32、承包商申报表(通用)
承包商申报表
工程名称:西湖家园1#-4#楼及地下车库日期：2013年5月1日致:河南骏达房地产开发有限公司许昌市建筑勘察设计院有限公司事由：由于安装公司家属院的人员无理取闹，聚众堵门，造成西湖家园工程自2013年3月28日上午8:00至今一直停工，给项目部造成停工严重损失，具体情况如下：上次申报到2013年4月16日，本次申报从4月17日至5月1日共16天，（由于没有解决一直在堵门，本次暂定截止2013年5月1日），由此造成的费用以及因此停工给项目部造成的周转材料租赁费、管理人员工资、钢筋工、模板工、水电工由此造成的费用如下：1、钢管：米*0.015元/米日租金*16天= 元2、扣件：个*0.012元/个日租金*16天= 元3、螺旋支撑：根*0.15元/根日租金*16天= 元4、项目管理人员工资：14人*16天*150元/工日=33600元5、抽水：16天*3个台班*150元/台班*12台= 元6、塔吊租赁费：300元/日*2台*16天= 9600元7、钢筋切断机、弯钩机、调直机、电焊机、对焊机、圆盘锯、电锯、电渣压力焊机等租赁费用：500元*16天=8000元8、总合计：253200元（贰拾伍万叁仟贰佰元整））特此申报业主单位：河南骏达房地产开发有限公司签字：年月日施工单位：许昌水利建筑工程有限公司签字：年月日工程名称:西湖家园1#-4#楼及地下车库日期：2013年4月25日致:河南骏达房地产开发有限公司事由：根据西湖家园设计变更，汇总了变更明细表。
预算金额：630496元后附预算书。
特此申报业主单位：河南骏达房地产开发有限公司签字：年月日施工单位：许昌水利建筑工程有限公司签字：年月日工程名称:西湖家园1#-4#楼及地下车库日期：2013年4月25日致:河南骏达房地产开发有限公司事由：根据设计变更，西湖家园2#楼按照3#楼图纸施工。
2#楼预算：4875823.57元3#楼预算：4980540.81元增加4980540.81-4875823.57=104717.24元总合计：104717.24元（壹拾万肆仟柒佰壹拾柒元贰角肆分）后附预算书。
承包单位申报表格
郑州中兴工程监理有限公司ZHENGZHOU ZHONGXING PROJECT SUPERVISION CO.LTD 附录A（标准的附录）承包方申报的技术文件和资料格式设计变更会签单工程名称：编号：承包单位：本表一式六份，相关单位各存一份，其余返还施工单位。
监理单位审批表（通用）注：本表一式四份施工、监理、业主各存一份现场签证原始记录工程名称：编号：注：1、本表作为工程变更之外现场签证事项的记录凭证，签证事项发生前（时），施工单位应及时报监理单位，由监理单位组织建设单位、施工单位共同到现场认证，认证后有关人员共同签字确认原始记录；2、本表作为办理新增单价及工程量变更的依据；3、本表一式三份，施工、监理、建设单位各存一份工程量(变更)确认单承包单位：编号：注：1、本表适用于工程量变更的报审，各审核单位在收到报表后5日内审核完毕；2、建设单位确认工程量作为承包单位填报变更/签证价款的依据；3、本表一式六份，相关单位各存一份。
新增单价确认单承包单位：编号：注：1、本表适用于新增单价的报审，各审核单位在收到报表后5日内审核完毕；2、建设单位确认单价作为承包单位填报变更/签证价款的依据；3、本表三份业主建设、监理、施工单位各存一份。
工程款支付申请表本表一式五份，经项目监理机构审核后，相关单位各存一份工程量形象进度确认单工程名称：编号：注：本表用于审核单位共同确认工程形象进度，原则上一天内确认完毕，本表一式五份，相关单位各存一份整改复查报审表工程名称：施工单位：编号：本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
进场施工机械设备报验单本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。
分包单位资格报审表工程名称：施工单位：编号：本表由施工单位填写一式三份，送监理单位审查；建设、监理、施工单位各留一份。
工程施工进度计划（调整计划）报审表工程名称：施工单位：编号：本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
工程承包商申报表
承包商申报表
编号：
工程名称成都地铁10号线二期工程
土建4标
合同号
地铁里程YCK34+898.668~YCK35+142.668 监理单位石家庄铁源工程咨询有限公司致：石家庄铁源工程咨询有限公司
事由：现上报成都地铁10号线二期工程土建4标消防专项应急预案，请予以审查。
报告内容：成都地铁10号线二期土建4标消防专项应急预案报审。
承包商项目部(章）：
指挥部驻地工程师（签字）：
承包商负责人：日期：
监理单位意见：
总/专业监理工程师（签名）：
日期：
附件1
需求情况说明一、工程概况
二、需求情况
需求详述
需求时间
正文采用宋体四号字，分四部分对需求情况进行充分、简介的
说明,要求逻辑通顺、无错别字。
附1现状实景图
附2车站需求（占道打围、管线迁移、市政设施拆除）CAD图彩印
CAD图要求：车站轮廓线用桃红色线条以便打印出来看得清楚，
也可以和道路红线有效区分。
围挡采用蓝色线条并填充稀疏、细的、蓝色、斜线。
附件2
实景图/ 相应需求项的表格/ CAD图。
承包商申报表
承包商申报表工程名称:xxxxxxxx 日期：2018年9月15日致：xxxx县交通局xxxx华通路桥监理检测有限公司事由：xxxx县创业大道清潩河桥与滨河路交叉口处，南北顺延的人行道步砖新老结合处出现十多厘米的高差，影响工程整体美观，业主要求将原路面步砖拆除后重新铺筑，顺延。
步砖拆除：（18米+17米）×3.0米=105m2申报单价：8-30 1.72元/ m2增加道牙、路缘石：35m×0.1m×0.07m=0.245m3申报单价：3-328 309元/ m33-329 38.8元/ m2C10碎石垫层：35m×3m×0.06m=6.30 m3申报价格：214.77元/ m3人行道步砖铺筑：35米×3.0米=105m2申报单价：2-299 65.92/ m2花砖价格：3.0元/块特此申报业主签字：年月日监理签字：年月日施工单位签字：年月日承包商申报表工程名称:xxxx 日期：2018年9月30日致: xxxx县交通局xxxx华通路桥监理检测有限公司事由：xxxx县创业大道清潩河桥桥面沥青路面完工后，与西侧河堤道路有条宽沟，过往车辆行人容易误闯，造成安全隐患，经业主要求，将此沟用土回填。
36米长×4.25米宽×0.6米深==91.8 m3申报价格：1-127 22.68元/ m3特此申报年月日年月日年月日承包商申报表03工程名称:xxxx 日期：2008年11月3日致: xxxx县交通局xxxx华通路桥监理检测有限公司事由：在进行水下灌注桩钻孔时，在标高47.5米至45.6米时出现一层1.5米至2.5米厚的浆石层，与原设计地质报告不符，严重影响我施工进度。
特此申报年月日年月日年月日承包商申报表04工程名称:xxxx 日期：2008年12月30日致: xxxx县交通局xxxx华通路桥监理检测有限公司事由：在进行河西岸钻孔桩施工时，南侧树林影响我项目部施工，需要把树木挖除，当地群众聚众阻挠闹事，使我项目部因此停工达7天，在业主协调后，业主让我方垫付树木赔偿款2200元。
承包商上报工程结算书(模板)
****项目****工程
结算报告
致：****公司领导
我司承揽****项目****工程，主要工作内容：。
于**年*月*日正式入场开工，施工过程中由**进行监督，工期为**天，于**年*月*日完工，其他也均按照合同条款要求竣工。
现我司****公司已按合同要求竣工，向贵公司申请办理结算手续，请有关领导给予审批。
****公司
**年*月*日
****项目
****工程结算书
（样本）
编制单位：
编制日期：
目录
1、编制说明
2、结算书
3、结算明细
附件一：设计变更报价明细及相关资料
附件二：工程签证报价明细及相关资料
附件三：暂定数量、单价调整报价明细及相关资料
附件四：暂定金额调整报价明细及相关资料
附件五：其他
编制说明
结算书（样本）
至：（雇主名称）
我司承建的（项目名称）项目的（工程名称）工程，合同编号为，按照合同约定现已经完成施工，并完成竣工验收手续。
现请求结算，上报结算金额为：（承包商上报金额）元；具体详见以下列表：
截止到目前为止雇主已付金额元。
承包商 (全称)（盖章）：
结算书编制人：
日期：
附件一：补充协议汇总表
设计变更费用确认单。
签证费用确认单。
附件四：暂定数量、暂定单价调整金额
备注：每项暂定数量、暂定单价需附支持性文件。
附件五：暂定金额调整。
32、承包商申报表(通用)
承包商 申报表（通用）
编号：பைடு நூலகம்
工程名称
深圳市城市轨道交通11号线BT项目--110kV主变电站工程
资料仅供参考！
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施工单位
中铁电气化局集团有限公司深圳地铁11号线BT项目11312标项目经理部
监理单位
威彦达深圳市城市轨道交通11号线机场北主变电站110kV输变电工程监理项目部
致（监理工程师）：
事由：
我方已经按要求结合本施工标段的工程内容，完成了“单位（子单位）、分部、分项工程划分及对应编号”工作，现将有关资料上报，请予以审查。
申报内容：
深圳市城市轨道交通11号线BT项目--110kV主变电站工程单位（子单位）、分部、分项工程划分及对应编号。
承包商（章）：
项目负责人：日期：
专业监理工程师意见：
专业监理工程师日期
总监理工程师意见：
总监理工程师日期
建设单位意见：
负责人（签字）日期
其他相关单位（如需要）意见：
负责人（签字）日期
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承包商商动态评价表(分包单位)
后期质量问题的维修及时性和成功率 5% 后期质量问题的维修基本及时且成功率高
合同履行 能严格履行合同条款
5% 无违约现象
投诉 合作过程是否收到投诉
5% 合作过程中未收到过投诉
动态评价总得分
100% ---
说明：
1、评分采用5分制：5分＝超出预期，4分＝首选的，3分＝可接受的，2分＝限制条件使用，1分＝不可接受的；评分低于或高于3分需简述评分原由。
与总包及其他分包单位配合
5% 现场材料和大部分工种劳动力充足。 3% 技术交底制度健全，有对施工班组的技术交底记录。
5% 能按要求完成施工组织设计和专项施工方案并落实。
3% 有专人负责图纸、变更管理，但文件记录有更新不及时现象。
10% 成品保护措施基本到位，无严重的成品损坏现象。
3%
能否站在最终客户角度对图纸、施工做法和产品功能提出改进 建议
否定项 5%
评价期内出现安全事故造成人员伤亡，每次扣5分 评价期内出现维权上访、堵门造成恶劣影响的事件，每次扣2
分 无高估冒算现象，但申报有时不及时。
模拟验收的质量问题和整改配合
5% 模拟验收的投诉
5% 低于本公司上一年度所有项目集中入伙平均缺陷率
8% 能对新技术、新设备、新工艺、新材料进行研究和应用
5% 有质量保证体系，基本保持正常运转。
5%
能按要求对重要工序在正式开始施工前先做施工样板，获得批 准后方进行大面积施工。
10% 能按要求编制/调整进度计划，能基本保证工期
10% 能达到安全文明工地要求。
8% 就大部分指令而言，基本可以得到落实。
2、由相关部门的人员参与评价打分，每个评价人员单独打分，只评价由本部门负责的指标。
工程项目设计变更管理办法(试行)
＊*工程项目设计变更管理办法第一章总则第一条为规范本项目工程设计变更管理工作，制订本办法。
1.1为在施工过程中及时、正确地处理设计变更，控制工程规模、标准、质量、工期和造价，保证工程的正常、顺利进行，现根据招标文件的有关规定并结合＊*工程项目工程建设的特点,制定本办法，以明确工作职责和工作程序。
1.2设计变更的含义是指对技术规范、施工图及工程量清单等作为向承包人提供的有关施工依据的设计文件的变更和数量的调整.1.3设计变更的范围包括:对施工图所涉及的平纵线形、结构、型式、工程数量、规模、质量标准及任何一部分工程的标高、基线和尺寸等的变更。
第二章设计变更原则及条件第二条设计变更的原则及条件应遵照下述规定执行.2.1设计变更必须遵守国家制定的技术标准和设计规范,符合初步设计批复的审查意见，并符合招标文件的有关要求。
2。
2设计变更必须坚持高度负责的精神与严肃的科学态度，尊重施工图设计，以保持设计文件的稳定性和完整性。
在确保工程质量和技术标准的前提下,对于降低工程造价、加快施工进度、节省良田、保护环境、提高安全性能、有利于工程管理方面有显著效果时，可考虑对施工图设计进行优化、变更和完善.2。
3设计变更由业主和总监理工程师按规定办理,任何个人和单位无权对承包人发出变更通知和变更指令。
2。
4设计变更的依据必须是业主、总监理工程师或其授权人签发的正式文件。
2。
5任何口头指令一律不作为承包人现场实施的依据。
凡不具备设计变更依据开始施工者,由此造成的后果和责任由擅自实施者自负。
2.6对未正式办理变更手续的设计变更,原则上一律不得实施，并不办理工程计量支付。
2.7在不增加投资或增加投资不多,有利于改善行车条件,或节省工程的维修、养护费用的，可提出变更。
2。
8由于水利、工矿、文物、城建、地质、环保等方面原因或其它不可预见因素，必须改变设计，可提出变更。
2。
9保持原设计标准和质量,不增加投资或增加投资不多，能解决特殊的技术问题的，可提出变更。
承包商向监理工程师申报的表格
承包商向监理工程师申报的表格
广东工程建设监理公司制
承包商向监理工程师申报的表格
工程项目 名 称 省人民
医院门诊住院大楼 项目合同 编 号
表 名
施工组织设计申报表 编号 C ––01 本表号
附：施工组织设计文件一份广东工程建设监理公司制
附（修订）施工进度计划文件一套广东工程建设监理公司制承包商向监理工程师申报的表格
广东工程建设监理公司制承包商向监理工程师申报的表格
广东工程建设监理公司制承包商向监理工程师申报的表格
承包商向监理工程师申报的表格
承包商向监理工程师申报的表格
广东工程建设监理公司制承包商向监理工程师申报的表格
广东工程建设监理公司制
98年8月份安装工程施工进度计划安排
本月总的计划安排工作量约为65万元，具体项目如下：1、配合土建结构工程进行电气线管、防水套管的预埋，防雷
接地焊接，给排水预留孔洞。
（工程造价约13万元）
2、地下室三层的照明线路穿线。
（工程造价约10万元）
3、在土建批荡完成后，进行地下一层的排水横吊管（工程造
价约14万元），地下二层的通风排烟风管（工程造价约13万元）、喷淋消防管道（工程造价约15万元）的安装。
以上计划安排除第2项可独立进行，其余工作都需密切配合土建进度，其完成情况也视土建进度而定。
省一建第一项目经理部 1998年7月25日
监 A—06
建筑材料报审表
工程名称广东省人民医院门诊住院大楼编号
本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
承包商向监理工程师申报的表格
广东工程建设监理公司制承包商向监理工程师申报的表格
广东工程建设监理公司制。
承包商申报表
设计代表意见：
设计代表： 日期： 年 月 日
业主意见：
业主代表： 日期： 年 月 日
附注：本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、申报和报告等。在职权范围内审批时，应在相应职务前□内划√，并签字、签名、日期；不在职权范围内或不需上级人员审批时，建设项目： 承包单位：
合同号：监理单位：
致（监理工程师）先生/女士：
事 由：
申报内容：
附 件：
承包商： 日期： 年 月 日
驻地监理工程师意见：
驻地监理工程师：日期： 年 月 日
总监办工程部（或试验室主任）意见：
□工程部长、□试验室主任： 日期： 年 月 日
总监理工程师（或代表）意见：
承包商申报表
承包商申报表致：许昌县交通局许昌华通路桥监理检测有限公司事由：许昌县创业大道清潩河桥与滨河路交叉口处，南北顺延的人行道步砖新老结合处出现十多厘米的高差，影响工程整体美观，业主要求将原路面步砖拆除后重新铺筑，顺延。
步砖拆除：（18米+17米）×3.0米=105m2申报单价：8-30 元/ m2增加道牙、路缘石：35m×0.1m×0.07m=0.245m3申报单价：3-328 309元/ m33-329 元/ m2C10碎石垫层：35m×3m×0.06m=6.30 m3申报价格：元/ m3人行道步砖铺筑：35米×3.0米=105m2申报单价：2-299 m2花砖价格：元/块特此申报业主签字：年月日监理签字：年月日施工单位签字：年月日承包商申报表致: 许昌县交通局许昌华通路桥监理检测有限公司事由：许昌县创业大道清潩河桥桥面沥青路面完工后，与西侧河堤道路有条宽沟，过往车辆行人容易误闯，造成安全隐患，经业主要求，将此沟用土回填。
36米长×4.25米宽×0.6米深==91.8 m3申报价格：1-127 元/ m3特此申报年月日年月日年月日承包商申报表03致: 许昌县交通局许昌华通路桥监理检测有限公司事由：在进行水下灌注桩钻孔时，在标高47.5米至45.6米时出现一层1.5米至2.5米厚的浆石层，与原设计地质报告不符，严重影响我施工进度。
特此申报年月日年月日年月日承包商申报表04致: 许昌县交通局许昌华通路桥监理检测有限公司事由：在进行河西岸钻孔桩施工时，南侧树林影响我项目部施工，需要把树木挖除，当地群众聚众阻挠闹事，使我项目部因此停工达7天，在业主协调后，业主让我方垫付树木赔偿款2200元。
方才继续施工。
特此申报年月日年月日年月日承包商申报表05致: 许昌县交通局许昌华通路桥监理检测有限公司事由：原设计东引线施工图中主干道、人行道以及圆弧处只显示路面结构层设计，没有设置路缘石和道牙，为了保护路面，要求增设路缘石和道牙。
基坑支护施工专项方案(DOC)
Dl-7承包商申报表（通用）致（驻地监理工程师）： 石家庄铁道学院监理公司事由：上报区庄站基坑支护施工专项方案，请予以批复。
申报内容：具体见《广州市轨道交通五号线区庄站土建工程基坑支护施工专项方案》。
承包商：中铁三局集团有限公司广州市轨 日期： 年 月 日 逍交通五号线区庄站项目经理部监理单位意见: D1-2工程冬称 广州市轨逍交通五号线 区庄站上建工程 合同号 J5JZ046 地铁里程五号线：YDK11+592. 1-YDK11+726. 2 六号 线：YCK17+682. 3-YCK17+895. 4 监理单位石家庄铁逍学院 监理公司 建设单位意见:总监理工程师: 日期: （签字九 日期:基坑支护施工专项方案工程名称:广州市轨道交通五号线区庄站土建工程 地铁里程：五号线：YDK11+592. 1〜YDK11+726.2六号线:YCK17+682. 3〜YCK17+895. 4编制单位:区庄站项目经理部 审批单位：中铁三局桥隧分公企业技术负责人: 编制人:审批R 期:施工单位:中铁三局集团有限公司部 门:工程部门: 工程部 项目总工程师:编制日期:工程概况区庄站位于环市东路与农林下路交叉的丁字路口处，为五号线与六号线换乘站。
五号线区庄站：设计起点里程为YDK11+592. 1,设计终点里程为YDK11+726.2；六号线区庄站：设计起点里程为YCK17+682. 3,设计终点里程为：YCK17+895.4。
北站厅地下明挖四层（局部五层），车站东、西端各暗挖两层的活塞风道，西端活塞风道接入明挖的站厅，与新、排风井出地面部分和控制中心地面建筑合建；东端隧道风亭设置在公安大院前的空地上，与【V号出入口合建。
五号线车站设两个出入口：IV、V号出入口和一个与六号线非付费区连通的通道。
六号线沿农林下路布置，采用暗挖施工方法。
农林下路为三车道的道路，车站所处的位置周围高层林立，且大多为军区的房屋，车站下穿农林下路、五号线线路和环市东路部分均用暗挖法施工。
(建筑工程监理)余热发电工程监理表式精编
（建筑工程监理）余热发电工程监理表式启兴碳素公司余热发电项目工程监理表式达华集团中达联咨询XX公司启兴碳素余热发电项目监理部二0壹四年九月目录壹、A表——承包商（设计、施工、调试）向项目监理部报送的表式（小四号字黑体）A-01施工组织设计/重大施工技术方案报审表（增加封面）（小四号字宋体）A-02调试方案报审表（增加封面）A-03单位工程开工报审表A-04保温工程施工申请表A-05变更工期申报表A-06复工申请表（代复工令）A-07(1)原材料、半成品加工配制件报验单A-07(2)监理单位现场取样验证单A-08小型设计变更审批单A-09进场设备开箱验收表A-10设备缺陷通知单A-11设备缺陷处理报验单A-12工程控制网测量报验单A-13特殊作业（工种）人员报验表A-14主要施工计量器具、检测仪表检验报验表A-15施工质量检验项目划分报审表A-16工程质量报验单A-17土建交付安装中间验收交接表A-18工艺系统分部试运报审表A-19安装交付调试中间验收交接表A-20工程质量事故方案单A-21质量事故处理方案报审表A-22质量事故处理结果报验表A-23工程月付款报审表A-24工程变更费用报审表A-25索赔报审表A-26工程联系单A-27整改报验单A-28承包商质量体系审查申报表A-29专业承包分包单位资质报审表（附表1.2.3）A-30承包单位申报表（通用表）二、B表——项目监理部向项目法人（含所属关联单位）及承包商发送的表式（小四号黑体B—1监理整改通知单B—2工程暂停指令B—3额外或紧急工程通知B—4备忘录(通用，主要对承包单位，也可对建设单位)B—5工程项目竣工结算费用审定通知B—6联合通知B—7监理意见B—8工程预付款支付凭证B—9工程奖罚通知单三、C表——（综合）共用类表式目录（小四号字黑体）C—1施工图会审记录C—2会议纪要C—3工作联系单C—4（普通）设计变更申请单附：A表使用说明：1、有专用表式的，请使用专用表式报审/批，不得使用通用表式；2、进度计划、进度调整计划等没有专用表式的，请壹律用A—30表（通用表）申报；3、各种技术方案文件，统壹用A—1表报审；4、所有需要报审、报验、报批的文件，必须使用A表上报，否则，监理单位将不预受理。
施工现场我公司为建设单位提供的资料
施工现场我公司为建设单位提供的资料
为了加强建设单位和监理单位的沟通，让建设单位充分
了解工程的实际情况，项目监理机构将及时向建设单位传送有关信息和资料，汇报工程进展情况及存在问题，提出解决办法及建议。
我公司将为建设单位提供以下资料（视建设单位需要，我公司可以为建设单位提供所掌握的关于本工程的其它资料）：
1、监理规划一份
由总监理工程师组织编写，公司技术部门审核后送建设单位。
2、监理月报每月一份
项目监理机构每月向建设单位报送“监理月报” ，报告工程施工动态和监理情况，存在问题及建议。
3、监理通知每次一份
监理工程师向施工单位下达的监理指令，每次送一份给建设单位备案。
4、会议纪要每次一份
由监理主持并负责记录的会议纪要，发给所有参加单位一份。
5、预算及决算审核意见
6、专项技术报告
需要时，向建设单位递交本工程的技术分析报告或建议。
7、《工程质量评估报告》工程竣工验收备案必需提交的资料
8、需要建设单位审批的资料（由监理先出具意见）：
1）工程变更
2）施工方案
3）总进度计划、月.季进度计划及其它建设单位要求申报的进度计划
4）工程进度款
5）质量事故处理意见
6）工期延期报告
7）需要建设单位审批的施工单位申报的其它资料
8）竣工验收资料
9、需多方共同审查签认的资料
1）隐蔽验收、分部分项验收及竣工验收
2）预算外签证
10、其它建设单位要求提供的资料
附录：公司监理用表格目录。
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编号：
工程名称
深圳市城市轨道交通11号线BT项目--110kV主变电站工程
施工单位
中铁电气化局集团有限公司深圳地铁11号线BT项目11312标项目经理部
监理单位0kV输变电工程监理项目部
致（监理工程师）：
事由：
我方已经按要求结合本施工标段的工程内容，完成了“单位（子单位）、分部、分项工程划分及对应编号”工作，现将有关资料上报，请予以审查。
申报内容：
深圳市城市轨道交通11号线BT项目--110kV主变电站工程单位（子单位）、分部、分项工程划分及对应编号。
承包商（章）：
项目负责人：日期：
专业监理工程师意见：
专业监理工程师日期
总监理工程师意见：
总监理工程师日期
建设单位意见：
负责人（签字）日期
其他相关单位（如需要）意见：
负责人（签字）日期