神经内科临床基本知识问答

神经内科临床基本知识问答

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神经内科基本知识

一,短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作(ＴIA）指由颅内动脉病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,临床症状一般持续10-15分钟，多在一小时内恢复,不超过24小时.不遗留神经功能缺损症状和体征，影像学(CT,MRI)检查无责任病灶。

１,临床特征：

1）发作突然。

2）持续时间短暂，发作时间短暂，发作持续数分钟或十余分钟后缓解,最长不超过24小时。3）恢复完全，一般不遗留神经功能缺损。

4）常反复发作，每次发作症状相似,提示每次发作涉及相同的某一动脉供应的脑功能区。近期频繁ＴＩA是脑梗死的高危因素。

2,诊断：

1.症状

（1）颈内动脉系统TIＡ

１）多发于中老年人,男性较多。

2）常见症状:病变对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫。

3）特征性症状：眼动脉交叉瘫、Hｏrｎｅｒ征交叉瘫、失语症。

4）可能出现的症状:病变对侧偏身麻木或感觉减退，对侧同向性偏盲等。

(2）椎-基底动脉系统TIA

1）常见症状:眩晕、平衡障碍,大多不伴耳鸣。

2）特征性症状:跌倒发作,短暂性全面遗忘症,双眼视力障碍。

3）可能出现的症状:急性发生的吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍，小脑性共济失调、意识障碍伴或不伴瞳孔缩小等。

2.体征：①测双上肢血压一致;②颈动脉有杂音；③脉搏强弱一致。

３.辅助检查：TCD、B超、CＴ、DSＡ、MRＡ有助于病因诊断。

3，鉴别诊断：

１.可逆性缺血性神经功能缺损：脑缺血导致神经功能缺损症状体征超过2４小时，可在数日～3周内完全消失。

２.短暂发作性神经疾病:如局灶性癫痫、内耳性眩晕、晕厥等，通常缺乏局灶性神经症状体征。

4,治疗:

１，病因治疗:控制卒中危险因素,如动脉粥样硬化、高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、颈椎病等。消除微栓子来源和血流动力学障碍、戒除烟酒,坚持体育锻炼等。

２，药物治疗:

1）用阿司匹林、赛氯匹啶、氯吡格雷或双嘧达莫等抗血小板凝聚。

2）肝素、低分子肝素、华法林抗凝。

3）应用血管扩张药。

4）应用右旋糖苷40扩容。

5）近期频繁发作的TIＡ可采用尿激酶。高纤维蛋白原血症可选用降纤药如巴曲酶、安克洛和蚓激酶等。

6）使用钙通道拮抗剂如尼莫地平、氟桂利嗪等，行脑保护治疗。

3,手术治疗:

脑动脉中、重度狭窄(50％-90%)者，可行颈动脉内膜切除术、血管成形术、血管内支架植入术。

二，脑梗死

1,基本概念和主要病因

1）基本概念：脑梗死又称缺血性脑卒中,是指因脑部血流循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。包括大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型卒中。

2）主要病因:

最常见的病因是脑动脉粥样硬化,高血压与粥样硬化互为因果,高脂血症、糖尿病等往往加速动脉硬化的发展。其次病因为脑动脉炎及药源性因素(可卡因等)、真性红细胞增多症、血液高凝状态等血流系统疾病引起。脑淀粉样血管病、Moyamｏｙａ病、肌纤维发育不良和颅内外夹层动脉瘤等所致者罕见。

２,临床特征:

1）脑梗死的临床症状复杂,它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关。

2）脑梗死部位临床分类脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最多，临床表现为:亚急性起病、头昏、头晕步态不稳、肢体无力少数有饮水呛咳、吞咽困难，也可有偏瘫偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见临床表现为:突发性头痛、眩晕、频繁恶心呕吐、神志清楚，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲中枢性面瘫及舌瘫假性延髓性麻痹失语等。大面积梗死患者起病急骤，临床表现危重可以有偏瘫偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。

３，诊断:

中、老年患者,有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，安静状态下活动中起病，病前可有反复发作的TIA，症状常在数小时或数天内达高峰,出现局灶的神经功能缺损。(梗死的范围与某一动脉的供应区域相一致)头部ＣT在早期多正常,24-48小时内出现低密度病灶。脑脊液正常，SPＥCT,DWＩ、PＷI有助于早期诊断,DSA、ＣTA、MRＡ可发现血管异常。４,鉴别诊断:

1）．脑出血：多在活动时或情绪激动时发病，多数有高血压病史而且血压波动较大，起病急，头痛呕吐意识障碍较多见,脑CT扫描可见高密度出血灶。

2）.脑肿瘤:原发脑肿瘤发病缓慢，脑转移肿瘤发病有时与急性脑血管病相似,应及时做脑CT扫描，如果脑肿瘤与脑梗死不能鉴别最好做脑MRI检查以明确诊断。

5，治疗:

1）脑梗死的治疗

1)对症治疗

Ａ,卧床休息，加强护理。

B,调控血压：收缩压＜180mmHg或舒张压<１1０ｍｍＨg，不需降压治疗;收缩压>２２0mmHg或舒张压＞1２0mmＨg以上,给予缓慢降压治疗。

Ｃ,意识障碍和呼吸道感染者宜选用适当抗生素控制感染。保持呼吸道通畅,吸氧。预防肺炎尿路感染和压疮等。

D,控制脑水肿,可选用甘露醇、呋塞米、白蛋白等。

E，卧床病人可用低分子肝素预防肺栓塞和深静脉血栓形成。

F,发病３天内进行心电监护。

G,控制血糖：急性卒中高血糖可加重脑损害,如血糖超过1１.1mmｏｌ/L，应用胰岛素降糖，将血糖控制在6-９mｍoｌ/L。

H,及时控制癫痫发作,维持水、电解质、酸碱平衡,处理相应并发症。

2）超早期溶栓治疗