个人寿险投保书(最新版)

STANDARD CONTRACT SAMPLE

(合同范本)

甲方：____________________

乙方：____________________

签订日期：____________________

编号：YB-HT-049338

个人寿险投保书(最新版)

个人寿险投保书(最新版)

体检件□免体检件□

投保人

姓名：

男□女□

未婚□已婚□

行业(工种)

职业编码

□□□□□□

出生日期：年月日

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□

与被保险人关系

工作单位

通讯地址或收费地址：

职业编码

出生日期：年月日

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并

注明证件名称)

工作单位

电话或寻呼

通讯地址：

邮政编码

□□□□□□

受益人姓名

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□

与被保险人关系

姓名：

男□女□

未婚□已婚□

行业(工种)

职业编码

□□□□□□

出生日期：年月日

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)

工作单位

电话或寻呼

受益人姓名

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□

与被保险人关系

投保事项

险种名称

保障类别

保额或份数

费率或缴费标准

被保险人职业加费

暂收保险费

基本险

￥：

附加险

￥：

￥：

￥：

暂收保险费合计：(大写) 万仟佰拾元角分￥：

缴费方式：年缴□半年缴□季缴□月缴□

缴费期限：趸缴□XX年缴□15年缴□20年缴□30年缴□其他□

领取方式；定期□一次性□月领□领取年龄：

领取形式：自领□银行转账□账户姓名：账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

缴费形式

首期

集体缴费□

个人缴费□

现金□支票□(支票号：)委托银行转账□

账户姓名：账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

续期

集体缴费□

个人缴费□

现金□支票□(支票号：)委托银行转账□

账户姓名：账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险：是□否□

承保公司

险种名称

份数或保额

承保日期

保单现状态

备注

其他声明

请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□”中打“√”。选“是”者，

请在“健康备注”中详细说明。

被

保

险

人

健

康

告

知

书

1．目前是否接受任何药物治疗或外科手术

2．目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗

1．是□否□

2．是□否□

3．目前是否吸烟若“是”，已吸烟_____年，每天_____支若“否”，你(你们)是否

曾经吸烟若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟 _____

4．目前是否饮酒若“是”，已饮酒____年，每日饮____(种类)，____(数量)。

5．是否接到过医生对你(你们)吸烟、饮酒的建议和警告

6．被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒(hiv)的检验 (如有请提供检查结果)

3．是□否□

4．是□否□

5．是□否□

6．是□否□

7．被保险人或配偶在过去六个月内是否持续超过一星期有下列病症：疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃烂8．家属是否曾患小儿麻痹、肾病、心脏病、高血压、多种硬化症、肝硬化症、糖尿病、精神病、结核病、白血病、瘫痪、肌肉萎缩症、切除任何囊肿或增生物、患癌或曾被发现为乙型或非甲非乙型肝炎带菌者

9．直系家庭成员中是否有早于60岁以前去世者

7．是□否□

8．是□否□

9．是□否□

被保险人是否曾治疗或被告知患有下列疾病：

10．眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血

11．晕眩、抽搐、瘫痪、多次晕倒、任何精神病、脑病或神经系统之疾病12．吐血、久咳、肺结核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病

13．经常消化不良、溃疡、疝气、结肠炎、呕血、尿血、便血或任何有关肝、胆、胃、大小肠、直肠或肛门之疾病

14．肾结石或任何生殖泌尿系统之疾病

15．糖尿病、甲状腺肿大或其他内分泌疾病

16．风湿病、关节炎、痛风或任何脊椎、椎间盘突出、骨节、肌肉、肌肉组

织、结缔组织皮肤等疾病

17．癌、瘤、囊肿或任何增生物

18．性传播疾病

10．是□否□

11．是□否□

12．是□否□

13．是□否□

14．是□否□

15．是□否□

16．是□否□

17．是□否□

18．是□否□

在过去五年内你(你们)是否曾：

19．被建议不宜献血

20．做过x光、ct、心电图、活体检查、血液检验或其他 (如有请提供诊断报告)

21．患有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗

22．有任何残疾、异常或健康不良

19．是□否□

20．是□否□

21．是□否□