骨科VTE预防宣教

►
有10%的病例在出现PE症状后1 小时内死亡6
~10%的住院患者死于PE（瑞士 、英国）7-9
* 不明原因的血栓形成患者在第一周就开始口服抗凝剂并持续用药平均≥6个月，具体由治疗医生决定。包括诱发性和非诱 发性VTE事件。
1. 2. 3. 4.
Palareti G. Scientifica (Cairo). 2012;2012:391734. Douketis JD et al. Am J Med. 2001;110:515-519. Lobo JL. Br J Haematol. 2007;138:400-403. Prandoni P et al. Haematologica. 2007;92:199-205.
VTE 具有非常高的复发率和死亡率
复发率
►
死亡率
► ► ►
约5.5%-7% 的VTE患者可能会在 接受治疗的前3个月内出现复发 （除美国以外的多个国家）1-3 接受约6个月的治疗后VTE的累 积复发率（意大利）*4:
• 1年后11.0% • 3年后19.6% • 5年后29.1%
在欧盟25个国家中每年有将近 550,000人死于VTE 5
循环淤滞
左心室功能不全 不能活动或瘫痪 静脉功能不全或静脉曲张 肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕
Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856.
Biblioteka Baidu
血栓
Girardet al., Chest1999
12
DVT—主要临床表现及症状
小腿 疼痛 肿胀
肌肉 紧张 皮肤 潮红
PE—主要临床表现及症状
呼吸困难
胸 咯 惊 咳 晕 腹 痛 血 恐 嗽 厥 痛
约占84%—90%。
约占70% 约占30% 约占55% 约占37% 约占13%
DVT-PE涉及临床诸多学科





物理预防
梯度压力弹力袜 （GCS）
间歇充气加压装置 （IPC）
下列情况禁用或慎用物理预防措施：

足底加压泵 （VFP）


充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿 下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎 间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常 下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等
间接Xa因子抑制剂 皮下注射 ATIII+Xa
注射时疼痛且
2008
直接Xa因子抑制剂 口服 XA

不方便
治疗窗窄 疗效不可预测 能引起肝素诱
不方便
能引起肝素诱
不方便
长期抗凝治疗
口服，生物利 用度高 快速起效 治疗窗宽，无 需监测INR 食物药物相互 作用少
导的血小板减 少症
长期应用有导
注：数据均源于非头对头研究
内容
• VTE的流行病学及相关危险因素 • VTE的诊断及基本治疗 • 从临床实践探讨骨科大手术预防时限
• 我院血栓风险评估系统
ACCP-9指南：骨科大手术后DVT发生率极高
骨科大手术后无预防措施的VTE发生率
DVT 手术类型 全髋关节置换术 全部% 42-57 近端% 18-36 全部% 0.9-28 PE 致命性% 0.1-2.0
总 体 DVT 发 生 率 （% ）
Geerts et al. Chest 2001; Bauer et al. New Engl J Med 2001; Eriksson et al. New Engl J Med 2001; Lassen et al. Lancet 2002; Turpie et al. Lancet 2002
孙葵葵, 等. 中华医学杂志 2004;84:637-641. 李小鹰, 等. 中华医学杂志 2009;89(2):137-138. 余楠生, 等. 中国骨科 2005;1:44-48.
VTE发生率逐年上升
美国流行病学数据
500
VTE发生率(每十万人）
450
400 350 300 250 200 341 371


对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本 预防、物理预防和药物预防联合应用的 综合措施
中华骨科杂志2016年1月第36卷第2期Chin J Orthop, January 2016, Vol. 36, No. 2
基本预防

手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤
规范下肢止血带的应用，最好使用电动止血带 术后抬高患肢 鼓励足趾主动活动，深呼吸，咳嗽动作 尽早下床活动 术中和术后补液，避免脱水而增加血液粘度
全膝关节置换术
髋部骨折手术
41-85
46-60
5-22
23-30
1.5-10
3-11
0.1-1.7
0.3-7.5
DVT发病率计算是基于1980年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者 未接受预防性治疗或接受安慰剂治疗。PE发病率来自包括预防措施的前瞻性研究
Greets et al. Chest 2008
Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol. 2011;86(2):217-20.
导致静脉血栓形成的病理生理因素
维柯氏三角（Virchow’s triad）
恶性肿瘤 怀孕和围产期 雌激素治疗 炎症性肠道疾病 脓毒血症 易栓症 外伤或手术 心脏瓣膜疾病或置 换 动脉粥样硬化 PICC留置导管
Chest. 2008;133:381S–453S.
大部分VTE发生在出院后，危险性更高
66.7%的非致死性VTE发生在院外 60%的致死性PE发生在院外
院内（预防7-10d）
非致死性 VTE发生率比例
院外（无预防） 66.7%
众多指南一致推荐：抗凝是VTE的
基本治疗
2011 ICSI最新VTE诊治指南 2012 ACCP 第九版指南 2012中国深静脉血栓形成的诊 断和治疗指南（第2版）
1.2011 ICSI最新VTE诊治指南 2.Kearon C, et al. Chest. 2012;141;e419S-e494S 3.2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）
静脉血栓性疾病（VTE）及预防
内容
• VTE的流行病学及相关危险因素 • VTE的诊断及基本治疗 • 从临床实践探讨骨科大手术预防时限
• 我院血栓风险评估系统
静脉血栓的危险性
1978年死于骨科手术后 VTE
开国大将国防部长 罗瑞卿
2009年死于VTE
韩国前总统 金大中
2006年死于骨科手术后 VTE
401
422
426
432
453
478
317
2002 2003 2004 2005 2006 2008 2010 2015 2020
年
回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270 万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况并预测发展趋势
抗凝药物是VTE预防和治疗的主要手段
1930s
普通肝素 注射 ATIII+IIa,Xa
注射时疼痛且
1950s
维生素K拮抗剂 口服 II,VII,IX,X
治疗窗窄 疗效不可预测 需要监测 出血发生率高 与许多药物、
1980s
低分子肝素 皮下注射 ATIII+IIa,Xa
注射时疼痛且
2002
者需换用华法 林

导的血小板减 少症
起快速度快 长期应用有导
食物之间存在 相互作用

致骨质疏松的 风险
起效速度快

经典的抗凝药 物，价格便宜
致骨质疏松的 风险
Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.
药物预防：抗凝最有效的手段
随着抗凝药物发展，抗凝获益显著增高
• 我院血栓风险评估系统
临床医生如何面对 VTE
L.CN.MKT.GM.07.2015.3622
90%的肺栓塞栓子来源于DVT
VTE： 深静脉血栓形成 (DVT)和肺栓 血块在静脉内破裂及脱离，经血液流 塞 (PE) 经心脏再进入肺部的血管中，会导致 肺栓塞
迁移 栓子
肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面 积阻塞，便有致命之虞。
疾病人群 长期卧床 普通外科手术 神经外科手术 休克 胫骨骨折 髋部或膝盖手术 大创伤 脊髓损伤 综合ICU DVT发生率 10-20% 15-40% 15-40% 20-50% 20-60% 45-60% 40-70% 50-70% 15-40%
VTE的临床诊断方法
• DVT的临床诊断
– 首要方法：多普勒血 管超声检查(DVUS)
VTE：静脉血栓栓塞症
Roger VL, et al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764. Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
• PE的临床诊断
– 心电图
– 血气分析
– D-二聚体 – 超声心动图检查 – 肺通气灌注扫描 – 肺动脉造影
– 间接性CT静脉造影术
– 磁共振静脉造影术 (MRV)
– 核素静脉显像(RDV)
– D-二聚体检测
2016骨科指南：骨科大手术后需常规抗凝
2016《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》 骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危 因素之一
外科患 者VTE 危险分 级
高危
年龄>60岁或有危险因素的非大手 术；40～60岁之间，有危险因素(既往 VTE病史、肿瘤、高凝状态)的大手 术。 远端DVT发生率20％-40％，近端DVT4 ％-8％，症状性PE2％-4％，致命性 PE0.4％～1％。
极高危
年龄>40岁，既往有VTE的大手术；髋 膝关节置换术，髋部骨折手术，重度 创伤，脊髓损伤。 远端DVT发生率40％-80％，近端 DVT10％-20％ ，症状性PE 4％-10％， 致命性PE1％-5％。
ACCP指南： 关节置换术属极高危手术，术后需常规抗凝预防
低危
年龄<40岁，较小的外科手术(30 min 以内)，无其他危险因素，长期卧床。 远端DVT发生率2％ ，近端DVT 0.4 ％ ，症状性PE 0.2％ ，致命性PE<0.01 ％。
中危
有危险因素的较小手术；40～60岁， 无危险因素的非大手术；年龄<40岁， 无危险因素的大手术。 远端DVT发生率10%-20％，近端DVT2 ％ -4％，症状性PE1％-2％，致命性PE 0.1％ -0.4％。
国内流行病学数据： VTE高危人群发病率与欧美发病率相当
重度瘫痪 患者 急性脑卒中 40.0%
住院患者
老年急症内科住院患者 9.7%
21.7%
488例
607例 随访90天
58.2%
膝关节置换术后
髋关节置换术后 0.0% 10.0%
20.6% 20.0% 30.0%
589例
40.0% 50.0% 60.0%
北大人民医院 熊卓为
2010年死于VTE
八一女篮队员 王 凡
2011年因VTE入院治疗 提前退役
美国网球名将 小威廉姆斯
VTE是人类健康严重的威胁
在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE
每37秒就有1人因VTE死亡，
每年死亡人数超过843,000 PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%
VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病和 卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。
5. 6. 7. 8. 9.
Cohen AT et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764. Torbicki A et al. Eur Heart J. 2008;29:2276-2315. Geerts WH et al. Chest. 2004;126(3 suppl):338S-400S. Lindblad B et al. Br J Surg. 1991;78:849-852. Sandler DA et al. J R Soc Med. 1989;82:203-205.
骨科大手术患者为VTE高危人群
骨科大手术全面涉及维柯氏三角，容易发生VTE
血管壁损伤
（骨科大手术、创伤、手术过程中使用止血带）
高凝状态
（高龄、基础疾病、 组织因子释放、促凝 酶的活化、术后内源 性纤溶系统抑制）
循环瘀滞
（麻醉、
血管受损、活动受限）
内容
• VTE的流行病学及相关危险因素 • VTE的诊断及基本治疗 • 从临床实践探讨骨科大手术预防时限