第六章 疮疡6(瘰疬、褥疮、窦道53)

预防与调护
1、手术时严格执行无菌操作，避免术后感染 2、感染性疾病术中彻底清除坏死组织，引流通 畅，尽快愈合窗口。 3、保持窦道周围皮肤的清洁干燥。 4、进食营养丰富的食品，以促进创
口愈合。
待结核脱落后，可改用生肌散、白玉膏。因 所用药物有很大刺激性，故使用时必须严格掌握 适应症，对结块较大而深在的，或与周围组织粘 连的，或年老体弱的，均不宜使用本法。
四、抗痨治疗
进行正规抗痨治疗，持续1年左右。
可口服异烟肼l一2年，或配合肌注链 霉素1—2月。
中成药及单方
无论初期或破溃后，均可配合服用： 芩丹片，每天3次，每次4片； 小金片，每天3次，每次4片； 内消瘰疬丸，每天2次，每次5g； 石吊兰片，每天3次，每次4片； 芋艿丸，每天2次，每次6g； 夏枯草膏9～15g，开水冲服。 抱石莲30g，夏枯草24g，水煎服； 石吊兰45g，水煎服。 如病情减轻时，也可单独使用上述成方。
预防与调护
重在预防 对截瘫、中风、大面积烧伤、重病久病卧 床不起的患者，应加强受压部位的皮肤护理， 如定时翻身、皮肤洗浴、红灵酒或4%红花酊 外擦、局部按摩、红外线照射、使用气垫或海 绵垫等，保持皮肤的清洁，促进受压皮肤的血 脉流通，避免坏死与破损。
【教学目的】
熟悉窦道的临床表现 掌握窦道的外治法
病因病机
忧思郁怒 肝气郁结
肺肾阴亏 阴虚火旺
脾失健运 痰湿内生
肺津不布 灼津为痰
气滞痰凝
阻于经脉 结于颈项
痰火凝结
瘰疬
脓水淋漓 耗伤气血阴津
渐成虚证
破溃 成疮
日久痰湿化热 热胜肉腐而成脓
[诊断] 临床表现
好发于颈项及耳前、耳后的一侧或两 侧，也有延及颌下、锁骨上及腋窝等处者，
初期： 颈部一侧或双侧，结块肿大如豆，较
疮口呈潜行性空腔，创面肉色灰白，疮 口皮色紫暗，久不收敛，可以形成窦道。此 时部分患者出现低热、乏力、头晕、食欲不振、 腹胀便溏等症；或出现盗汗、咳嗽、潮 热等症。
如脓水转稠，肉芽转成鲜红色，表示将 收口愈合。
实验室及其他辅助检查：
结核菌素试验呈阳性 红细胞沉降可增快 脓液涂片检查可找到结核杆菌 必要时可作活组织病理检查，有助于 确诊本病。
治法：益气养血，和营托毒
方药：托里消毒散加减。
（2）外治
①腐蚀法 ②冲洗法 ③灌注法 ④扩创法 ⑤垫棉法
①腐蚀法： 先用五五丹或千金散蚀管拨毒 +红油膏或太乙膏盖贴 有丝线、死骨等异物——取出 脓液多而稀薄时——八二丹药线引流 1—2周后脓净，疮口流出黏稠滋水时——生肌散
②冲洗法
适应症 心胸外科、脑外科等手术后形成的窦道，管 道狭长，药线无法引流到位，又不宜作扩创者。
治法：疏肝养血，健脾化痰
方药：逍遥散合二陈汤加减
②阴虚火旺证
证候：结块逐渐增大，皮肤粘连，皮色暗红； 全身见潮热、盗汗、咳嗽或痰中带血 丝，心烦失眠；舌红，少苔，脉细数，
治法：滋阴降火。
方药：六味地黄汤合清骨散加减。
③气血两虚证
证候：溃后或经切开后脓出清稀，淋漓不尽， 或夹败絮样物，创面灰白，形成窦道， 不易收口；兼见面色苍白，头晕，精 神疲乏，胃纳不香；舌质淡红，苔薄， 脉细弱。
[其他疗法]
一、针刺 二、挑刺 三、拔核疗法 四、抗痨治疗
一、针刺
直接刺入肿大的结块，配肝俞、膈俞， 每日1次，中等刺激。
对已成脓的不宜应用。
二、挑刺？
先在肩胛下方、脊柱两旁找寻结核点 （略高于皮肤，色红，指压不褪色的即为 结核点）进行挑治。
也可在肩井、肺俞及其附近进行挑治。
三、拔核疗法
适用于肿核较小，不能内消；体质尚好者， 用白降丹少许掺于太乙膏上，盖贴于结块处，每 3天1次，结核小的7天左右脱落，大的10天左右 可将结块拔去。
治疗： 辨证论治 内治 ①气滞血瘀证 ②蕴毒腐溃证 ③气血两虚证
① 气滞血瘀证
证候：局部皮肤出现褐色红斑，继而紫暗红肿， 或有破损。苔薄，舌边有瘀紫，脉弦。
治法：理气活血
方药：血府逐瘀汤加减。
②蕴毒腐溃证
证候：褥疮溃烂，腐肉及脓水较多，或有恶臭， 重者溃烂可深及筋骨，四周漫肿。伴有 发热或低热，口苦且干，形神萎靡，不 思饮食。舌红，苔少，脉细数。
3、失荣 多见于中、老年人；有口腔、鼻咽部的
恶性肿瘤，可转移至颈部淋巴结；肿块坚硬 如石，高低不平，推之固定不移；溃破之后 如石榴样，血水淋漓；常伴头痛、鼻衄。
治疗 辨证论治 内治法 ①气滞痰凝 ②阴虚火旺 ③气血两虚
①气滞痰凝证
证候：结块肿大如豆粒，一个或数个不等。 皮色不变，按之坚实，推之能动，不 热不痛；无明显全身症状；苔腻，脉 弦滑。（初期）
溃烂后，尽可能剪除坏死组织，腐烂组织可 用红油膏纱布或九一散外敷。
疮口脓腐脱净，可用生肌散换药，或用生肌 玉红膏纱布换药。
经验方：
1、黑木耳散（黑木耳30克研粉与等量白糖混 合，温开水调成糊）外敷，每天1次，10天为1 疗 程。
2、复方猪胆汁液（新鲜猪胆汁20毫升，云南 白药1·2克，麦迪霉素0·5克，调成糊状），每天上 药4次，10天为一个疗程。
2、实验室及其他辅助检查
X线窦道造影 B超
脓液培养加药敏
治疗——外治为主
1、辨证论治 （1）内治 ①余毒未清证 ②气血两虚证
①余毒未清证
证候：疮口脓水淋漓，疮周红肿疼痛，或瘙 痒不适；可伴轻度发热等。苔薄黄或 黄腻，脉数。
治法：清热和营托毒
方药：仙方活命饮加减
②气血两虚证
证候：疮口脓水量少不尽，肉芽色淡不泽； 伴面色萎黄，神疲倦怠，纳少寐差； 舌质，苔薄，脉细。
输液针头胶管+注射器（清热解毒祛腐药液）
③灌注法 经引流、冲冼等治疗，窦道内脓尽无异物时，
可注入生肌收口药油，促进窦道愈合。
④扩创法 适用于脓液引流不畅时，用其他方法无效，窦
道部所在部位也允许作扩创手术者。 有助于清除异物和坏死组织，缩短疗程。
⑤垫棉法——加压，促进窦道愈合。
2、其他疗法 丹参注射液 黄芪注射液
[预防与调护] 1．保持精神愉快，加强锻炼，增强体质。 2．适当增加营养，忌食辛辣刺激性食物。 3．积极治疗其他部位的结核病变。
【教学目的】 了解褥疮的护理 掌握褥疮的辨证治疗
概述
褥疮是指长期卧床褥不起的患者，由于 躯体的重压与摩擦而引起的皮肤溃烂。
亦称为席疮
特点：
多见于半身不遂，下肢瘫痪，久病卧床 不起，长时间昏迷的患者。
好发于易受压和摩擦的部位，如骶尾部、 髋部、足跟部、脊背部。
轻者经治疗护理可以痊愈，重者溃烂流 水，经久不愈。
病因病机
内因 久卧伤气，气虚而血行不畅，久病气
血亏虚。Baidu Nhomakorabea
外因 躯体局部连续长期受到压迫及摩擦挤
压而致气血失于流畅，局部肌肤失养而坏 死而成。
临床表现
诊断
初起受压部位皮肤出现暗红，渐趋暗紫，迅速变成 黑色坏死皮肤，疼痛或不痛，坏死皮肤与周围形成明显 分界，周围肿势平塌散漫。
概述
窦道是一种只有外口，而无内孔相通的 病理性盲管。
属中医漏管范畴。
特点：是管道由深部组织通向体表，只 有一个或多个外口，管道或长或短，或直或 弯，与内脏不相通连。
多数窦道细而狭长，或直或弯。
病因病机
手术创伤 残留异物
+ 邪毒侵袭
局部气血凝滞，蕴蒸化热 溃破成漏
诊断
1、临床表现
患病前常有外科手术史或外科感染史。 局部有一小疮口，常有脓性分泌物流出，疮 周皮肤可呈潮红、丘疹、糜烂等湿疹样表现。 一般无全身症状。 有时外口闭合，脓液引流不畅，可引起红肿 热痛，或伴有轻度发热等症。 有时疮口中可有手术丝线、死骨片等异物流 出。 窦道深浅不一，可有数厘米到十几厘米长。
治法：益气养血：
方药：香贝养营汤加减。
外治法
初期：局部结块处可敷冲和膏或阳和解凝 膏掺黑退消。
中期：外敷冲和膏，如脓成未熟可用千捶 膏。若脓已熟宜切开排脓，创口宜大。
后期：用七三丹或八二丹掺于药棉纳入溃 口，外敷红油膏或冲和膏。如肉芽红活，脓腐 已尽时，改用生肌散、白玉膏。
如有空腔或窦道时，可用千金药线，也可 用手术方法将坏死组织清除。
[鉴别诊断] 1、颈痈 2、臖核 3、失荣
1、颈痈 特点是局部光软无头，红肿疼痛，结块，
发病迅速，易肿、易脓、易溃、易敛，或有 恶寒，发热，口渴等全身症状，一般不会损 筋伤骨，也不会造成陷证。
2、臖核 多由头面、口腔等处的疮疖或破损感染
而引起；一般为单个结块肿大；好发于颌下、 颈部、颏下；发病迅速，压之疼痛，很少化 脓。
治法：益气养阴，利湿托毒
方药：生脉散、透脓散合萆薢渗湿汤加减。
③气血两虚证
证候：疮面腐肉难脱，或腐肉虽脱，新肌色淡， 愈合缓慢。伴面色白，神疲乏力，纳差 食少。舌淡，苔少，脉沉细无力。
治法：气血双补，托毒生肌
方药：托里消毒散加减
【外治】
初起，外擦红灵酒或4％红花酊，或外擦滑 石粉后，局部按摩，或红外线照射，每天2次。
硬，无疼痛，推之活动，不热不痛，肤似 正常。
可延及数日不溃。 一般无全身症状。
中期：
结块逐渐增大，与皮肤和周围组织粘 连，结块亦可相互粘连，融合成块，形成 不、易推动的结节性肿块。
若液化成脓时，皮肤微红，或紫暗发 亮，扪之微热，按之有轻微波动感。
部分患者有低热及食欲不振等全身症 状。
后期：
液化成脓的结块经切开或自行溃破后， 脓液稀薄，或夹有败絮样坏死组织。
进而坏死皮肤与正常皮肤分界处液化溃烂，使死皮 脱落，形成巨大溃疡面。
溃疡初呈腐烂状，有脓液，有坏死脓臭味，可深及 筋膜、肌层、骨膜，后腐烂组织逐渐脱落，出现红色肉 芽，疮面深至骨的部位。
临床发展情况：
若创面干净，肉芽组织鲜红，周围皮肤生长较 快，褥疮可望愈合。
若坏死腐烂组织蔓延不止，溃疡面日渐扩大， 周围肿势继续发展，溃疡面有绿色或脓水腥臭稀薄， 患者体弱，预后较差。
【教学目的】 1、熟悉瘰疬是阴证疮疡的属性
及与臖核、失荣的鉴别。 2、掌握瘰疬的诊断及辨证论治。
概述 瘰疬是指多发生在颈部的慢性炎症性 疾病。 因其结核累累如贯珠之状，故名瘰疬。 别名：瘰子颈、老鼠疮 相当于西医的颈部淋巴结核。
特点:
多见于体弱儿童或青年女性，好发于 颈部及耳后，病程进展缓慢。
初起时结核如豆，不痛不红 缓缓增大，融合成串，溃后脓水清稀， 夹有败絮样物。 此愈彼溃，经久难敛，形成窦道。 愈后形成凹陷性疤痕。