山东省建设工程质量监督样表(参考)

附件二档案编号：市
建设工程质量监督档案
（样表）
工程名称：
建设单位：
勘察单位：
设计单位：
施工单位：
监理单位：
检测机构：
图审机构：
监督单位：
项目监督工程师：审核：
监督注册编号：
保存年限：
山东省建设工程质量监督总站制
年月日
LZJ01
建设工程质量监督
注册申请表
工程名称_______________________
监督注册编号_______________________
注册日期_______________________
山东省建设工程质量监督总站监制
填写说明
一、本表由建设单位在申领建筑工程施工许可证前，向监督机构申请工
程质量监督注册时填写，是工程资料的重要组成部分。

二、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、质监站各一份。

三、填写本表时应内容正确、书写规范、字迹清晰，表内子项应填写齐全，对于工程未涉及的子项应填写“无”。

四、工程概况中，“基础类型”分为条形基础、独立柱基础、筏板基础、桩基等；有关单位的“资质等级及证书编号”填写资质等级和证书编号；有关人员的“资格级别及证书编号”填写执业资格类别及证书编号。

五、本表填写完毕后，还应同时提交以下资料：1、工程规划许可证；2、施工中标通知书、施工合同及施工单位资质证书、项目经理资格证书；3、监理中标通知书、监理合同及监理单位资质证书、项目总监资格证书；4、施工图设计文件及审查报告、合格书；5、工程地质勘察报告； 6、其他规定需要的文件资料。

六、当工程项目有两家以上设计单位、监理单位时应另加附页载明。

七、监督注册编号由监督机构统一组织填写。

工程概况表
建设单位质量责任制度报告表
LZJ03-04 监理单位质量保证体系报告表
LZJ03-05 施工单位质量保证体系报告表
LZJ03-06 检测机构质量责任制度报告表
LZJ04-01房屋建筑和市政基础设施工程见证取样和送检人员
资格审查表
注：本表一式五份，监督、检测、建设、施工、监理单位各一份。

LZJ04-02 单位工程分包单位情况汇总表
说明：1、分包资格中包括资质证明（备案证明）和分包合同；
2、施工质量控制资料包括质量保证体系、施工方案、技术交底、原材料合格证、原材料或
成品检测报告及其它。

各责任主体管理人员变动情况备案表
工程名称：
人员变动单位名称：（盖章）
注：本表由建设单位负责填写。

当工程参建各方责任主体实施岗位登记人员发生变动时，应在7日内将有关情况报与监督部门备案。

建设工程质量监督注册登记表
证书编号：
山东省建设工程质量监督登记证书
（正本）
山东省建设工程质量监督总站监制
LZJ07 山东省建设工程质量监督登记证书
监督注册编号：
：
经审核，你单位报监时提交的项目的文件和资料符合规定，同意办理工程质量监督手续，并依据《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）的规定对其实施政府质量监督管理。

特发此证
发证单位
年月日
LZJ07-01
注意事项：
一、本证应放置施工现场，作为办理工程质量监督手续的凭证。

二、未经发证单位许可，本证的各项内容不得变更。

三、建设行政主管部门可以对本证进行查验。

四、凡未取得此证擅自施工的属违法建设，将按《建设工程质量管
理条例》的规定进行处罚。

五、本证书一式两份，正、副本各一份。

涂改、伪造本证，将依法
追究法律责任。

LZJ08-01 工程质量监督计划
LZJ08-02
工程质量监督计划（续）
制定人：制定时间：年月日审核人：
审批人：审批时间：年月日
建设工程质量监督交底记录
日期：年月日
建设工程质量监督（巡查）记录
年月日星期天气：
混凝土、砂浆强度监督抽测情况记录表（样表）
注：各地市质量监督机构可根据当地情况完善抽测内容。

LZJ11-02 钢筋数量位置、混凝土保护层厚度、现浇楼板厚度
注：各地市质量监督机构可根据当地情况完善抽测内容。

建设工程不良质量行为记录
编号：
：
经查实，你单位/个人存在下列不良质量行为：
现责令整改。

上述行为将按照住建部《建设工程质量责任主体和有关机构不良记录管理办法》（建质[2003]113号）规定记入单位/个人信用档案。

签收人：电话：
签收时间：
检查人员：
（公章）
年月日
建设工程质量整改（隐患）通知书
XXXX-XXXX号（建设单位）：
（施工单位）：
（监理单位）：
你们单位建设、施工、监理的××××××××存在以下质量问题：
责令各方责任主体建立健全并落实质量责任制，加强施工过程质量控制，确保工程结构安全，并按××××××规定进行处理（鉴定），将处理（鉴定）、整改结果请于日内报监督站备查。

签发人：（项目监督工程师）
监督注册编号：
×××××工程质量监督站（公章）
年月日
通知单接受人签字:
注:本单一式四份，建设、监理、施工和监督站各执一份。

建设工程质量整改复查意见
（建设单位）：
（施工单位）：
（监理单位）：
我站于年月日在工程质量监督抽查中对你们单位建设、施工、监理的工程存在的问题下达了XXXX-XXXX号整改通知书，经复查，提出如下意见：
复查人员：（项目质量监督工程师）
年月日
建设工程质量整改报告
监督机构名称：
根据你单位年月日发出的编号《建设工程质量整改（隐患）通知书》的要求，对
工程存在的问题现已整改完毕，特此报告。

整改情况简述：
（可另加附页）
附：有关整改资料份。

建设单位项目负责人：总监理工程师：施工单位项目负责人：
建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）年月日年月日年月日注：本报告后责任单位必须附有关质量整改资料。

填写说明：
1、“整改情况简述”：应针对《建设工程质量整改（隐患）通知书》内提出的整改意见，逐条写出对应的整改意见；
2、对质量问题的处理必须有处理方案及处理完毕的监理确认意见，并作为附件；
3、涉及到实体质量内容的需经总监理工程师（建设单位项目负责人）签字认可；
4、涉及行为质量内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖单位公章。

建设工程质量局部暂停施工通知书
编号：监督注册编号：
：
你单位的工程, 经我站年月日监督检查，发现存在以下较严重质量问题：
违反了第条规定，以上问题有可能危及结构安全或环境质量，现责令你单位对该部位暂停施工，停工时间从年月日开始。

以上问题需在日内整改完毕，并将整改结果报告和复工申请报我站现场复查，符合相关规定后，由我站签发复工通知书后方可复工。

检查人员：
分管领导意见：
站长审批意见：
（公章）
年月日
签收人员：电话：签收时间：年月日
注：1、责任单位对质监站提出的问题进行整改后，应报送《建设工程质量整改结果报告》和《建设工程复工申请报告》，质监站下达《建设工程复工通知书》后方可复工。

2、本通知书一式四份，建设、监理、施工、质监站各一份。

建设工程复工申请表
建设工程质量复工通知书
建设工程质量事故报告
LZJ20 质量监督执法行政处罚建议书
：
由我站监督的工程，在监督执法检查中发
现存在以下严重问题：
根据以上事实，建议建设行政主管部门依据有关法律法规对责任单位予以相应处罚。

特此报告
项目监督工程师签字：
分管站长签字：
站长签字：年月日
附：相关资料
LZJ21 建设工程竣工验收监督通知书
（建设（筑）工程质量监督站）：我单位建设的工程已达到竣工验收标准，具备竣工验收条件，满足住房和城乡建设部2号部令《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收规定》的要求。

现拟定于年月日组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行竣工验收，请你单位派人对验收工作进行监督。

附：建设工程竣工验收人员组成名单及工程竣工验收方案。

建设单位(公章)：
年月日
注：1、由建设单位填写，质监站存档
2、正常情况下，勘察单位参加竣工验收。

注：1、此表由建设单位填写，报质监站一份。

2、工程竣工验收由建设单位组织，组长应由建设单位项目负责人担任。

各责任主体（项目）负责
人必须参加竣工验收，否则，竣工验收日期顺延。

注：1、此表由建设单位填写，报质监站一份。

情况复杂的工程，建设单位应另制定详细验收方案附后。

2、填表内容应包括：验收程序、各责任主体签字认可的质量文件审查，工程现场抽查，验收执行标
准。

LZJ22 建设工程竣工验收记录表
建设单位：
工程名称：
竣工验收时间：
LZJ22-01
工程竣工验收组成员名单
LZJ23
LZJ23-01
工程质量控制资料检查记录
工程名称：施工单位：。