979;5:1725–1731. 2.Bleehen NM, et al. Br J Cancer 1991;64(4):769–774.
中国胶质瘤诊断和治疗指南更新
第
五
章
放射治疗
第五章 放射治疗
2012版
一、高级别胶质瘤 二、大脑胶质瘤病 三、低级别胶质瘤 四、室管膜瘤 五、髓母细胞瘤
2015版
一、高级别胶质瘤 二、低级别胶质瘤 三、大脑胶质瘤病 四、室管膜瘤
2015版指南--原则
高级别胶质瘤
• 强烈推荐术后尽早开始放化疗，建议采用3D-CRT或IMRT技术进行肿瘤局部放 疗，以总剂量54~60Gy，常规剂量分割的方式进行。
室管膜瘤
• 手术是室管膜肿瘤的首选治疗方法
• 放疗是WHOII-III级室管膜瘤术后主要的辅助治疗方式，对于间变性室管膜瘤， 推荐： 脊髓MRI和CSF检查均阴性的性肿瘤局部照射，上述检查阳性的，须行 CSI。
靶区勾画指南推荐
治疗前：完善影像资料、病理明确 靶区勾画 治疗技术要点和剂量分割
2015版指南--推荐 “胶质瘤影像学检查流程”
✓ 增加内容：大脑胶质瘤(GC)放疗的靶区勾画，应以MRI为基本图像，提出I型、II型GC 靶区范围设定，同时应勾画出需限定的重要保护器官。照射技术上推荐用IMRT或3DCRT
✓ 修改大脑胶质瘤(GC)放疗的剂量，推荐PTV1=45~54Gy，PTV2=60Gy，分次剂量 1.8~2.0Gy/次
➢ Ⅰ型GC靶区范围设定如下： GTV1 = MRI T2/FLAIR上异常区域， CTV1 = GTV1 + 0.7cm （0.5~1.5cm） PTV1 = CTV1 + 0.3cm （0.3~0.5cm） ➢ Ⅱ型GC靶区范围设定如下： GTV2.=强化病灶（增强MRI上的强化灶） CTV2. = GTV2. +0.5cm （0.2~0.5cm） PTV2 = CTV2 + 0.3cm * 放疗剂量必须要考虑临床获益与放射毒性的平衡。
《胶质瘤多学科诊治(MDT)中国专家共识》要点
《胶质瘤多学科诊治(MDT)中国专家共识》要点我国胶质瘤年发病率为(3—6.4)/10万，年死亡人数达3万。
恶性胶质瘤的发病率为5.8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。
在原发性恶性中枢神经系统(CNS)肿瘤中，胶质母细胞瘤(glioblastoma，GBM，WHO IV级)的发病率最高，占46.6％，约为3.20/10万；其次是弥漫性星形细胞瘤，发病率为0.51/10万。
目前，胶质瘤的治疗以手术为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。
但胶质瘤预后仍较差，间变性胶质瘤和GBM的5年生存率分别为29.7％和5.5％。
近年来，国内外学者做了大量努力改善胶质瘤治疗效果的临床研究，其中运用多学科综合治疗是当前已被证实的能进一步提高疗效和患者生命质量的有效方法。
目前，国外指南一致推荐采用MDT模式治疗脑胶质瘤。
概述一、胶质瘤MDT的概念胶质瘤MDT是根据不同胶质瘤患者的疾病状况和各方面的实际情况，由多个相关学科专业人员共同讨论做出诊断并制定治疗方案，再由各学科医生按照治疗方案给予相应的治疗，以期取得最佳疗效的一种诊疗模式。
MDT模式综合不同学科的意见制定诊治计划，并定期进行疗效评估，再根据评估结果调整诊疗方案，旨在为胶质瘤患者提供个体化、综合性的诊疗服务，以提高治疗效果。
单一分科治疗体系具有一定的局限性，无法为胶质瘤患者提供全面而及时的诊疗。
二、MDT的作用及目的MDT模式的开展可为患者带来诸多益处。
(1) 在方便患者就医的同时提高了患者对既定诊治方案的依从性。
(2)MDT的实施可提高患者进入临床试验的可能性。
(3)实施MDT可改善患者的预后。
(4)此外，MDT有助于临床试验和科研的开展。
除了胶质瘤患者，MDT同时也为医疗团队带来诸多益处。
(1)提高了医疗团队成员之间的沟通，增加了团队成员的学习和受教育机会。
(2)MDT团队成员共享决策，更易获得最佳实践和循证医学的建议，决策制定和治疗实施责任由成员们共同承担，可降低团队成员的工作压力，减少医疗纠纷。
《中国中枢神经系统胶质瘤免疫和靶向治疗专家共识(第二版)》(2020)摘要
《中国中枢神经系统胶质瘤免疫和靶向治疗专家共识（第二版）》（2020）摘要脑胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，目前治疗手段主要依靠手术和术后辅助放化疗，但是多数患者对传统治疗并不敏感，预后不良。
免疫和靶向治疗作为新型的治疗手段可能有利于延缓肿瘤复发，提高肿瘤的治疗效果。
一、胶质瘤靶向治疗重要进展（一）贝伐单抗（BEV）靶向治疗进展【推荐建议】：对于胶质母细胞瘤（nGBM）患者，除有明确分子标志物等检测结果指导的情况外，在使用标准治疗方案基础上，不推荐联合BEV，因为该药物仅延长无进展生存期（PFS），不延长总生存期（OS）。
对于rGBM患者，推荐使用BEV，特别是水肿范围大的患者。
（二）脑胶质瘤抗表皮生长因子受体（EGFR）的治疗进展【推荐建议】：不推荐nGBM 和复发胶质母细胞瘤（rGBM）患者常规使用抗EGFR药物治疗。
该类药物的使用需进一步结合分子标记物的筛选，从中找出可能的受益者。
（三）其他靶向治疗【推荐建议】：在rGBM中，存在相应靶点的患者可推荐尝试相关靶点的临床试验。
二、胶质瘤免疫治疗进展（一）抗PD-1/PD-L1治疗进展【推荐建议】：不推荐在MGMT启动子非甲基化nGBM 患者中使用抗PD-1治疗。
不推荐在rGBM患者中使用抗PD-1治疗。
抗PD-1新辅助治疗可推荐用于rGBM患者的临床试验。
（二）细胞免疫治疗进展1. ACT：ACT是指向肿瘤患者体内转输具有抗肿瘤效应的免疫活性细胞，特异性或者非特异性杀伤肿瘤细胞或者激发体内抗肿瘤免疫应答。
2. 肽疫苗：此类疫苗产生基于代表肿瘤抗原特异性靶标的肽序列。
多肽疫苗包括靶向EGFRv、survivin、IDH等的单靶点疫苗、多靶点的复合疫苗及个体化疫苗。
3. DC疫苗：DC是重要的抗原提呈细胞并启动获得性免疫。
【推荐建议】：对于rGBM，可推荐参加DC相关临床试验。
4. CAR-T 细胞疗法：CAR-T疗法的主要阻碍为肿瘤的异质性、长时间维持局部CAR-T细胞水平、有效输注细胞等，还需进一步研究攻克。
中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南
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中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗 指南
•不同胶质瘤的MRI平扫及增强扫描结果
胶质瘤类型
毛细胞型星形细胞 瘤 毛细胞粘液型星形 细胞瘤 多形性黄色星形细 胞瘤
星形细胞瘤WHO II 级
室管膜瘤
少突胶质细胞瘤 WHO II级
MRI平扫
肿瘤实性部分呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号；囊性部分呈 T1WI低信号、T2WI及水抑制T2WI均为高信号。
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中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗 指南
胶质瘤病理诊断的操作流程
•胶质瘤病理诊断 •操作流程图
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中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗 指南
指南内容
影像学诊断 病理诊断及分子生物学标记 手术治疗 放射治疗 化学治疗 复发治疗与随访 康复治疗
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中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗 指南
上
• 人群中发病率明显增高。
• 尽管神经影像学及胶质瘤的治疗均取得了一定进展，但胶质瘤的 • 预后远不能使人满意。
•CBTRUS，美国脑肿瘤注册中心
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中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗 指南
•2012《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》的 •目的及变化
•目的
➢ 更新2009版“中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗”专家共识；
• 适用于：优势半球弥漫浸润性生长者、病灶侵及双侧半球者、老年患
者（>65岁）、术前神经功能状况较差者（KPS<70）、脑内深部或脑 干部位的恶性脑胶质瘤和脑胶质瘤病。
开颅手术活检：适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶； 立体定向（或导航下）活检：适用于位置更加深在的病灶。
《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南》要点
《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南》要点第一章概述胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，WHO中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为WHOⅠ～Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ即为高级别胶质瘤。
本指南主要涉及低级别胶质瘤、高级别胶质瘤、大脑胶质瘤和室管膜瘤的诊治。
近30年，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率为1%～2%，在老年人群尤为明显。
胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。
胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高机神经功能缺失。
胶质瘤治疗以手术切除肿瘤为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。
目前胶质瘤治疗效果欠佳。
第二章影像学评价目前的影像学检查主要包括CT、MRI和PET等。
一、胶质瘤影像学检查流程二、胶质瘤影像学诊断要点低级别胶质瘤（Ⅱ级）弥漫性星形胶质细胞瘤信号相对均匀，T1W低信号，多无强化，T2W和FLAIR高信号：少突胶质细胞瘤MRI表现痛弥漫性胶质瘤，但信号不均匀，常有大块状钙化。
PXA多见于额叶，位置表浅，有多发小囊变、强化显著和邻近脑膜强化是其特征。
第三脑室脊索瘤样胶质瘤位于第三脑室内。
毛黏液样型星形细胞瘤实性为主，常见于鞍上。
间变胶质瘤（Ⅲ级）当MRI考虑的星形细胞瘤或少突细胞瘤出现强化时，提示间变可能性大。
Ⅳ级胶质瘤胶质母细胞流最主要特征为不规则形周边强化和中央大量坏死。
强化外可见脑水肿。
胶质肉瘤依肉瘤或胶质瘤成分优势，分别表现实性不均匀强化肿块或胶母样表现。
大脑胶质瘤病MRI要求累及2个脑叶或以上。
常见T2/FLAIR弥漫信号异常，或局部脑灰白质增厚。
多数无强化，有强化区域提示病理学Ⅲ级或以上。
室管膜瘤室管膜瘤边界清楚，位于脑室内，信号可混杂，出血、坏死、囊变和钙化可并存，瘤体强化常明显。
黏液乳头型室管膜瘤好发于马尾。
三、胶质瘤影像学边界确定1. CT平扫难以确定肿瘤边界，增强CT可以显示部分胶质瘤强化边界。
2020版：中国中枢神经系统胶质瘤免疫和靶向治疗专家共识(第二版)
2020版：中国中枢神经系统胶质瘤免疫和靶向治疗专家共识（第二版）脑胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，目前治疗手段主要依靠手术和术后辅助放化疗，但是多数患者对传统治疗并不敏感，预后不良[1,2]。
免疫和靶向治疗作为新型的治疗手段可能有利于延缓肿瘤复发，提高肿瘤的治疗效果。
由于第一版中国中枢神经系统胶质瘤免疫和靶向治疗专家共识[3]在国内引起较大的反响，而且过去两年多来胶质母细胞瘤（glioblastoma，GBM）治疗领域Ⅱ/Ⅲ期靶向治疗、免疫治疗以及相关的联合治疗形式都有了新的实质性进展[4]，本次牵头人依托中国医师协会脑胶质瘤专业委员会和上海抗癌协会神经肿瘤分会，组织国内有关专家，经反复讨论和修改，依据表1中所示不同级别循证医学证据进行更新，形成第二版《中国中枢神经系统胶质瘤免疫和靶向治疗专家共识》（以下简称"第二版共识"），对不同治疗策略的应用范围进行评价和推荐，具体推荐级别标准见表2，供广大临床医务工作者参考和应用，希望能有助于该治疗方法的规范化，以推动我国胶质瘤的综合诊治，最终造福广大患者及其家属。
表1循证医学证据级别表2共识推荐级别一、胶质瘤靶向治疗重要进展（一）贝伐单抗（BEV）靶向治疗进展基于AVF3708g（BRAIN研究）和NCI 06-C-0064E两项Ⅱ期临床试验研究的结果，美国FDA于2009年首次批准BEV用于复发胶质母细胞瘤（rGBM）的治疗[1]。
此外，BEV联合其他化疗药物如洛莫司汀、伊立替康（CTP-11）、TMZ可部分延长rGBM的总生存期（OS）[5,6,7]（Ⅱ级证据）。
2013年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，公布的一项标准一线放化疗联合BEV来治疗新诊断胶质母细胞瘤（nGBM）的Ⅲ期随机临床试验结果显示，BEV能够适当延长患者的无进展生存期（PFS），但并不能改善OS（Ⅰ级证据）[8,9]。
AVAglio临床研究的数据发现低表达MMP9的nGBM应用BEV可延长OS，安慰剂组和BEV治疗组OS分别为13.6个月和18.8个月[10]（Ⅰ级证据）。
中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015)——复发
中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015) ——复发胶质瘤2016-03-17复发胶质瘤-处理原则胶质瘤复发的诊断标准：病理诊断仍是判断复发的金标准；影像学诊断标准为RANO标准。
▪在做出胶质瘤复发的诊断之前，一定要进行假性进展的鉴别诊断。
▪弥漫性低级别胶质瘤，如果复发后仍为低级别胶质瘤，治疗方案参照低级别胶质瘤治疗，如果复发后进展为高级别胶质瘤，推荐治疗方案参照复发高级别胶质瘤治疗。
▪复发胶质瘤治疗较为复杂，需要多学科参与，建议采用MDT诊疗模式。
指南对复发胶质瘤治疗推荐的更新点RANO标准影像学诊断标准经过对上世纪70年代末Levin标准及上世纪90年代Macdonald标准更新修改，神经肿瘤界目前公认的胶质瘤复发的影像学诊断标准为RANO标准(表1)。
表1 RANO标准*: 出现任何一项即判定进展不作为标准：如无临床恶化，单纯皮质激素用量的增加不能判定进展肿瘤复发、假性进展和远期放射性脑坏死常用鉴别方法(表2)表2 肿瘤复发、假性进展和远期放射性脑坏死常用鉴别方法复发高级别胶质瘤的再次手术治疗▪对于复发高级别胶质瘤患者进行再次手术是否能使患者受益，目前缺乏高级别循证医学证据。
▪再次手术治疗的获益：一般认为如肿瘤出现明显占位效应且一般状态良好的患者，经病例选择后可考虑外科手术治疗，手术切除可以进一步明确复发后肿瘤病理及分子病理诊断，缓解占位效应，利于后续化疗及/或再次放疗的进行，减少糖皮质激素的应用，延长患者的生存期。
▪一般情况下，选择再次手术治疗的条件：KPS评分＞70，肿瘤位于非功能区的患者，肿瘤体积适中，复发距初次手术间隔时间不宜过短(复发时间过早说明肿瘤的恶性表型较强，对于现有各种治疗反应差)。
▪再次手术的原则：应在保障神经功能状态前提下，尽量做到复发肿瘤最大程度切除以获得较好的PFS及OS。
▪提高治疗效果的其他方法：•可以考虑术中应用间质内化疗贴片提高治疗效果；•为提高病灶的切除率，可在术中使用影像引导显微外科技术及术中荧光引导显微外科技术等方法；•对于再次手术的患者，术后进行后续化疗较单纯手术在总生存时间上更为获益。
中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南(最全版)
中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南(最全版)第一章概述胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，WHO中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为WHOⅠ～Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤[1]。
本指南主要涉及低级别胶质瘤、高级别胶质瘤、大脑胶质瘤病和室管膜瘤的诊治。
近30年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率为1%～2%，在老年人群尤为明显[2]。
根据美国脑肿瘤注册中心(Central Brain Tumor Registry of the United States, CBTRUS)统计，胶质瘤约占所有中枢神经系统肿瘤的27%，约占恶性肿瘤的80%；在原发性恶性中枢神经系统肿瘤中，胶质母细胞瘤(Glioblastoma, GBM, WHOⅣ级)的发病率最高，占了46.1%，约为3.20/10万，且男性多于女性；其次是弥漫性星形细胞瘤，发病率为0.53/10万。
GBM的发病率随着年龄的增长而增加，最高发的年龄为75～84岁，新诊断的中位年龄是64岁[3]。
胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。
近年来，高级别胶质瘤发病机制研究的热点包括：等位基因的杂合性缺失及基因的遗传性变异研究，DNA错配修复，细胞信号通路紊乱(如EGFR及PDGF通路)，PI3K/Akt/PTEN、Ras和P53/RB1通路基因突变和肿瘤干细胞研究等。
胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高及神经功能缺失。
目前，诊断主要依靠CT及MRI检查等影像学诊断，一些新的MRI序列，如磁共振弥散加权成像和弥散张量成像(DWI和DTI)、磁共振灌注成像(PWI)、磁共振波谱成像(MRS)和功能磁共振成像(fMRI)开始应用于临床，对提高诊断水平及判断预后有重要意义。
正电子发射计算机断层显像(PET)和单光子发射计算机断层成像术(SPECT)对于鉴别肿瘤复发与放射性坏死有一定帮助。
中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南
中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南[导读]一、前言中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗专家共识于2009年10月公布以来，深受欢迎。
为满足广大临床医务工作者和患者之需，2011年9月编写组经协商，除更新共识外，还增加以下内容：毛细胞型星形胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET）、节细胞瘤、一、前言“中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗”专家共识于2009年10月公布以来，深受欢迎。
为满足广大临床医务工作者和患者之需，2011年9月编写组经协商，除更新“共识”外，还增加以下内容：毛细胞型星形胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET）、节细胞瘤、节细胞胶质瘤、WHO II级胶质瘤（如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等）、WHO III级、IV级中的脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等。
本次编写者还包括神经病理专家、神经影像学专家和康复专家。
编写仍保持编写“共识”的程序，即按循证医学五级分类，随机对照试验报告统一标准（CONSORT）以及临床指南评估系统（AGREE）程序，多人针对某一问题进行磋商，评估文献的证据质量，达成推荐级别。
编写组经反复讨论和修改，制定《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》，供临床医生和有关部门参考应用。
二、概述胶质瘤是最常见的原发性颅内肿瘤，主要有4种病理类型：星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和混合性胶质瘤。
WHO中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为I ——IV级。
低级别胶质瘤（LGG,WHO I—— II级）常见的有毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤和室管膜巨细胞星形细胞瘤等。
此外还包括混合型胶质神经元肿瘤，如节细胞胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤等。
近30年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增。
根据美国脑肿瘤注册中心统计，恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%.在恶性胶质瘤中，间变性星形细胞瘤（AA,WHO III级）和多形性胶质母细胞瘤（GBM,WHO IV级）最常见，其中GBM约占所有胶质瘤的50%.胶质瘤的具体发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素为暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合症相关的高外显率基因遗传突变。
脑胶质瘤化疗共识介绍---2012年5月
德国肿瘤协会神经肿瘤研究组的NOA-01随机对照临床试验
以亚硝脲类药物为主的联合化疗 ACUN+VM26以及ACNU+Ara C治疗GBM及间变性胶质瘤
• GBM的全组mOS为16.5月 • 间变性胶质瘤为60 月 上述结果明显优于以往肿瘤放射治疗研究组（RTOG）结果 （I-证据），
Neuro-Oncology Working Group of the German Gancer Society Neuro-Oncology Working Group 01 Trial of Nimustine plus Teniposide Versus Nimustine plus Cytarabine chemotherapy in addition to involved-field radiotherapy in the first-line treatment of malignant glioma. Journal of Clinical Oncology 2019; 17: 3276-84.
断裂以及谷胱苷肽耗竭，最终抑制DNA修复及抑制RNA合成 • 主要毒副作用为骨髓抑制，具有延迟性和蓄积性，且有不可逆的肺毒
性（肺纤维化）
丙卡巴肼（Procarbazine, PCBZ）
• 是一种口服烷化剂，在肝酶的代谢下生成中间体再生成 活性产物氧化偶氮甲基化合物，后者使DNA甲基化从 而抑制细胞分裂
EORTC-NCIC 试验: 总生存率
在整个随访期间，替莫唑胺联合放疗组的总生存率均显著优于放疗单用组
总生存率 (%)
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中国恶性胶质瘤诊疗共识_修改稿_0714
中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识前言胶质瘤是中枢神经系统（CNS）最常见的肿瘤，其中以恶性者（2007年WHO III，IV 级）多见。
虽然CNS恶性胶质瘤的预后取决于多种因素和诊治措施，但是，一般III级者生存2－3年，IV级（如胶质母细胞瘤）1年左右[1]。
近来，欧美等国先后制订了有关胶质瘤处理的指南或推荐，对规范和提高CNS胶质瘤的诊治很有助益。
为此，中华医学会神经外科分会肿瘤专业组牵头，组织国内有关专家，经反复讨论和修改，首次制订了“中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识”（以下简称“共识”），供广大临床医务工作者参考和应用，希望有助规范和推动我国CNS恶性胶质瘤的诊治，更好地为广大病人及其家属服务。
本“共识”编写采用下列方法和程序：1.组织多学科专家组成“共识”编写组（表1）；2.编写组专家提出“共识”要解决的问题和范畴；3.信息专家按问题搜索文献证据，除国外文献外，强调中文文献的搜索；4.编写组专家阅读文献，按偱证医学五级分类（表2），随机对照研究“CONSORT”[2]，以及指南“AGREE”程序，多人针对某一问题进行磋商，评估文献的证据质量[3]，达成推荐级别（表3），并结合中国国情和实际情况，写出“共识”推荐意见；5.最后由编写组组长协调和定稿。
本“共识”编写得到先灵葆雅（中国）公司的支持和协助。
表1编写组专家名单表2循证医学表3推荐级别参考文献1．Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK. Who classification of tumor of the central nervous system (4th edition). IARC, Lyon, 2007.2．Begg C, Cho M, Eastwood S etal. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials: The CONSORT statement. JAMA, 1996, 276(8):637-639.The AGREE collaboration. Appraisal of guidelines for research & evaluations (AGREE)instrument. 2001, London. 概述胶质瘤为起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，主要有四种病理类型：星形胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和混合性胶质瘤[1]。
中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015)——放射治疗
中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015)——放射治疗2016-03-17胶质瘤放射治疗原则一、高级别胶质瘤▪强烈推荐术后尽早开始放化疗，建议采用3D-CRT或IMRT技术进行肿瘤局部放疗，以总剂量54-60Gy，常规剂量分割的方式进行。
▪强烈推荐替莫唑胺(TMZ)75mg/m2/d化疗同步放疗，和随后6个周期的TMZ辅助化疗。
二、低级别胶质瘤▪强烈推荐低级别胶质瘤放疗的总剂量为45-54Gy，以1.8-2.0Gy/次。
▪强烈推荐根据患者预后风险高低来制定治疗策略。
三、大脑胶质瘤病(GC)▪治疗标准未确定，手术可取病理和减瘤减压，主要依赖个体化的放疗和/或化疗。
▪手术是室管膜肿瘤的首选治疗方法。
▪放疗是WHOII-III级室管膜瘤术后主要的辅助治疗方式，对于间变性室管膜瘤，推荐脊髓MRI和CSF检查均阴性的患者行肿瘤局部照射，对于上述检查阳性的，须行CSI。
指南对不同类型胶质瘤放射治疗推荐的更新点▪高龄患者低分割治疗有效可行老年患者治疗方案可以根据KPS评分<60分和MGMT 启动子是否甲基化为选择基础，做如下选择：∙标准同步放化疗+辅助化疗(TMZ)；∙低分割放疗+同步化疗+辅助化疗(TMZ)；∙低分割放疗+辅助化疗(TMZ)；∙低分割放疗/标准放射治疗；∙单药化疗(TMZ)；∙支持治疗/姑息对症处理。
▪指南修改放疗靶区的设定方法GBM放疗靶区设定：GTV为术后可见病灶和T2/FLAIR异常信号区，GTV向外扩展1-2cm 得到CTV，CTV的勾画应是放射治疗医师根据解剖结构进行修正后产生CTVs，在此基础上外扩0.3-0.5cm即PTVs。
推荐GTV的剂量60Gy，CTVs的剂量40-50Gy。
▪指南修改放疗时机和作用术后对低级别胶质瘤患者选择早期放疗还是随访观察存在争议。
目前前瞻性随机对照研究显示术后早期放疗可明显延长患者的PFS，但对OS并无明显改善(I级证据)。
对年龄较大(＞40岁)或术后有残留预后较差的患者，一致推荐术后尽早放疗。
《胶质瘤多学科诊治(MDT)中国专家共识》要点
《胶质瘤多学科诊治(MDT)中国专家共识》要点我国胶质瘤年发病率为(3—6.4)/10万，年死亡人数达3万。
恶性胶质瘤的发病率为5.8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。
在原发性恶性中枢神经系统(CNS)肿瘤中，胶质母细胞瘤(glioblastoma，GBM，WHO IV级)的发病率最高，占46.6％，约为3.20/10万；其次是弥漫性星形细胞瘤，发病率为0.51/10万。
目前，胶质瘤的治疗以手术为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。
但胶质瘤预后仍较差，间变性胶质瘤和GBM的5年生存率分别为29.7％和5.5％。
近年来，国内外学者做了大量努力改善胶质瘤治疗效果的临床研究，其中运用多学科综合治疗是当前已被证实的能进一步提高疗效和患者生命质量的有效方法。
目前，国外指南一致推荐采用MDT模式治疗脑胶质瘤。
概述一、胶质瘤MDT的概念胶质瘤MDT是根据不同胶质瘤患者的疾病状况和各方面的实际情况，由多个相关学科专业人员共同讨论做出诊断并制定治疗方案，再由各学科医生按照治疗方案给予相应的治疗，以期取得最佳疗效的一种诊疗模式。
MDT模式综合不同学科的意见制定诊治计划，并定期进行疗效评估，再根据评估结果调整诊疗方案，旨在为胶质瘤患者提供个体化、综合性的诊疗服务，以提高治疗效果。
单一分科治疗体系具有一定的局限性，无法为胶质瘤患者提供全面而及时的诊疗。
二、MDT的作用及目的MDT模式的开展可为患者带来诸多益处。
(1) 在方便患者就医的同时提高了患者对既定诊治方案的依从性。
(2)MDT的实施可提高患者进入临床试验的可能性。
(3)实施MDT可改善患者的预后。
(4)此外，MDT有助于临床试验和科研的开展。
除了胶质瘤患者，MDT同时也为医疗团队带来诸多益处。
(1)提高了医疗团队成员之间的沟通，增加了团队成员的学习和受教育机会。
(2)MDT团队成员共享决策，更易获得最佳实践和循证医学的建议，决策制定和治疗实施责任由成员们共同承担，可降低团队成员的工作压力，减少医疗纠纷。
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中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识前言胶质瘤是中枢神经系统(CNS)最常见的肿瘤，其中以恶性者(2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类III，IV级)多见。
虽然CNS恶性胶质瘤的预后取决于多种因素和诊治措施，但是，一般III级者生存2-3年，IV级(如胶质母细胞瘤)1年左右。
近来，欧美等国先后制订了有关胶质瘤处理的指南或推荐，对规范和提高CNS胶质瘤的诊治很有助益。
为此，中华医学会神经外科分会肿瘤专业组牵头，组织国内有关专家，按偱证医学五级分类，随机对照研究"CONSORT"，以及指南"AGREE"程序，多人针对某一问题进行磋商，评估文献的证据质量，达成推荐级别。
经反复讨论和修改，首次制订了"中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识"(以下简称"共识")，供广大临床医务工作者参考和应用，希望有助规范和推动我国CNS 恶性胶质瘤的诊治，更好地为广大病人及其家属服务。
1.概述胶质瘤为起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤。
WHO中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅲ、Ⅳ级为恶性胶质瘤，占所有胶质瘤的77.5％。
近30年，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率约为1.2％，老年人群尤为明显。
一般认为恶性胶质瘤的发生是机体内部遗传因素和外部环境因素相互作用的结果，具体发病机制尚不明了。
胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高及神经功能缺失的症状及体征。
目前，恶性胶质瘤主要依靠MRI和CT影像学诊断，通过肿瘤切除术或活检术明确病理学诊断，分子、基因水平的病理学诊断研究正逐步深入。
对恶性胶质瘤的治疗采取以手术治疗为主，结合放疗、化疗等疗法的综合治疗。
手术主张安全、最大范围地切除肿瘤，而功能MRI、术中MRI、神经导航等技术的应用促进了该目的的实现。
放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞，延长生存。
替莫唑胺(TMZ)同步放疗联合辅助化疗已成为新诊断胶质母细胞瘤(GBM)的标准方案。
2. 恶性胶质瘤的诊断恶性胶质瘤的临床表现没有特异性，以神经系统功能缺失伴颅内压增高症状为主。
影像学诊断方面强烈推荐MRI平扫加增强为主，CT为辅。
MRI的表现是：平扫通常为混杂信号病灶，T1WI为等信号或低信号，T2WI 为不均匀高信号，伴有出血、坏死或囊变，瘤周水肿及占位效应明显。
肿瘤常沿白质纤维束扩散。
增强时呈结节状或不规则环状强化。
CT平扫示密度不均匀，常见出血、坏死或囊变，瘤周水肿及占位效应均较明显。
增强为显著不均匀强化，不规则或环状强化。
推荐MRI特殊功能检查(MRS、PWI、DWI、DTI)、PET和SPECT 检查等，主用于鉴别诊断、术前评估和疗效评价。
3.恶性胶质瘤的病理诊断及生物学标记强烈推荐严格按照2007年《WHO中枢神经系统肿瘤分类》，对恶性胶质瘤进行病理诊断和分级。
为配合胶质瘤病人的治疗、疗效观察及判断预后，强烈推荐各级医院根据实际情况，开展选择性的分子生物学标记，如GFAP, Olig2, EMA, p53, MGMT, Ki67和1p/19q LOH。
4.恶性胶质瘤的手术治疗强烈推荐对于局限于脑叶的原发性高级别(WHO III~IV级)或低级别(WHOII级)胶质瘤应争取最大范围安全切除肿瘤。
基于胶质瘤膨胀性浸润性的生长方式及血供特点，推荐采用显微神经外科技术，以脑沟、脑回为边界，沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除，以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除，并明确组织病理学诊断。
对于：(1)优势半球弥漫浸润性生长、(2)病灶侵及双侧半球、(3)老年患者(＞65岁)、(4)术前神经功能状况较差(KPS＜70)、(5)脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤、⑹脑胶质瘤病，推荐酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向(或导航下)穿刺活检。
肿瘤部分切除术具有比单纯活检术更高的生存优势。
活检主要适用于邻近功能区皮质或位置深在而临床无法手术切除的病灶。
活检主要包括立体定向(或导航下)活检和开颅手术活检。
立体定向(或导航下)活检适用于位置更加深在的病灶，而开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶。
强烈推荐于手术后早期(＜72小时)复查MRI，以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准，评估胶质瘤切除范围。
高级别胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断"金标准";低级别胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FAIR序列影像。
在不具备复查MRI条件的单位，推荐于术后早期(＜72小时)复查CT。
为了实现最大范围安全切除恶性脑胶质瘤，推荐采用以下影像导引外科新技术如常规神经导航、功能神经导航(functional neuronavigation)、术中神经电生理监测技术(例如，皮层功能定位和皮层下刺激神经传导束定位)、术中MRI实时影像(intraoperative imaging)神经导航。
可推荐：荧光引导显微手术、术中B超影像实时定位。
5.恶性胶质瘤(WHO III-IV)放射治疗原则建议术后2-4周左右尽快开始放疗。
强烈推荐常规分割(1.8-2.0Gy/次，5次/周)6-10MV X线的外照射，标准放疗总剂量为54-60Gy，分割30-33次(I级证据)。
在一定的剂量范围内，增加肿瘤照射剂量并不能获益。
近距离放疗增加剂量以及分割方式的改变对生存率无影响。
分割立体定向放射疗法(FSRT)/立体定向放射外科(SRS)适用于常规外照射后的推量或作为复发肿瘤治疗的选择方式之一，此治疗对体积较小的肿瘤有优势。
不推荐X-刀或Y-刀作为恶性胶质瘤术后首选的治疗方式。
虽然GBM可能广泛播散，但仍推荐局部放疗。
目前的影像技术无法确定肿瘤的真正边界，因此在确定放疗靶区时应综合所有影像学上显示的肿瘤及相关水肿，并外扩足够的边界。
推荐对于强化的高级别胶质瘤，最初的临床靶体积(CTV)为强化的肿瘤加上FLAIR像或T2像上异常显示并外扩约2cm，缩野推量时，仅包括强化肿瘤外2cm。
推荐应用3D计划设计的多野照射。
与常规放疗相比，三维适形放疗可更好地保护正常脑组织。
对于GBM强烈推荐TMZ 75 mg/m2化疗并同步放疗，接6个周期的TMZ辅助化疗。
在放疗中和放疗后应用替莫唑胺，显著延长了病人的生存，这一治疗在O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)基因启动子甲基化的病人中最明显。
I/II期试验初步显示了TMZ在治疗WHO III 级肿瘤的作用，但还没有针对Ⅲ级肿瘤的相关试验。
因此，可推荐TMZ 75 mg/m2化疗并同步放疗。
假性进展指放疗或放化疗后，影像学出现酷似肿瘤进展的表现，它与与放疗剂量有关，与肿瘤进展无关。
多见于治疗结束后2个月内，多无临床症状和体征，和传统概念的放射性坏死相比，即使不予治疗也可缩小或保持稳定。
MGMT低表达者假性进展发生率明显高于高表达者。
TMZ同步放/化疗后假性进展的发生率增加，出现假性进展的时间提前。
如仅影像学表现，患者无临床症状，可随访观察;当短期内增强病灶增大，经影像学检查(MRS, PET/CT)无法鉴别时，应活检或手术。
6.新诊断恶性胶质瘤的化疗对于新诊断的GBM, 强烈推荐TMZ同步放疗联合辅助化疗方案：放疗的整个疗程应同步化疗，口服TMZ 75 mg/m2，疗程42天。
放疗结束后4周，辅助TMZ治疗，150mg/m2，连续用药5天，28天为一个疗程，若耐受良好，则在以后化疗疗程中增量至200mg/m2，推荐辅助TMZ 化疗6个疗程。
TMZ用于恶性胶质瘤病人有以下益处：1)延长生存时间;2)延长肿瘤无进展期;3)对生活质量没有明显的负面影响;4)较低的早期不良事件发生率。
无条件用TMZ的GBM者对GBM建议ACNU(或其它烷化类药物BCNU、CCNU)90mg/m2，D1，VM-26 60mg/m2，D1-3，4-6周1周期，4-6个疗程。
新诊断的间变性胶质瘤(WHO Ⅲ级)：推荐放疗联合替莫唑胺(同多形性胶质母细胞瘤)或应用亚硝脲类化疗药物：(1)PCV方案(洛莫司汀+甲基苄肼+长春新碱)：8周为一个疗程，不超过6个疗程。
口服洛莫司汀(CCNU)110mg/ m2，D1;每日口服甲基苄肼(PCB)60mg/m2，D8-21;静脉给药长春新碱(VCR)1.4mg/ m2(最大剂量为2mg)，D8，D29。
(2)ACNU方案(见上)。
局部瘤腔植入的含卡莫司汀(BCNU)的生物可降解聚合物(Gliadel Wafer, 美国Guilford公司)在一项随机对照的III期临床试验中显示出对新诊断的恶性胶质瘤病人的生存益处(Ⅰ级证据)。
由于该移植片尚未在我国上市，故还没有其对国人安全性和有效性的报道。
由于尚无大规模的随机对照研究的结果支持，并且费用高,技术要求也高，目前不建议推广动脉化疗和辅助自体骨髓移植。
推荐有条件的单位尽快开展MGMT蛋白的免疫组化检测或MGMT基因启动子的甲基化PCR检查，以便更好地开展恶性胶质瘤的个体化化疗。
间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突-星形细胞瘤患者，若有染色体1p19q的联合缺失，不但对化疗敏感，而且生存期也明显延长。
以贝伐单抗为代表的靶向治疗目前正在研究中。
7.恶性胶质瘤的随访和复发的治疗强烈推荐以MRI检查为主的定期随访。
放疗后2-6周行MRI检查，以后2-3年内每2-4个月MRI检查一次，三年后每3-6个月一次。
对复发患者，应该根据复发部位、肿瘤大小、颅内压情况以及患者基本情况综合考虑。
局部复发推荐再手术;不适合再手术的患者，可推荐放射治疗和/或化疗;如果以前接受过放疗不适合再放疗者，推荐化疗;化疗失败者，推荐改变化疗方案和/或包括分子靶向治疗的研究性治疗。
弥漫或多灶复发者，推荐化疗和/或包括分子靶向治疗的研究性治疗。
晚期患者，推荐给予对症支持治疗。