第九单元妊娠病

第九单元妊娠病妊娠病概述妊娠病的定义妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称“妊娠病”。

妊娠病的范围包括妊娠恶阻、妊娠腹痛、异位妊娠、胎漏、胎动不安、堕胎、小产、滑胎、胎萎不长、胎死不下、子满、子肿、子晕、子痫、子嗽、妊娠小便淋痛、妊娠小便不通、妊娠瘙痒症、妊娠贫血、难产等。

妊娠病的诊断首先要明确妊娠诊断。

根据停经史、早孕反应、脉滑等临床表现，结合辅助检查，如妊娠试验、基础体温、B超等判断是否妊娠。

如需保胎可暂不进行妇科检查。

如病情需要亦需择时进行妇科检查以明确诊断。

并注意与激经、闭经、癥瘕等鉴别。

妊娠病的诊断，自始至终要注意胎元未殒与已殒的鉴别，注意胎儿的发育情况以及母体的健康状况，必要时要注意排除畸胎等。

妊娠病的发病机理外感六淫、情志内伤房室不节、劳逸过度内因与外因相互结合，影响脏腑、气血、冲任、跌仆闪挫、素体虚弱胞宫、胞脉、胞络、胎元，导致妊娠病的发生阴阳气血、偏盛偏虚妊娠病的治疗原则以胎元的正常与否为前提。

胎元正常者，宜治病与安胎并举。

安胎之法，以补肾健脾、调理气血为主。

若胎元不正，胎堕难留，或胎死不下，或孕妇有病不宜继续妊娠者，则宜从速下胎以益母。

妊娠期间用药的注意事项凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品，都应慎用或禁用。

如果病情确实有需要，亦可适当选用，但需严格掌握剂量和用药时间，“衰其大半而止”，以免动胎伤胎。

妊娠恶阻妊娠恶阻的定义妊娠早期出现恶心呕吐、头晕倦怠，甚至食入即吐者，称为“恶阻”。

病因病机恶阻的发生，主要病机是冲脉之气上逆，胃失和降。

临床常见的病因为脾胃虚弱、肝胃不和，并可继发气阴两虚的恶阻重症。

鉴别诊断本病应与葡萄胎、妊娠合并急性胃肠炎、孕痈相鉴别。

辨证论治1.脾胃虚弱证主要证候：妊娠早期，恶心呕吐不食，甚则食入即吐；口淡，呕吐清涎，头晕体倦，脘痞腹胀；舌淡，苔白，脉缓滑无力。

治法：健脾和胃，降逆止呕。

方药：香砂六君子汤。

2.肝胃不和证主要证候：妊娠早期，恶心，呕吐酸水或苦水，恶闻油腻；烦渴，口干口苦，头胀而晕，胸满胁痛，嗳气叹息；舌淡红，苔微黄，脉弦滑。

治法：清肝和胃，降逆止呕。

方药：橘皮竹茹汤或苏叶黄连汤加姜半夏、枇杷叶、竹茹、乌梅。

妊娠恶阻的调摄本病发生往往与精神因素有关，患者应保持乐观愉快的情绪，解除顾虑，避免精神刺激。

生活上需调配饮食，宜清淡、易消化，忌肥甘厚味及辛辣之品，鼓励进食，少量多餐，服药应采取少量缓缓呷服之法，以获药力。

患者，女，26岁，已婚。

停经2个月，尿妊娠试验阳性。

恶心呕吐10天，加重3天，食入即吐，口淡无味，时时呕吐清涎，倦怠嗜卧，舌淡苔白润，脉缓滑无力。

其证候是A.脾胃虚弱B.痰湿中阻C.肝胃不和D.肝脾不和E.气阴两伤【正确答案】A妊娠腹痛妊娠腹痛的定义妊娠期，因胞脉阻滞或失养，发生小腹疼痛者，称为“妊娠腹痛”，亦名“胞阻”。

病因病机虚证素体虚弱，血聚养胎→胞脉失养——血虚素体阳虚，失于温煦→胞脉阻滞——血寒实证素性忧郁，血以养胎→肝血偏虚，肝郁气滞，胞脉阻滞——气滞素有癥瘕，气滞寒凝→瘀血内停，阻滞胞脉——血寒鉴别诊断本病应与异位妊娠、胎动不安、妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转、孕痈相鉴别。

辨证论治1.血虚证主要证候：妊娠后小腹绵绵作痛，按之痛减；面色萎黄，头晕目眩，或心悸少寐；舌淡，苔薄白，脉细滑弱。

治法：养血安胎止痛。

方药：当归芍药散加首乌、桑寄生。

2.气滞证主要证候：妊娠后小腹胸胁胀痛，或少腹胀痛；情志抑郁，嗳气吐酸，或烦躁易怒；苔薄黄，脉弦滑。

治法：疏肝解郁，养血安胎。

方药：逍遥散。

3.虚寒证主要证候：妊娠后小腹冷痛，绵绵不休，喜温喜按；面色白，形寒肢冷，纳少便溏；舌淡，苔白滑，脉沉细滑。

治法：暖宫止痛，养血安胎。

方药：胶艾汤加巴戟天、杜仲、补骨脂。

4.血瘀证主要证候：妊娠后小腹常感隐痛不适，或刺痛，痛处不移；或素有癥瘕；舌暗有瘀点，脉弦滑。

治法：养血活血，补肾安胎。

方药：桂枝茯苓丸合寿胎丸。

某女，孕3个月，小腹胀痛，连及胸胁，急躁易怒，舌苔薄黄，脉弦滑。

应属于A.血虚妊娠腹痛B.虚寒妊娠腹痛C.脾虚妊娠腹痛D.肾虚妊娠腹痛E.气滞妊娠腹痛【正确答案】E异位妊娠异位妊娠的定义凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊娠”，以输卵管妊娠为最常见，约占90%～95%，可造成急性腹腔内出血，是妇产科常见急腹症之一，俗称“宫外孕”。

但两者含义稍有不同，异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠；宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。

病因病机异位妊娠的发病机理与少腹宿有瘀滞，冲任不畅，或先天肾气不足等有关。

由于孕卵未能移行胞宫，在输卵管内发育，以致胀破脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候。

异位妊娠的诊断与鉴别诊断根据病史，临床表现有停经、阴道不规则出血、腹痛及相关体征，妇科检查、尿妊娠试验、B超、后穹隆穿刺可明确诊断。

本病应与妊娠腹痛、胎动不安、黄体破裂、急性阑尾炎、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。

异位妊娠的临床表现多有停经史及早孕反应，未破损型多无明显腹痛，或仅有下腹一侧隐痛，已破损型可有腹痛、阴道不规则出血、晕厥与休克等表现，当输卵管破裂时患者突感下腹一侧撕裂样剧痛，可波及下腹或全腹，有的还引起肩胛部放射性疼痛。

急症处理及手术适应证1.急症处理（1）患者平卧，立即监测生命体征，观察患者神志。

（2）急查血常规、血型及交叉配血，备血，必要时输血。

（3）立即给予输氧、补液。

可用丽参注射液1Oml配50%葡萄糖液20ml静推，或配5%葡萄糖液500ml 静滴。

（4）有条件者可同时服用参附汤回阳救逆，或服生脉散合宫外孕Ⅰ号方以益气固脱、活血化瘀。

（5）若腹腔出血过多，或经以上处理休克仍不能纠正者，应立即手术治疗。

2.手术适应证（1）停经时间长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠者。

（2）休克严重，内出血量多或持续出血，虽经抢救而不易控制者。

（3）妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效者。

（4）愿意同时施行绝育术者。

辨证论治本病辨证治疗的重点是随着病情的发展，动态观察治疗，并在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药。

1.未破损期指输卵管妊娠尚未破损者。

主要证候：停经后可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，有压痛，尿妊娠试验为阳性，脉弦滑。

治法：活血化瘀，消癥杀胚。

方药：宫外孕Ⅱ号方（山西医学院附属第一医院）加蜈蚣、全蝎、紫草。

2.已破损期指输卵管妊娠流产或破裂者。

临床有休克型、不稳定型及包块型。

（1）休克型主要证候：突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查的体征。

治法：益气固脱，活血祛瘀。

方药：生脉散合宫外孕Ⅰ号方。

（2）不稳定型主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界线不清的包块，兼有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。

治法：活血祛瘀，佐以益气。

方药：宫外孕Ⅰ号方。

（3）包块型主要证候：腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。

治法：活血祛瘀消癥。

方药：宫外孕Ⅱ号方。

异位妊娠的诊断要点不包括A.有停经史B.高热C.阴道出血D.腹痛E.尿妊娠试验阳性【正确答案】B胎漏、胎动不安胎漏、胎动不安的定义妊娠期间阴道少量出血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”。

妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道“血者，称为“胎动不安”。

本病发生在妊娠早期，类似于西医学的先兆流产，若发生在妊娠中、晚期，则类似于西医学的前置胎盘。

病因病机胎漏、胎动不安的主要病机是冲任损伤、胎元不固。

妊娠是胚胎寄生于母体子宫内生长发育和成熟的过程。

母体和胎儿必须互相适应，否则易发生流产。

胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面，任何一方有问题，均可发生胎漏、胎动不安。

常见病因有。

肾虚、血热、气血虚弱、血瘀。

流产鉴别诊断胎漏、胎动不安是以胚胎、胎儿存活为前提，首辨胚胎存活与否，并要与妊娠期间有阴道出血或腹痛的疾病相鉴别。

此外，本病之阴道出血还要与各种原因所致的宫颈出血相鉴别，如宫颈息肉出血。

辨证论治本病首辨胎元未殒或已殒，胎元未殒宜保，按本病辨证论治；胎元已殒则应去胎，按堕胎、小产处理。

治疗大法以补肾安胎为主，并根据不同的证型分别采用补。

肾健脾、清热凉血、益气养血或化瘀固冲法。

1.肾虚证主要证候：妊娠期阴道少量下血，色淡黯，腰酸、腹痛、下坠，或曾屡孕屡堕，头晕耳鸣，夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑；舌淡，苔白，脉沉细滑尺脉弱。

治法：补肾健脾，益气安胎。

方药：寿胎丸加党参、白术或滋肾育胎丸。

2.血热证主要证候：妊娠期阴道少量出血，色深红或鲜红，质稠，或腰酸，口苦咽干，心烦少寐，溲黄便结；舌红，苔黄，脉滑数。

治法：清热凉血，养血安胎。

方药：保阴煎或当归散。

3.气血虚弱证主要证候：妊娠期阴道少量下血，色淡红，质稀薄，或小腹空坠而痛、腰酸，面色白，心悸气短，神疲肢倦；舌淡，苔薄白，脉细弱略滑。

治法：补气养血，固肾安胎。

方药：胎元饮。

4.血瘀证主要证候：宿有癥积，孕后常有腰酸腹痛下坠，阴道不时出血，色黯红，或妊娠期跌仆闪挫，继之腹痛或少量阴道出血；舌黯红，或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。

治法：活血化瘀，补肾安胎。

方药：桂枝茯苓丸合寿胎丸。

某女，孕2个月，感轻度腰酸腹坠痛，阴道有少许出血2天。

应诊断为A.胞漏B.胎漏C.胞阻D.堕胎E.胎动不安【正确答案】E堕胎、小产堕胎、小产的定义凡妊娠12周内胚胎自然殒堕者称“堕胎”，妊娠12～28周内胎儿已成形而自然殒堕者称“小产”或“半产”，分别相近于西医学的早期流产和晚期流产。

病因病机发病机理主要是冲任损伤，胎结不实，胎元不固，而致胚胎、胎儿自然殒堕离宫而下，多由胎漏、胎动不安发展而来。

常见病因有肾气虚弱、气血不足、热病伤胎和跌仆伤胎。

鉴别诊断本病诊断的关键是妊娠物是否完全堕出或产出，需与异位妊娠、葡萄胎相鉴别，经妇科检查、B超、后穹隆穿刺多可区分。

辨证论治本病的治疗原则以下胎益母为主，若胎堕完全者应按产后处理，宜调养气血为主。

1.胎堕难留证主要证候：妊娠早期，阴道流血逐渐增多，色红有块，小腹坠胀疼痛，或妊娠中晚期，小腹疼痛，阵阵紧逼，会阴逼胀下坠，或有羊水溢出，继而阴道下血量多，或伴心悸气短，面色苍白，头晕目眩；舌质正常或紫黯，舌边尖有瘀点，脉滑或涩。

治法：祛瘀下胎。

方药：脱花煎或生化汤加益母草。

2.胎堕不全证主要证候：胎殒之后，尚有部分组织残留于子宫，阴道流血不止，甚至出血如崩，腹痛阵阵紧逼；舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。

治法：活血化瘀，佐以益气。

方药：脱花煎加人参、益母草、炒蒲黄。

滑胎滑胎的定义凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为“滑胎”，亦称“数堕胎”、“屡孕屡堕”。