危险作业的监控记录表(模板格式)
检查表及记录【范本模板】
班组日常安全检查表
班组名称：车间:
注:现场情况符合打“√”，不符合打“×"，异常情况填入备注栏。
车间日常安全检查表车间：
注：现场情况符合打“√”，不符合打“×”，异常情况填入备注栏.
综合安全检查表
车间（部门）：年月日
部门负责人签字：检查人签字：
危险化学品专项安全检查表
年月日
检查人签字：
防雷、防静电专项安全检查表
年月日
检查人签字：
压力容器专项安全检查表
年月日
检查人签字:
报警系统、消防设施专项安全检查表
年月日
检查人签字：
电气专项安全检查表
年月
日
检查人签字：
防尘防毒专项检查表
年月日
检查人签字：
季节性安全检查表
检查人/时间：
节假日安全检查表
检查人/时间:
不符合项整改一览表
填表人:
关键装置、重点部位一览表JEK EHS/BD-4618—
01
填表人：
关键装置、重点部位安全检查表 JEK EHS/BD—4618-01 关键装置/重点部位名称：检查日期：
部门负责人签字: 检查人:。
重大危险源监控记录
l拆除土石围堰时，应从上至下、逐层、逐段进行。
2施工中应由专人负责监测被拆除围堰的状态，并应做好记录。当发现有不稳定状态的趋势时，应立即停止作业，并采取有效措施，消除隐患。
3机械拆除时，严禁超载作业或任意扩大使用范围作业。
4拆除混凝土围堰、岩坎围堰、混凝土心墙围堰时，应先按爆破法破碎混凝土(或岩坎、混凝土心墙)后，再采用机械拆除的顺序进行施工。
5拆除混凝土过水围堰时，宜先按爆破法破碎混凝土护面后，再采用机械进行拆除。
6拆除钢板(管)桩围堰时，宜先采用振动拔桩机拔出钢板(管)桩后，再采用机械进行拆除。振动拔桩机作业时；应垂直向上，边振边拔；拔出的钢板(管)桩应码放整齐、稳固；应严格遵守起重机和振动拔桩机的安全技术规程。
定期检查、整改情况
序号
（1）被吊我重量超过机械性能允许范围不准吊；
（2）信号不清不准吊；
（3）吊物下方有人站立不准吊；
（4）吊物上站人不准吊；
（5）埋在地下物不准吊；
（6）斜拉斜牵物不准吊；
（7）散物捆扎不牢不准吊；
（8）零散物主（特别是小钢横板）不装容器不准吊；
（9）吊物重量不明，吊、索具不符合规定，立式构件、大模板不用卡环不准吊；
2、起重工作完毕后，在行驶之前，必须将稳定器松开，四个支腿返回原位，起重臂靠在托架上时需垫50mm厚的橡胶块。吊钩挂在汽车前端时钢丝绳不要收得太紧。
3、工作中如遇故障，应按规定顺序查清原因予以排除，如本人不能排除，应及时报修。
4、操作前应检查距尾部回转范围50cm内无障碍物。
5、操作中必须遵守“十不吊”等有关安全规定。
定期检查、整改情况
序号
检查日期
检查内容
检查结果
台账填写样板
安全生产标准化台账填写说明为有效指导贵公司按照标准化的要求完善相关记录台账，特编制本《安全生产标准化台账填写说明》，贵公司各相关岗位人员应按照本填写说明认真填写各类台账，填写注意事项如下：1、贵公司应将我们提供给贵公司的《安全生产标准化台账企业填写样表》中样表部分需单独打印出来装订成册，形成独立的记录台账，如：《安全会议记录》。
2、所有台账记录中涉及人名的需要本人签字确认不得代签。
3、本填写说明只对重点、难点项进行补充说明。
4、所有台账中的“备注”栏可以不填，用于特殊情况的补充说明。
5、部分台账或工作票是在涉及此项工作时才填写，若目前未涉及则不填写。
6、台帐填写前，请仔细阅读该台帐对应的制度（见制度汇编）。
7、本台账若与企业原有台账类同的，企业可沿用原有的台帐。
8、企业可以根据企业的实际管理运行情况对本台账进行适当调整，以便于企业管理为目的，但一些主要要素不得缺失。
9、若企业对台账进行了调整，请及时同我们技术人员联系，便于我们调整《制度汇编》中的台账，确保我们装订成书的《制度汇编》中的台账和企业运行的一致。
10、若填写过程中，有什么疑问可随时和我们技术人员联系。
安全生产标准化小组目录第一部分安全生产目标 (1)安全生产目标考核台账 (1)第二部分组织机构和职责 (3)安全会议记录 (3)安全管理人员统计台账 (6)第三部分安全投入 (8)工伤事故台账 (11)第四部分法律法规与安全管理制度 (14)企业适用的安全生产法律法规、标准记录台账 (14)安全操作规程及安全规章制度评审表 (16)工作危害分析（JHA）记录表 (18)消防器材统计台账 (20)消防器材检查表 (22)第五部分教育培训 (24)公司、部门、班组安全教育卡 (24)安全培训记录 (27)人员培训持证台账 (30)第六部分生产设备设施 (32)特种设备统计台帐 (32)第七部分作业安全 (34)交叉作业互保联保协议 (34)交叉作业告知单 (35)作业许可证 (38)变更申请表 (57)变更验收表 (59)“三违”人员记录 (60)第八部分隐患排查 (64)日常安全检查记录表 (64)节假日安全检查记录表 (66)季节性安全检查记录表(夏季四防) (67)季节性安全检查记录表(冬季四防) (69)综合安全检查记录表 (71)安全隐患报告登记表 (75)安全隐患限期整改通知书 (77)安全隐患整改台帐 (79)第九部分危险源监控 (81)危险源统计台账 (82)重大危险源统计台账 (83)第十一部分应急救援 (85)突发事件应急物资储备台账 (85)附表1：应急预案演练记录 (87)第十二部分事故报告和调查处理 (90)事故分析报告 (90)第十三部分绩效评定和持续改进 (92)企业安全生产标准化自评报告 (92)自评扣分点及原因说明汇总表 (94)第一部分安全生产目标安全生产目标考核台账考核人：考核时间：--此表填写说明：1. 装订要求：此表可单独装订成册，也可使用时打印填写，但填写完后应及时归档保存。
危险源监控记录表(卸料平台)
施工现场危险作业（悬挑卸料平台）监控表
监控部位பைடு நூலகம்
监控时间
年 月 日
监护内容：
1、 悬挑钢平台的制作、所用材料是否符合设计要求？安装部位是否按施工组织设计要求设置？ □是 □否
2、 悬挑钢平台所用受力千斤是否符合设计要求？□是 □否
连墙结点是否按规定设置？□是 □否
是否经有关人员验收？连接点是否牢固、可靠、合理，各种销轴、螺栓是否有锁固措施？□是 □否
3、 悬挑钢平台是否悬挂额定载重牌及验收合格牌？□是 □否
4、 安装、拆除时，是否指定专人进行现场监护？□是 □否
5、 对悬挑钢平台的安装与拆除的监控是否做好记录？□是 □否
6、 对操作人员是否进行安全技术交底？□是 □否
交底人 ：被交底人（监护人）：
监护记录：
监护人：
监护信息反馈：
接收人（交底人）：
(完整word版)重大危险源监控记录表
重大危险源监控记录表
监控月份2012年4月
工程名称
华盛寺一期工程
施工单位
北京大龙建设集团有限公司
监控项目
塔吊
监控地点
施工现场
监控责任人
武振英 王士泼 王福国 郝建云
监控内容：1、操作人员下班后，起重机应停放在轨道中间位置,臂杆应转到顺风方向,并放松回转制动器,小车及平衡重应移到非工作状态位置，吊钩升至离臂杆顶端2—3米处,将每个开关拨至“0"位，依次断开各路开关，关闭操作室门窗,下机后切断电源总开关，打开高空指示灯。2、紧夹轨器,使起重机与轨道固定，如遇八级大风应另拉缆风绳与地
4、塔吊司机精神要集中,必须服从指挥人员指挥，发现信号不明，不清，错误指挥时可拒绝执行。问清后继续操作,动作前先鸣铃示意。5、司机室内必须配备有效的灭火器。
重大危险源监控记录表
监控月份2012年月
工程名称
华盛寺一期工程
施工单位
北京大龙建设集团有限公司
监控项目
模板和支撑
监控地点
施工现场
监控责任人
武振英 王士泼 王福国 郝建云
施工单位
北京大龙建设集团有限公司
监控项目
模板和支撑
监控地点
施工现场
监控责任人
武振英 王士泼 王福国 郝建云
监控内容：
1．模板及构件进场后要认真检查焊缝或连接螺栓等是否符合要求，严禁使用锈蚀变形材料，运输道路要通畅，模板等材料按平面图布置的场地码放整齐。
DGJ08-903-2003表式(施工单位档案资料整理表式标准)
施工现场安全生产保证体系管理资料（项目经理部安全管理台帐）重大/一般危险源及控制措施清单单位：________________________________ 工程名称：__________________________________ 安2-1/T控制措施包括：a.制定目标、指标和管理方案；b.执行运行控制程序；c.教育与培训；d.监督检查；e.制定应急预案。
重大危险源控制目标和管理方案单位：________________________________ 工程名称：_________________________________ 安2-1-1/T重大环境因素控制措施清单单位：________________________________ 工程名称：________________________________ 安2-2/T重大环境因素控制目标、指标和管理方案单位：_________________________________ 工程名称：________________________________ 安2-2-1/T工程项目部管理人员名册安3-1-2/T主管：复核：制表人：职工劳动保护教育卡汇总表安3-2-1 单位名称：________________ 工程名称：_________________编号：填表人：年月日新工人三级安全教育记录卡安3-2-2编号：姓名：____________________________ 身份证号码:____________________单位名称：________________________ 班组及工种：___________________ 从业人员手册证号:_________________ 本工地建卡日期：_______________上岗安全培训记录安全考核成绩记录安全生产奖惩记录事故和事故苗子各类安全教育记录表安3-2-3教育类别：教育课时：年月日等类。
(最新整理)危险性工程巡视检查记录表
(最新整理)危险性工程巡视检查记录表
背景
危险性工程巡视是一项重要的安全措施，旨在发现和纠正潜在的安全风险。
因此，有必要记录巡视的过程和结果。
巡视时间和地点
- 巡视时间：年月日
- 巡视地点：（写明地址或具体位置信息）
巡视人员
- 巡视人员姓名：（至少两人）
- 巡视人员职务/专业：（填写相关信息）
巡视检查记录
- 安全设备安全设备
- 安全设备是否正常运行？
- 安全设备是否有维护记录？
- 人员安全人员安全
- 操作人员是否穿戴个人防护设备，是否规范使用？
- 是否存在操作过程中存在自身安全隐患？- 是否进行了操作规程和安全培训？
- 应急处置措施应急处置措施
- 是否明确应急处置措施？
- 应急设备是否齐备，易于获取？
- 环保环保
- 是否存在环保措施？
- 是否存在环境污染和噪声污染问题？
巡视结果
- 风险分级：（低/中/高）
- 风险类型：（安全/环保/其他）
- 处理建议：（提出解决问题的具体建议）
签名
- 巡视人员签名：
- 被巡视人员签名：（如适用）。
重大危险源动态监控记录表
工程名称：宿豫区牡丹江河治理工程施工3标
工程名称：宿豫区牡丹江河治理工程施工3标
工程名称：宿豫区牡丹江河治理工程施工3标
工程名称：宿豫区牡丹江河治理工程施工3标
工程名称：宿豫区牡丹江河治理工程施工3标
工程名称：宿豫区牡丹江河治理工程施工3标
工程名称：宿豫区牡丹江河治理工程施工3标
工程名称：宿豫区牡丹江河治理工程施工3标
重大危险源监控记录汇总表
说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备案。
施工单位、监理单位各一份。
工程名称：宿豫区牡丹江河治理工程施工3标。
重大危险源监控记录【范本模板】
参与重大危险源
施工人员资格 符合情况
持有上岗证，已安全教育培训,符合要求上岗
安全技术交底情况
已交底
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案的实施情况
安全专项施工方案已落实
危险性较大分部分项工程实施后的验收情况
符合要求，已落实
应急救援准备情况
专职安全管理人员(签字）:
项目负责人(签字）：
年 月 日
注:本表由项目部安全员按照工程进度填写。
项目负责人(签字）：
年 月 日
注:本表由项目部安全员按照工程进度填写。
重大危险源监控记录
编号6-3
工程名称
危险源名称
卫生防疫
危险源出现的场所与部位
施工区：1。施工区 2.施工生活区 3.卫生区
参与重大危险源
施工人员资格 符合情况
持有上岗证，已安全教育培训，符合要求上岗
安全技术交底情况
已交底
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案的实施情况
已准备
发现的安全隐患整改情况
无安全隐患发生
专职安全管理人员(签字）：
项目负责人（签字）：
年 月 日
注:本表由项目部安全员按照工程进度填写。
重大危险源监控记录
编号6—3
工程名称
危险源名称
装修工程
危险源出现的场所与部位
施工区：1。电梯安装 2。内装修 3.外装修
参与重大危险源
施工人员资格 符合情况
持有上岗证，已安全教育培训，符合要求上岗
施工区：1。各机动车辆使用
参与重大危险源
施工人员资格 符合情况
持有上岗证，已安全教育培训，符合要求上岗
风险控制措施评审记录表
管理措施：专人负责过程中监督检查。
是
否
是
是
否
是
可行
14
高处
坠落/
坍塌
Ⅳ
工程措施:安装独立梁模板时应设安全操作平台。严禁操作人员站在独立梁底模上操作及上下通行。模板楞梁应至少搁置两个支点上。
管理措施:专人负责过程中监督检查。
应急措施:立即停止安装作业。
应急措施：立即停止安装作业。
管理措施:专人负责过程中监督检查。
管理措施：专人负责过程中监督检查。
是
否
是
是
否
是
可行
11
坍塌
Ⅳ
工程措施:拼装模板时,应自下而上进行,必须在下一层模板全部紧固后,方可进行上一层安装。当下层不能独立安设支撑件时,应采取临时固定措施。
管理措施:专人负责过程中监督检查。
管理措施：专人负责过程中监督检查。
是
否
管理措施：对基坑开挖机械操作工及工人做好班前安全教育。安排专人对现场围护结构进行巡查。安全专职人员全程监督,确保不发生碰撞事故。设置专人进行现场监督巡查。
应急措施：成立应急小组,定期或不定期组织土方坍塌演练。
应急措施:成立应急小组，定期或不定期组织土方坍塌演练。
应急措施：成立应急小组，定期或不定期组织土方坍塌演练。
管理措施:实行实名制进场登记，确保架子工持有效证件进场作业。制定管理制度，未接受交底禁止进场作业。
管理措施：实行实名制进场登记，确保架子工持有效证件进场作业。制定管理制度，未接受交底禁止进场作业。
是
否
是
是
否
是
可行
3
物品放置
物体
打击
动火作业活动风险评价(JHA+LEC)记录表
个体防护：设置警示标识，拉警戒带。
个体防护：
应急措施：现场设置应急抢险物资。
应急措施：
7
作业前对气瓶、工具等进行检查
爆炸火灾
工程措施：作业前对气瓶、减压阀、胶管、割炬进行检查
1
6
15
90
一般风险
工程措施：
管理措施：未经检查合格，一律不准在现场使用
管理措施：
个体防护：设置警示标识，拉警戒带。
个体防护：
应急措施：现场设置七氟丙烷灭火器等应急抢险物资。
应急措施：
8
使用气焊割作业时留出安全间距
爆炸
火灾
工程措施：作业前将氧气、乙炔瓶间距不小于5米，二者与动火地点间距不小于10米。
6
3
15
270
较大风险
工程措施：
管理措施：施工前检查工作人员是否将安全间距留出。
管理措施：
个体防护：设置警示标识，拉警戒带。
风险程度
纠正措施
L
E
C
D
1
动火
作业
动火准备
动火前对动火人员进行交底
火灾
工程措施：动火前项目安全负责人应向作业人员进行教育。
3
3
7
63
低风险
工程措施：
管理措施：制定管理制度，未接受教育严禁作业。
管理措施：
个体防护：设置警示标识，拉警戒带。
个体防护：
应急措施：现场设置灭火器、消防水源等应急抢险物资。
应急措施：
个体防护：
应急措施：现场设置灭火器、消防水源等应急抢险物资。
应急措施：
1
7
证禁止上岗
管理措施：
个体防护：设置警示标识，拉警戒带。
基坑支护工程危险源识别与监控
基坑开挖工程危险源识别与监控（1）基坑工程事故的类别1）与挡土结构有关的事故挡土墙①挡土结构施工不良。
②挡土结构渗漏水严重，致使挡土结构后面土体流失。
③挡土结构异常变形。
④地面超载引起挡土板结构上侧压力过大。
⑤各阶段挖土超挖引起挡土结构上侧压力过大。
⑥未进行支护与土体整体稳定和抗滑移演算错误，导致挡土结构整体垮塌。
⑦对雨水、周边排水等地表水造成的侧压力增加考虑不足导致挡土结构垮塌。
2）与锚杆体系有关的事故①勘察、设计上的不当造成事故。
②施工不良造成的事故。
3）与支撑体系有关的事故①设计不当造成的事故。
②施工不良造成的事故。
4）与地下水治理不当有关的事故①发生在挡土结构上的事故。
②发生在挡土底部的事故，③发生在基坑周边的事故。
④未对井点降水进行整体流量均匀性控制，地下水位降低过大、过快导致已有临近建（构）筑物沉降、开裂等事故。
5）与管理不当有关的事故①放坡开挖时坡度过陡，土坡可能丧失其稳定性。
②基坑周围过多堆放荷载，引起边坡失稳。
③挖土施工速度过快，改变了原土层的平衡状态，易造成滑坡。
④基坑周围停放重型机械，使支护荷载增大，引起边垛失稳破坏。
⑤附近基坑施工对基坑支护的影响引起围护结构破坏。
⑥基坑暴露时间过长，坑底回弹增大从而影响支护结构稳定性。
（2）引发事故的主要原因①在调查阶段，事前对周围环境调查不够，如临近建筑物的基础情况调查不足、地下设施及地下构筑物情况调查不足、地质勘查不详细、地质资料不足等。
②在设计阶段，选用的土的物理力学性质指标有误，选用的设计方法有误，荷载估计不足等。
③在施工阶段，不适当地增加基坑四周地面上施工荷载、基坑超挖、回填土不密实、支撑结构断面不足、异常降水使墙后侧压力过大等。
（3）危险源的监控项目①支护结构水平位移。
②周围建筑物、地下管线变化。
③地下水位。
④柱、墙内力⑤锚杆拉力。
⑥支撑轴力⑦立柱变形。
⑧土体分层竖向位移。
⑨支护结构界上侧向压力。
模板工程危险源识别与监控模板工程、高支模施工现场重大危险源部位是：模板支架（模板支撑体系）、高处作业、施工用电。
DGJ08-903-2003表式
施工现场安全生产保证体系管理资料重大/一般危险源及控制措施清单单位：________________________________ 工程名称：__________________________________ 安2-1/T控制措施包括：a.制定目标、指标和管理方案；b.执行运行控制程序；c.教育与培训；d.监督检查；e.制定应急预案。
重大危险源控制目标和管理方案单位：________________________________ 工程名称：_________________________________ 安2-1-1/T重大环境因素控制措施清单单位：________________________________ 工程名称：________________________________ 安2-2/T重大环境因素控制目标、指标和管理方案单位：_________________________________ 工程名称：________________________________ 安2-2-1/T工程项目部管理人员名册安3-1-2/T主管：复核：制表人：职工劳动保护教育卡汇总表安3-2-1填表人：年月日新工人三级安全教育记录卡安3-2-2编号：姓名：____________________________ 身份证号码:____________________单位名称：________________________ 班组及工种：___________________上岗安全培训记录安全考核成绩记录安全生产奖惩记录事故和事故苗子各类安全教育记录表安3-2-3 教育类别：教育课时：年月日日等类。
班前安全活动、周讲评记录表安3-2-4班前安全活动、周讲评记录安3-2-4(续)特种作业人员名册安3-2-5单位名称：______________________工程名称：__________________________炊事员健康证。
危险作业监控(旁站)记录表模板
4．必须了解熟知各连接部件的联接形式与联接尺寸、规定及要求。
5．各部件的安装联接必须严格按说明书的规定，安装齐全，固定可靠，并在安装后进行全面检查。
6．高处作业人员所用的工具必须装袋随身携带。需要他人传递工具时，不得抛掷。
监控过程记录：
监控信息反馈：
处理结果：
监控过程记录：
监控信息反馈：
处理结果：
危险作业监控（旁站）记录表
单位名称
****项目有限公司
工程名称
**县云兮福一标段
监控项目
6#楼施工升降机安装
监控地点
6#楼南侧
监控人员
监控日期
监控交底内容：
1．作业人员须经有关行政主管部门培训，取得特种作业证，并持证上岗。
2．进入施工现场必须戴好安全帽，穿工作鞋。高空作业必须正确使用安全带，并遵守现场各项安全文明规定。
6、附墙螺栓要采用双螺帽。
7、塔吊的顶升作业必须在白天进行。当遇大风、浓雾和雨雪等恶劣天气时，应停止顶升作业。
8、施工中，统一指挥、思想集中、上下步调一致。严禁在作业中螺栓、工具丢掷。护拦平台网片有弹性，必须轻手轻放，相互传递。
9、作业中各部件开口销、轴销、紧固螺栓等安装符合安全施工标准，垂直、旋转、起重、小车的限位必须符合规范标准。
6、安装塔吊时，必须将小车行走缓冲止挡器和限位开关碰块安装牢固可靠，并应将各部位的栏杆、平台、扶杆、护圈等安全防护装置装齐。
7、整机安装完毕后，应进行整机技术检验和调整，各机构动作应正确、平稳、无异响，制动可靠，各安全装置应灵敏有效。
8、穿绕小车和主卷扬机钢丝绳时所有的夹头，销轴安装牢固，夹头方向牢固，数量齐全。
危险源辨识及评价记录表
高处坠落、物体打击
电梯司机无证或者违章操作
一般
机械伤害等
电梯超载运行
重大
机械伤害等
装、拆人员未系好安全带及穿戴好劳保用品
一般
高处坠落等
装、拆时未设置警戒区域或进行监控
重大
物体打击等
架体稳定性不符合要求
重大
架体倾斜等
避雷装置不符合要求
一般
触电、火灾等
联络信号管理不符合要求
一般
机械伤害等
卸料平台防护措施不符合要求或者无防护门
一般
高处坠落等15ຫໍສະໝຸດ 高处作业人员违章作业起重吊
装作业
一般
高处坠落等
作业平台不符合要求
一般
高处坠落等
吊装时构件堆放不符合要求
一般
构件倾倒、物体打击等
警戒管理不符合要求
一般
物体打击
16
木工间消防器具缺损或者不符合消防要求
木工机械
一般
火灾隐患等
木工间施工用电不符合要求
一般
火灾隐患等
传动部位无防护罩
一般
机械伤害等
吊盘冒顶、高空坠落等
一般
架体基础稳定型不符合要求
架体倾倒等
一般
钢丝绳有缺陷
高空坠落等
一般
卸料平台搭设及防护措施不符合要求
高空坠落
物体打击
一般
吊篮无安全门、直落门或者已破坏、失灵
机械伤害
一般
传动系统及其安全装置配置不符合要求
机械伤害
一般
避雷装置接地不符合要求。
火灾、触电等
一般
联络信号管理不符合要求
机械伤害等
高处坠落等
重大
模板工程无验收和交底