意外死亡协议书

意外死亡协议书

【篇一：工程意外死亡协议】

意外死亡赔偿协议书

协议双方：

甲方：xxx xxx

乙方：xxxxx，系死者

叙述事由……现经甲乙双方协商达成协议如下，供双方遵照执行：一、赔偿范围及金额

经双方协商，甲方愿赔偿给乙方丧葬补助金，死亡赔偿金，子女、

配偶、母亲抚恤金及精神损失费等共计人民币￥元，大写人民币元整），其中：死者丧葬补助金￥元（大写人民币元），乙方死亡赔

偿金人民币y 元（大写人民币元整），（大写人民币元整），配偶

抚恤金及精神损失费￥（大写人民币元整），父母赡养费￥元（大

写人民币元整）。

二、赔偿方式

（一）协议签订当日，由甲方先行支付乙方人民币￥元（大写人民

币元整）。剩余赔偿金￥元（大写人民币元整），待死者安葬后，于年月日前赔付完毕。

（二）在甲方按照双方协议赔付完后，若保险公司将死者死亡赔偿

金直接赔付乙方，则乙方无条件全额退还甲方。

三、责任承担

（一）协议签订，甲方履行义务后，乙方就此事保证死者的亲属不

以任何形式、任何理由就死者死亡一事再向甲方要求其他责任和费用。

（二）甲方履行义务结束后，此事的处理即告终结，以后因此事衍

生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

（三）乙方全权负责处理好死者的丧葬事宜。

（四）保险公司的理赔金由甲乙双方互相协助索要，乙方不得放弃

保险公司理赔金的索要。

四、违约责任

（二）若乙方及其亲属违约，除全额退还甲方的支付金外，还需承

担支付金20%的

违约金。若乙方及其亲属影响甲方正常的生产、生活的行为，造成

的损失均由乙方全部承担。

五、其他事宜

（一）本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他

争议，任何一方不得反悔。

（二）本协议的内容为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意

思表示，甲乙双方已经全文阅读并理解无误，协议已经签订则视为

甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

（三）本协议经双方当事人、见证人签字并按指印后生效。

（四）本协议一式五份，双方当事人、见证人各持一份，报送县公

安局、县安监局各一份。

甲方：乙方：

见证人：

签约时间：二○一二年月日

【篇二：意外死亡补偿协议】

意外死亡补偿协议

甲方：

乙方：身份证号：乙方家属：

1、甲乙双方确定乙方是因未干活自身原因而造成的意外死亡。甲方

对乙方的死亡无任何责任。鉴于曾在工地施工，且乙方家庭生活困难。甲方出于人道主义精神，自愿一次性补偿乙方人民币：元。

2、自甲乙双方签订本协议后。乙方及其亲属不得就死亡所产生的各

项权利，再向甲方主张任何补偿费用。并不得申请仲裁或起诉。

3、乙方须按照甲方要求，提供有关人员户口本、身份证及相关证明。

4、甲方不参与乙方补偿款的分配。如由此引发争议，概由乙方负责

与甲方无关。

5、本协议签订后，就此事一次性了结。以后与甲方的任何人、任何

单位无任何关系。双方再无其他任何争议，任何一方不得反悔。

6、本协议自甲、乙双方签字之日起发生法律效力。本协议一式四份，甲乙双方各执一份。

甲方：

乙方：

见证人：年月日

【篇三：意外死亡赔偿协议书】

关于****因工意外死亡的赔偿协议书

甲方：******限公司

乙方：（系***的父亲）。

（系***的母亲）。

用工及因工意外死亡概况：

2011年8月5日，***自愿到***公司*****施工队打工，2011年8月6日与单位签订用工合同， 2011年8月18日，***在***工地二层排水洞抬钢筋时，因钢筋较长，采取人工拖拉钢筋过程中，在桩号

0+126m处，触既380v电缆线接头，造成触电伤害。

事发后现场技术人员和值班电工全力抢救，并与***120急救中心取得联系，组织抢救。因伤势过重死亡。送***县殡仪馆存放。并及时通知***家属前往***参加善后处理工作。

2011年8月19日，***的亲属：（系***的父亲），现年岁，（系***的母亲），现年岁。与甲方就***因工意外死亡一事协商一次性按工亡解决赔偿。经双方友好协商，根据《劳动法》和《工伤保险条例》等相关法律法规调解，双方在平等自愿的基础上，就***因工伤害意外死亡一事按工亡给予赔偿及相关事宜达成协议如下：

1、由于***未婚，且父母等均未达到法定供养亲属条件，经双方友好协商，丧葬补助金赔偿金额、抚恤金、一次性工

亡补助赔偿金额共计拾万元。

2、乙方负责提供本人身份证、户口本复印件等相关要求的资料。

3、此协议一经甲、乙双方签字发生法律效力后，甲、乙双方必须共同遵守。如违反此协议，由违反方承担法律和经济责任。

4、此协议一式五份，甲方四份，乙方壹份，具有同等效力。

甲方：***公司

甲方代表：日期：年月日

乙方：（系***的父亲），日期：年月日

（系***的母亲），日期：年月日