人防模板检验批

浙建监A5-3

模板分项工程报验申请表

工程名称: 编号：A5-3 00致：（监理公司）

我单位已完成了1-A～1-J交1-1～1-29轴地下室墙柱、顶梁板模板分项工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。

附件：1、工程质量控制资料□

2、安全和功能检验（检测）报告□

3、观感质量验收记录□

4、隐蔽工程验收记录□

5、模板分项工程质量验收记录□

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

审查意见：

□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。

□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。

□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□砼试块试验报告补报后，予以质量认定。

□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。

□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全□/不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。

□纠正差错后再报。

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位各存一份。

（RFJ01－2002）4.8－1

模板分项工程质量验收记录表

工程名称结构类型框架剪力墙部位1-A～1-J交1-1～1-29轴地下室墙柱、顶梁板

施工单位项目经理项目技术负责人

分包单位/ 分包单位

负责人

/

分包项目

经理

/

保证项目

项目质量情况1

模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性；能

可靠地承受新浇注砼的自重和侧压力，及施工中产生的

荷载；保证结构和构件外形尺寸及相互位置的正确

符合要求2

临空墙、门框墙的模板安装，其固定模板的对拉螺栓

上严禁采用套管、砼预制件等

符合要求

基本项目

项目

质量情况等级

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 接缝宽度

2

接触面清理、

隔离措施

墙、板（拱）

梁、柱

允许偏差项目

项目

允许偏差

（mm）

实测偏差值（mm）

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 轴线位移 5

2 标高±5

3 截面尺寸±5

4 垂直度 3

5 相邻两板表面高低差 2

6 表面平整度 5

7 预埋管、预留孔中心线位移 3

8 预埋螺栓

中心线位移 2

外露长度

+10

9 预留洞

中心线位移10

截面内部尺寸

+10

检查结果

保证项目

基本项目检查项，其中优良项，优良率 % 允许偏差项目实测点，其中合格点，合格率 %

检

查

结

论专业技术负责人

年月日验

收

结

论监理工程师

年月日