胰腺手术

普外科常见手术记录胰十二指肠除术

手术日期：

术前诊断：腹痛待查肠梗阻Acute abdominal pain Intestinal obstruction

术后诊断：十二指肠间质瘤Dedunon stroma tumor with infection and necrosis

手术方式：胰十二指肠除术Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation)

手术人员：

麻醉方式：全麻

麻醉人员：

术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示十二指肠间质瘤，至少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm，胆囊张力大。腹腔盆腔余未见异常。

手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2．取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。3．作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。4．游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。5．在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。6．横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。7．分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm左右胰腺供胰肠吻合。。8．将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。9．上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。10. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。

11. 胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端捆绑式吻合法，将胰腺断端套入空肠约3cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。再用羊肠线距胰腺断端1 cm处捆绑一道。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.1cm。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm。置胃管于输入袢，营养管于输出袢。14. 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹引管2根。清点器械无误后逐层关腹。15. 手术经过顺利，术中出血约1200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。

whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0

患者全麻＋持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取上腹部屋顶样切口，长约30cm, 逐层进腹。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃窦处，约15*10*8cm大小，呈溃疡侵润状,外生型，侵出浆膜,并侵犯十二指肠、胰腺、横结肠，腹腔干、肝动脉、胃左动脉被癌肿包绕，并可见核桃大小淋巴结，移动度小，各站均见质硬淋巴结。确定可以切除后，遂准备行whipple手术+D3清扫术。

打开Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯，但胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，并结扎切断胃右动静脉、胃十二指肠动脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离游离处横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体尾前包膜。探查发现结肠中动脉被肿瘤包裹。根部结扎切断胃网膜右动静脉。距肿瘤侵犯之横结肠两侧5cm处离断结肠。

沿贲门游离胃小弯，清除No1LN及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，游离脾胃韧带，保留一支胃短血管，10cm直线切割器离断胃体，切缘距肿瘤约6.0cm。将远端胃向右翻起，分离至胰颈处。结扎胆囊管、胆囊动脉，切除胆囊。暴露胆总管，距胆囊管开口下方1.5cm 处离断胆总管。暴露肠系膜上静脉，在胰颈处离断胰腺。暴露屈氏韧带并游离，距屈氏韧带10cm处离断空肠。将标本向右翻起，在胰腺勾突处离断，完整切除标本。

将十二指肠韧带骨骼化，并沿肝动脉清扫至腹腔干。分离胃左动静脉跟部并结扎离断，清扫脾动脉表面组织，切除其间清扫的淋巴与结缔组织。清扫完成，术中未发现明显癌肿残留。仔细寻找胰管未果，遂端端缝合胰肠，满意。整形胆总管，距胰肠吻合口6cm处作胆肠端侧吻合，并置入16 号T 字管，缝合满意。游离两侧结肠系膜，将结肠端端缝合，满意。距胆肠吻合口40cm处作胃肠端侧吻合，输入袢对小弯侧，缝合满意。距胃肠吻合口４０cm 处作一空肠造瘘，满意。间断缝合结肠系膜间隙，防止术后内疝。重建完成。

仔细冲洗腹腔，于winslows孔处、脾窝各置一根引流管，T字管、空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。

标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。

病人送复苏室后安返病房

9. 胰腺假性囊肿psuedocyst cyst of pancrease

术后诊断：胰腺假性囊肿psuedocyst cyst of pancrease

手术方式：胃囊肿内引流术，囊壁活检Gastrocyst anastomoses，Biopsy of the wall of cyst

麻醉方式：全麻

术中所见：术中见囊肿位于胰腺体尾部周围，胃体部后方，约10*10cm大小，囊壁完整。切开囊壁内可见大量色白，脓性囊液。

手术经过：

1．麻醉达成后，常规消毒铺巾。

2．取上腹部正中切口，上至剑突，长至脐下2cm，逐层进腹，探查腹腔。

3．用10ml注射器经胃壁穿刺囊肿，抽的色白，脓性囊液，送淀粉酶，及培养及药敏。4．在穿刺部位切开胃前壁，长约6cm，清除胃内容物后，再次经胃后壁穿刺囊肿，抽的囊液后，在穿刺部位切开胃后壁及囊肿壁长约6cm。

5．吸净囊液，取一小块囊肿壁送病理。胃后壁与囊肿壁可吸收线连续缝合，PVP液及生理盐水反复冲洗囊腔后，关闭胃前壁。