乳腺癌的放射治疗(余子豪)
乳腺癌根治术保留肋间臂神经及腋静脉分支的临床价值分析
探 讨 乳 腺 癌 手 术 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 时 保 留肋 间 臂 神 经 和 腋 静 脉 分 支 的 临 床 意 义 。方 法 １ ６例 行 根 治 术 的 Ｉ、 Ⅲａ ０ Ⅱ、
期 乳 腺 癌 随机 分 为 两 组 ： 疗 组 （６例 ） 腋 窝 清 扫 术 时保 留 肋 间 臂 神 经 和 腋 静 脉 分 支 ， 照 组 （ ０例 ） 腋 窝 清 扫 术 时 常 规 切 除 治 ４ 行 对 ６ 行 肋 间臂 神 经 和腋 静 脉 分 支 ， 组 患者 术后 按乳 腺 癌 治 疗 ， 行 严 密 随访 观 察 。 结 果 治 疗 组 及 对 照 组 术 后 １个 月 上 臂 内侧 感 觉 障 两 进
过 程 中 ， 了 达 到 治 疗 目 的 ， 要 尽 可 能 保 留 功 能 器 除 还
经 ， 紧肋 间臂 神经 ， 拉 能大 致 看 出其 走 向 ， 着 肋 间 臂 循 神经 ， 静脉分 支 的走行 ， 锐性交 替 分离 解剖 出肋 间 腋 钝 臂 神经和 腋静 脉 的 ４个 分 支 ， 静 脉 的胸 外 侧 分 支 要 腋
乳腺 癌行保 留肋 间臂 神经 及腋 静 脉分 支 的腋 窝 淋 巴结 清扫 术 ， 患者 上臂 内侧感 觉 障 碍 和上 肢 水 肿 的发 生 使 率 明显 下 降 。现 报道 如下 。
作 者简 介 ： 文 灿 （９ ７一） 男 ， 主 任 医 师 ， 要 从 事 乳 腺 、 肠 道 肿 李 １６ ， 副 主 胃 瘤 的诊 断 与外 科 治 疗 工 作 。Ｅ ｍ ｉ ｌ ｅ ｃｎ ９ ＠ ｓｈ ｏ ． ａｌ ｉ ｎａ９ ９ ｏｕ ｔｍ ：ｗ
１ 资 料 与 方 法
１ １ 一 般 资 料 在 我 院接 受 外 科 治 疗 的乳 腺 癌 １ ６ ． ０ 例 ， 为 女性 ， 均 平均 年 龄 ４ （ ７— ６ 岁 。病 变 部位 ： ６２ ７ ） 左 侧乳腺癌 ５ １例 ， 侧 乳腺 癌 ５ 右 ５例 。按 国 际抗 癌联 盟 （ ＩＣ） Ｕ Ｃ 临床 分期 标 准 ， Ｉ期 ２ ｌ例 ， Ⅱ期 ５ ８例 ，Ｕ Ｉａ期 ２ ７例 。１ ６例 按随 机 编 号 法 分 为 治疗 组 及 对 照 组 ， ０ 治 疗 组 ３例误 切 肋 间臂 神 经 ， ３例 因与 淋 巴结 粘 连 而 切 除肋 间臂 神经 。治 疗 组 中因 腋 窝 淋 巴结 肿 大 粘 连 ， 只 保 留腋 静 脉 的肩胛 下 和胸 肩 峰 分支 的患 者 ４例 ， 中 其 有 ３例和 切除 肋 间臂神 经 的患者 为 重复病 例 。此 ７例
乳腺癌根治术后相邻野衔接设计及应用
孔 的骨性洞 腔 ， 窦性分泌物易蓄积 ， 上颌窦 内黏膜增生肥厚或
有息肉形成更 易促进 炎性 改变 。故笔者认 为慢性炎性反应之
坏； ②精确地显示鼻腔外侧壁 和上颌 窦的解剖结构 ， 电动 吸割 器在切除病 变组 织的 同时吸除创 伤处 的出血 ， 使得 内窥镜 下 术野始终保 持清 晰 ， 病灶切除干净 彻底 ， 术后随访 １ ， 均 年 ８例 无复发 及并发症 。③ 有利于术 后的观察 和随访 ， 如术 中残 留 小的病变 ， 在术后的随访及换药 中可清除 ， 同时上颌窦 自然 口 引流通畅 ， 开放 良。④ 手术 简便 ， 出血 较少 ， 本组病 例术 中出
因此 ， 对所有接受 术后 放疗 的患者都 必须进 行胸壁 照射。对
于乳腺癌根治术后患 者 ， 上淋 巴结区也要 给予 足够照 射剂 锁 量 ， 以产生 了锁 上野 与切线野 的衔接 问题 。若 采用 常规 二 所
占林医学 ２ １ 年 １ ０１ １月第 ３ ２卷第 ３ 期 １
・
６５ ・ ６９
了锁上野（ 。 ０ Ｓ Ｄ＝１０ｅ 下界与 乳腺切线野 上界共线 Ｙ ＝ ，Ｓ ０ ｍ）
均采用 ６Ｍ Ｖ射线 ， 锁上野 （ ， ０ 与体 中线有 １ １。 Ｙ＝） Ｏ～ ５夹角 ，
Ｄ ５ ｙ ２ ０Ｇ ／ ５次 ， 腺 切 线 野 上 界 与 锁 上 野 （ ＝０ ＳＤ＝ 乳 Ｙ ，Ｓ １０ａ 下界共线衔接 ， ０ ｍ） 乳腺切线野 Ｄ 分两段 ： Ａ段 Ｄ ３ ｙ ４Ｇ ／
血平均 １０ｍ 。刘青春等也认 为仅 有骨质吸收或 内侧 壁骨质 ６ ｌ
说 占 重要 地位。学者认 为息 肉扭转 、 有 静脉 淤滞等 营养 障碍
卡培他滨联合调强放疗治疗乳腺癌肝转移的疗效观察
卡培他滨联合调强放疗治疗乳腺癌肝转移的疗效观察文强;叶瑞智;蒋先明;尤光贤;刘丽丹【摘要】目的探讨卡培他滨联合调强放疗(intensity modulated raduation therapy,IMRT)并序贯卡培他滨治疗乳腺癌肝转移的疗效和不良反应.方法将52例乳腺癌肝转移患者分为卡培他滨联合放疗组27例和卡培他滨治疗组25例.卡培他滨联合放疗组肝转移灶行IMRT,6 MV-X线照射,以95％剂量曲线包绕99％计划靶区,常规分割,2 Gy/次,1次/d,5次/周,共4～6周,同时给予卡培他滨1 250mg/m2,2次/d口服同步化疗,放疗结束后给予卡培他滨2 510 mg/m2,2次/d口服,21 d为1个周期.卡培他滨治疗组仅给予卡培他滨2 510 mg/m2,2次/d口服,21 d为1个周期.比较两组疗效及不良反应.结果卡培他滨联合放疗组和卡培他滨治疗组有效率(RR)分别为74.1％和44％,肿瘤控制率分别为92.6％和68％,两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05);中位缓解时间分别为13.6个月和8.9个月,中位生存时间分别为17.4个月和11.7个月,1年生存率分别为85.2％和56.0％(P＜0.05),2年生存率分别为40.7％和16.0％ (P＜0.05).不良反应主要有中性粒细胞减少、胃肠道反应、肝功能损伤等,均以Ⅰ级、Ⅱ级为主,卡培他滨联合放疗组Ⅰ级、Ⅱ级不良反应发生率高于卡培他滨治疗组(P＜0.05),但两组Ⅲ级、Ⅳ级不良反应发生率差异无统计学意义(P＞o.05).结论卡培他滨联合调强放疗并序贯卡培他滨治疗乳腺癌肝转移远期生存率优于单药卡培他滨维持治疗,不良反应可耐受,是一种有效的治疗方案.【期刊名称】《中国癌症防治杂志》【年(卷),期】2017(009)001【总页数】4页(P65-68)【关键词】乳腺肿瘤;肝转移;卡培他滨;调强放疗;疗效【作者】文强;叶瑞智;蒋先明;尤光贤;刘丽丹【作者单位】317502台州台州市肿瘤医院放疗科;317502台州台州市肿瘤医院放疗科;317502台州台州市肿瘤医院放疗科;317502台州台州市肿瘤医院放疗科;317502台州台州市肿瘤医院放疗科【正文语种】中文【中图分类】R737.9乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率位居所有女性癌症的第一位，死亡率位居第6位［1］。
乳腺癌放射治疗10
18
Contralateral
4
Cause of deaths
Breast Cancer
194
Another tumor
5
Not tumor
52
Unknown
13
2009年TCoStCaOl学术年会
264
Halsted n
46 131 24 2
201 14 53 26 294
Total n
90 261 42 6
30-Year Results of a Randomised Trial
U.Veronesi,1 B.Marubini,2,3 L .Mariani,3 P.Valajussa,3 and R.Zucali3
1European Institute of Oncology, Via Ripamond 435,2041;2 Stastistic and
395 19 105 39
12
558
内象限或中央区病变 内乳淋巴结照射的研究
Fowble 等 2000
◆ 5年和（10年）复发率（%）
照射内乳区 不照射内乳区
P
乳腺内复发
3(8)
3(7)
0.60
区域淋巴结
1(1)
＜1(＜1)
0.11
◆5年和（10年）生存率（%）
照射内乳区 不照射内乳区
P
肿瘤特异生存率
Biometric Institute, Universita degli Studi di Milano; and 3Istiuto Nazionale Tumori,
Milano, Italy
11
Type of recurrence
湖北省乳腺癌术后放射治疗规范
湖北省乳腺癌术后放射治疗规范1.放疗适应症1.1保乳术后放疗保乳手术后的乳腺癌患者,原则上术后均要接受放疗。
对于同时满足以下特定条件的患者，权衡放射治疗的绝对和相对获益，充分考虑患者的方知呈度、全身伴随疾病及患者意愿，可以考虑豁免放疗。
⑴患者年龄≥70岁。
⑵病理学分期为TINOMO O⑶激素受体阳性。
⑷切缘阴性且可以接受规范的内分泌治疗的患者。
1.2乳腺癌乳房切除术后放疗：1）原发肿瘤最大直径≥5cm,或肿瘤侵及乳房皮肤、胸壁。
2）腋窝淋巳结转移≥4枚。
3）T1-2且N1的患者,包含以下危险因素的患者中获益较大：年龄“0岁，A1ND数目＜10枚时转移比例＞20%,激素受体阴性，HER2过表达，组织学分级高，以及1V1阳性等。
1.3新辅助化疗后放疗1）新辅助治疗前初始分期为In期及新辅助治疗前后明确淋巴结持续阳性的患者，推荐术后放疗。
2）新辅助治疗前腋窝淋巴结阳性患者，在新辅助治疗后达到病理学完全缓解（PCR）可推荐术后放疗。
1.4放疗开始时间无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在手术后8周内进行。
接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2-4周内开始。
2.模拟定位及定位CT2.1定位前准备工作术后伤口愈合良好（皮钉已拆除）双手可以上抬至头顶。
2.2模拟定位要求（根据各单位实际情况调整）1）保乳术后单纯照射乳腺的患者，乳腺托架固定，双手上举握柱（根据各单位实际情况调整J2）保乳术后需要照射乳腺及区域淋巴结的患者，一体化膜固定，患侧手上举握头柱；3）改良根治术后照射胸壁及区域淋巴结的患者，一体化膜固定（患侧胸壁放0.5∙1cm腊膜）患侧手上举握头柱；健侧手放体侧。
2.3定位CT要求1）保乳术后单纯照射乳腺或照射乳腺+内乳淋巴结的患者，建议中心点放在患侧乳腺的中心，行CT平扫定位，层厚3mm,上界至喉，下至膈肌下5cm（包全肺及肝脏）2）保乳术后需要照射乳腺及锁骨上淋巴结或者改良根治术后照射胸壁及区域淋巴结的患者，建议中心点放在患者乳腺/胸壁及锁骨上的中心，行CT平扫+增强定位，层厚3mm,上至乳突水平，下至膈肌下5cm（包全肺）3.靶区勾画及正常组织勾画要求3.1全乳靶区勾画（建议结合术前影像）上界：临床边界+第2肋间下界：临床边界+CT所见腺体下Icm内界：胸骨旁外界：临床边界+CT所见腺体前界：皮下3-5mm后界：胸大肌/肋骨前方乳腺瘤床靶区内勾画：根据术后的血清肿、手术银夹、手术瘢痕勾画瘤床；瘤床外放ICm形成CTV,瘤床CTV在皮肤和胸壁方向不超过全乳CTV。
乳腺癌放射治疗的新动向：精、小、快
预 后不 良因素 ， 可不做 Ｐ ＭＲＴ； Ｎ（ １ Ｌ ＋） ～３枚 且
年 轻者 ， Ｒ（ 、 ＶＩ ＋） Ｅ 一） Ｌ （ 时也 属 高危 患者 ， 作 需
ＰＭ ＲＴ。
（ ） 用 分 子 生 物 学 检 测 判定 Ｌ Ｒ 高 危 患 ３应 Ｒ
１ ２ 改 良根 治术后 ， 病 变或 淋 巴结（ Ｎ） ＋ ） ． Ｔ。 Ｌ （ ≥４枚 者 的放射 治疗 改 良根 治术 后 ， 。病 变或 Ｌ ＋） ４枚 者 Ｔ Ｎ（ ≥
（） １ 进行 多 中心前 瞻性 随机 分 组 研 究。 目前
有一个 大规模 的随机 分 组研 究（ 洲 Ｓ Ｒ ＭＯ 欧 ＵＰ Ｅ 临床研 究） 在进行 中。 正 （） ２ 寻找预 测局 部一 区域 复发 （ Ｒ 的预 后 指 Ｌ Ｒ） 标 。研 究的 内容主要有腋 窝淋 巴结 转移 比率（ ） ＮＲ 和 乳腺癌 改 良根 治术 后局 部一 区域 复发 预 后指 数 。 Ｓ ｙ ｎ ｉｎＣ ｅ ｋ ｅＨｏ ｇｕ ｈｎ等报道 ， 中国 台北 Ｓ ｎＹ ｔ ｅ ｕ ａ－ ｎ Ｓ 癌症 中心对 １ ９ ９９年 ４月至 ２ ０ ０ １年 １ ２年 间收 治的
简述 为 ： 、 、 精 小 快。
１ “ ” 精 ——在 乳腺 癌的综 合治 疗 中精确 定位
Ｐ Ｔ 的应用有很 大争 议 ， ＭＲ 目前 的对 策是 ：
１ １ 保乳术 后 患者 的放 射治疗 ． 保 乳手 术后 患者不做 放射 治疗 的局部 复发 率 是做放 射 治 疗 的 ３倍 ， 腺 癌 专 项 病 死 率 增 加 乳 ８ ６ ， 以必须行术 后放 射治疗 。 ． 所
・
６ ・
中华 乳腺 病 杂 志 （ 电子 版 ）２１ 年 ４月 第 ４ 第 ２ Ｃ ｉ Ｂ ｅｓ ＤｓＥｅｔ ｎ ｄ ｉ ）Ａｐｉ２ １ ， １４Ｎｏ２ ００ 卷 期 ｈ Ｊ ｒ ｔ ｉ ｌ ｒ ｉＥ ｉｏ ， ｒ ００ ｖ０ ， ｎ ａ （ ｃｏ ｃ ｔｎ ｌ ．
保乳手术加电子线boost放疗治疗早期乳腺癌的临床效果
保乳手术加电子线boost放疗治疗早期乳腺癌的临床效果目的分析早期乳腺癌实施保乳手术后加用放疗治疗的临床疗效。
方法对2001年1月~2011年1月在本院就诊的62例早期乳腺癌患者的资料进行回顾性分析，实施放疗组42例，未放疗组20例，两组术后均进行正规的化疗，术后从生存率、有无局部复发和有无远处转移等方面进行评估。
结果所有患者手术顺利，均获得术后随访。
放疗组5年生存率95.2%、局部复发者占4.8%、远处转移占2.4%；未放疗组5年生存率80%、局部复发者占35%、远处转移占25%；两组比较差异均有统计学意义（P0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法1.2.1 保乳手术行切缘快速冰冻检查,切缘均为阴性。
首先可在超声辅助下标记皮肤肿瘤的边界和至少距离肿瘤边缘1 cm以上的乳腺切除范围,根据肿瘤位于乳房上部和下半部时，选择与乳晕平行沿皮纹的弧形切口和以乳头为中心的放射状切口，皮肤切开后向两侧锐性分离。
以肿瘤为中心，整块切除肿瘤及周围2.0 cm以上的正常组织及胸大肌筋膜，要求肿瘤切除须完全，并多处取材送检，术中须避免切成漏斗状，切下肿瘤行前哨淋巴结检查，若为阳性则清扫腋下淋巴结。
如果术中发现肿瘤接近或侵犯胸大肌筋膜,应将相应局部胸大肌切除并送病理检查。
常规缝合切口，放置引流管负压吸引。
肿瘤切除后留置金属标志为术后放射治疗时瘤床补量照射作参考。
1.2.2 放疗和化疗所有患者手术后均行化疗治疗，全组病例手术后1周行化疗方案包括CAF（环磷酰胺+ 阿霉素+5氟尿嘧啶）或TA（阿霉素+多烯紫杉醇）方案，每3周为1个疗程，共6个疗程。
放疗组术后3周接受放疗，对残乳进行放疗，以电子线boost DT 50 Gy，瘤床追加10 Gy［2］；锁骨上部总量DT 50 Gy/25 f/5 w。
有腋窝淋巴结有转移者，除照射全乳腺外，常规用电子线混合照射患侧锁骨上淋巴引流区，雌激素受体阳性者化疗方案完成后服用三苯氧胺20 mg/d，连用5年。
深吸气屏气技术在左侧乳腺癌放射治疗中应用的研究进展
深吸气屏气技术在左侧乳腺癌放射治疗中应用的研究进展摘要：乳腺癌患者治疗过程中，可以使用放射治疗（以下简称放疗），这种治疗方法，能够延缓患者生存周期，提高患者后期生存质量。
但是实际乳腺癌患者放疗时，由于乳腺临近心脏和肺部，导致放疗时对心脏和肺部损伤，引起患者后期重要器官不良反应，使患者生存质量下降。
为了解决该方面的问题，对左乳腺癌患者放疗时可以使用深吸气屏气技术（DIBH），这种技术能够对心脏和肺部形成保护，减少患者放疗后不良反应，使其治疗效果提高。
基于此，本文研究DIBH技术发展进程，以便在临床上使用最先进的DIBH帮助患者放疗，延缓乳腺癌患者生命周期。
关键词：放疗；DIHB；左乳腺癌乳腺癌在临床上是一种常见病症，这种病症主要发生在女性中，同时男性也有乳腺癌发生率。
乳腺癌是一种恶性肿瘤，其对患者危害性非常高，并且该种病症受到现代环境污染因素影响，每年发病率呈现增长态势。
临床上在治疗乳腺癌疾病时，不仅需要研究治疗方案，还需研究预防乳腺癌发病方法，以此来减少乳腺癌对人们造成的危害。
乳腺癌在临床治疗过程中，早期患者以手术治疗为主，同时手术治疗后，为了减少复发率，需要对患者进行放化疗，帮助患者提高手术治疗效果。
对于中晚期失去手术治疗机会患者，也可以使用放化疗，帮助患者延缓生命周期，使其后期生活质量提高。
乳腺癌患者放化疗中，放疗是其中的一种类型，这种治疗主要是利用放射线治疗肿瘤的方法，患者使用放疗方法，能够抑制肿瘤生长，从而达到控制疾病目的。
乳腺癌患者使用放疗治疗时，由于乳腺临近心脏和肺部，导致放疗损伤该部位，使患者身体重要器官损伤，影响其放疗效果。
临床上为了解决该方面的问题，对患者使用DIBH，这种技术的应用，能够使心脏和胸壁之间距离扩大，增加可放疗靶区域，减少对心脏损伤；同时，使用DIBH技术，还可以减少肺部照射密度，从而使肺部损伤降低，提高患者肺部功能，改善患者后期生活质量。
因此，在左乳腺癌放疗中使用DIBH有良好效果，值得在临床上不断研究和精进，使其为更多的乳腺癌患者放疗服务。
乳腺癌的放射治疗(余子豪)
或34Gy/10次---/5天
EBRT 60Gy
中位随访期： 各36月 B组随访期： ≥5年 32例（18%）
≥4年 65例（37%）
-
---
EBRT B P
5年乳腺失败 1% 0% 0.31
---
治疗技术的进展
-
---
全乳腺切线照射的缺点
保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周 围，全乳照射受到质疑
乳腺内复发数
Vilcoq et al. 1981 Clark et al. 1982 Schnitt et al. 1984 Montague et al. 1984 Clarke et al. 1985 Nobler & Venet 1985
Liljegren G, et al., 1994
1981.10 — 1988.9：381例， 年龄≤80岁 乳腺单发病灶， ≤2cm（乳腺X片测量）
治疗方法： 手术治疗：
Sector切除：包括胸肌筋膜+腋窝淋巴结解剖 病理检查在肿瘤边缘外2cm处无肿瘤残留者，随机 分组做或不做放疗 放射治疗： Co60或4-10MV X线，全乳腺54Gy/27次，原 发灶不做追加剂量照射
1973— 1980 701例 T＜2cm
根治术 象限切除术 + 放疗 P
乳腺内复发率 总死亡率
乳腺癌死亡率
2.3% 41. 2% 26.1%
8.8%
41.7%
26.1%
---
＜0.001 1.0 0.8
乳腺癌保乳治疗的临床研究
中国医学科学院肿瘤医院
11例胸部肿瘤放疗后局部复发的再程放疗
肿 瘤患 者 根治性 放 疗后 局部 复发 或 残存肿 瘤
再 生长 的再 程 放疗 在 临床 治 疗 中经 常 会 遇 到 ， 如
统 及 Ｃ Ｓｍ 定位 系 统 。治 疗程 序 如 下 ： 患 者 Ｔ— ｉ ① 取仰卧位 ， 双手 上举 环 抱 头 ， 膜 真 空 垫 固定 体 体
意 的疗 效 ， 严 重 并 发 症 发 生 ， 将 结 果 报 告 如 无 现
下
位， 以舒适性佳且重复性好为宜 ； ②在模拟定位机 透 视下 测定 患者 在平 静浅 呼吸状 态下 病灶 随 呼吸
难／ 临床 或 影像学 有放 射性 肺炎 的证 据／ 间断吸 氧
或 可能需 要 糖皮质 激 素治 疗 ； ⑤４级 ： 严重 呼 吸 功 能 不全／ 持续 性 吸氧或 辅助 通气 治疗 。 １ ３ ３心脏 损 伤 评 定 ： 照 Ｒ Ｏ ．． 按 Ｔ Ｇ急 性 放 射 损 伤
严格 控制 敏感 器官及 危及 器官 照射剂 量 ， 用 ４— 采 ６个共 面或 非 共 面适 型野 照 射 ， Ｄ Ｈ直 方 图及 以 Ｖ
４ ８ １～ ２岁 ， 中位 年 龄 ６ ３岁 。肺 癌 １ Ｏ例 ， 中鳞 其
状 细 胞癌 ６例 ， 细 胞未 分化 癌 ３例 ， 细胞 癌 １ 小 大 例； 恶性 浸 润 性胸 腺 瘤 １例 。所有 患 者 卡 氏评 分
在６ ０分 以上 ， Ｃ Ｇ 全 身 状 况 评 估 标 准 在 ０—２ ＥＯ
《 沈阳部队医药》
・
乳腺癌的放射治疗规范
早期乳腺癌放射治疗规范性指导原则中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科(Date of last version: 2005/7/1)临床研究证据和证据类型早期乳腺癌保留乳房治疗证据1.早期乳腺癌保留乳房治疗（保乳手术后放疗）和根治术（或改良根治术）疗效相同，生存率和远处转移率无差别，合适的病人应争取做保留乳房治疗（I类证据）。
2.对大部分早期乳腺癌，腋窝淋巴结第I和第II水平清扫是标准治疗（II类证据）。
3.局部肿瘤完全切除术后的放射治疗显著降低局部复发率，并减少进一步乳腺切除的可能性。
既使在有选择的病人，术后放疗也不能省略（I类证据）。
4.乳腺导管内癌保留乳房手术后的放射治疗显著减少局部复发（I类证据）。
术后辅助治疗证据5.乳腺癌根治术后高危病人的术后放疗能显著减少局部区域复发率，并提高长期生存率（I类证据）。
6.年龄少于50岁的女性乳腺癌病人，卵巢切除能减少复发率和死亡率（I类证据）。
7.年龄少于70岁的病人，联合化疗能减少复发率和死亡率（I类证据）。
8.4-6个月的联合化疗疗效优于少于4个月的化疗，4-6个月化疗和8个月的化疗疗效相同，但后者毒副作用增加（I类证据）。
9.含阿霉素的联合化疗方案优于CMF方案，提高了总生存率和无病生存率，但脱发、心脏毒性和发热性中性粒细胞减少症危险性增高（I类证据）。
10.高剂量化疗仅限于临床研究，而非常规治疗方法（II类证据）。
11.不论年龄、原发肿瘤大小、腋窝淋巴结状况和绝经状况，三苯氧胺能显著提高雌激素受体阳性病人的总生存率和无病生存率（I类证据）。
12.三苯氧胺降低对侧乳腺癌的发生率（I类证据）。
13.三苯氧胺的潜在毒副作用包括子宫内膜癌、肺栓塞、深部静脉血栓形成和阴道干燥等，和其治疗增益比较，三苯氧胺的毒副作用微不足道（II类证据）。
14.化疗合并三苯氧胺和单纯三苯氧胺或单纯化疗比较，提高无病生存率（I类证据）。
15.没有证据证明，密切随诊能改善生存或提高生存质量（II类证据）。
乳腺癌的放射治疗规范
早期乳腺癌放射治疗规范性指导原则中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科(Date of last version: 2005/7/1)临床研究证据和证据类型早期乳腺癌保留乳房治疗证据1.早期乳腺癌保留乳房治疗（保乳手术后放疗）和根治术（或改良根治术）疗效相同，生存率和远处转移率无差别，合适的病人应争取做保留乳房治疗（I类证据）。
2.对大部分早期乳腺癌，腋窝淋巴结第I和第II水平清扫是标准治疗（II类证据）。
3.局部肿瘤完全切除术后的放射治疗显著降低局部复发率，并减少进一步乳腺切除的可能性。
既使在有选择的病人，术后放疗也不能省略（I类证据）。
4.乳腺导管内癌保留乳房手术后的放射治疗显著减少局部复发（I类证据）。
术后辅助治疗证据5.乳腺癌根治术后高危病人的术后放疗能显著减少局部区域复发率，并提高长期生存率（I类证据）。
6.年龄少于50岁的女性乳腺癌病人，卵巢切除能减少复发率和死亡率（I类证据）。
7.年龄少于70岁的病人，联合化疗能减少复发率和死亡率（I类证据）。
8.4-6个月的联合化疗疗效优于少于4个月的化疗，4-6个月化疗和8个月的化疗疗效相同，但后者毒副作用增加（I类证据）。
9.含阿霉素的联合化疗方案优于CMF方案，提高了总生存率和无病生存率，但脱发、心脏毒性和发热性中性粒细胞减少症危险性增高（I类证据）。
10.高剂量化疗仅限于临床研究，而非常规治疗方法（II类证据）。
11.不论年龄、原发肿瘤大小、腋窝淋巴结状况和绝经状况，三苯氧胺能显著提高雌激素受体阳性病人的总生存率和无病生存率（I类证据）。
12.三苯氧胺降低对侧乳腺癌的发生率（I类证据）。
13.三苯氧胺的潜在毒副作用包括子宫内膜癌、肺栓塞、深部静脉血栓形成和阴道干燥等，和其治疗增益比较，三苯氧胺的毒副作用微不足道（II类证据）。
14.化疗合并三苯氧胺和单纯三苯氧胺或单纯化疗比较，提高无病生存率（I类证据）。
15.没有证据证明，密切随诊能改善生存或提高生存质量（II类证据）。
乳腺癌术后辅助放射治疗
乳腺内乳野照射示意图
全胸壁电子线照射示意图
右下颈侧野
剂量按皮下3cm计算≥5000CGY，腋 窝中平面剂量不足由腋后野补足。这种 设野的方式较常规腋窝及锁骨上下区为 一野的联合野照射，减少肺照射面积 22.49cm2，减少肺照射体积55.30cm3， 使肺的放射损伤显著降低，区域淋巴结 转移无增加。
随着乳腺癌临床-病理、化疗/内分泌治 疗及肿瘤生物行为研究的深入，上述某些 论点受到质疑与挑战。一般认为：胸壁是 肿瘤复发最常见的部位，对具有术后放疗 指证者，应常规给予放射治疗但对选择哪 些淋巴结进行放射治疗还有争议。多数文 献认为：锁骨上淋巴结复发率最高，而腋 下和内乳，由于复发率低，放射治疗后期 并发症大，一般不主张作常规预防性放射 治疗。
腋顶区照射的指证:
①腋窝淋巴结转移数≥4个； ②有L2及其以上水平的腋窝淋巴结转 移者； ③组织学检查腋窝淋巴结转移数目 ≥50%； ④转移的淋巴结≥2cm； ⑤有肉眼或组织学检查的结外浸润。
对于仅行腋窝淋巴结取样活检或低位腋窝淋 巴结清除的病例，腋窝区放疗的指证宜适当放 宽。腋窝淋巴结转移1～3个者是否需要术后放 射治疗还有争议。总之，根治术后腋窝淋巴结 总数<10个，为腋窝淋巴结清扫不彻底和检测 不彻底，其病理报告的结果难以准确判断预后。 对这部分患者的术后放射治疗问题应审慎考虑。 腋窝淋巴结总数<10个，且淋巴结转移在1～3 个者的局部区域复发率高，建议对这部分患者 做术后放射治疗。临床应结合肿瘤大小、肿瘤 生物学行为等因素对淋巴结转移的影响，加以 个体化治疗。
一、乳腺癌术后辅助放疗指证ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ与设野
1.乳腺癌改良根治术或根治术后对
放射治疗乳腺癌术后胸壁复发64例临床分析
摘要 ： 目的 探讨在 Ｃ Ｔ三维血管成像指导下进 行动脉栓塞治疗外伤性 阴茎异常勃起 的临床价值 。方法 Ｃ Ｔ三维血管成像检查 了解 阴茎血供情况 。结果
３例外伤 性阴茎异常
勃起 ， 术前行 Ｃ Ｔ三维血管成像检查 ， 根据 Ｃ Ｔ结果行 阴部 内动 脉栓 塞治疗 ， 中选用 明胶海绵 颗粒栓 塞出血动 脉 ， 后 １周行 术 术 ３例术前 Ｃ Ｔ检查提示阴茎海绵体假性动脉瘤 ， 行选择性 阴部 内动 脉栓 塞后 ， Ｃ Ｔ三维血管成像对外伤性 阴茎异常 阴茎异 常勃起 消退 ， 术后 １ 周复查 Ｃ Ｔ检查 提示 出血 消失 ， 随访两 年阴茎 勃起 正常。结论 勃起诊 断有很 高的价值 ， 同时可用 于指导介入治疗及术后随访 。 关键词 ：Ｔ血管成像 ； 入 ； Ｃ 介 阴茎异常勃起
Ａｂ ｔ ａ ｔ Ａｉ ｓ ｒ ｃ ： ｍ Ｔ ｕ ｏ Ｓ ｍｍａ ｚ ｌ ｉａ ｅ ｔｒ ｓ ａ ｄ ｅｆｃ ｆｒ ｄｏ ｈ ｒ ｐ ｎ ｂ ｅ ｓ ａ ｃ ｒａ ｔｒｍｏ ｉ ｅ ａ ｉ ａ ｓ ｃｏ ｈ ｓ ｗａｌ ｉ ｒ ｅ ｃｉ ｃ ｌｆ ａｕ ｅ ｎ ｆ ｔ ａ ｉｔ ｅ ａ ｙ ｉ ｒ ａ ｔｃ ｎ ｅ ｆ ｄ ｆ ｄ ｒ ｄ ｃ ｌ ｎ ｅ ｏ ｅ ｉ ｍａ ｔ ｔｍｙ ｃ ｅ ｔ ｌ ｅ ｒ ｃ ￣ｅ ｃ ． ｅ ｈ ｄ Ｒ ｔｏ ｐ ｃｉ ｅ ａ ａｙ ｉ ｓｍａ ｅ ｏ ４ ｃ ｓ ｓ ｏ ｒ ａ ｔｃ ｎ ｅ ｆｅ ｄｆ ｄ ｒ ｄｃ ｌｍａ ｔ ｃｏ ｈ ｓ ａｌｒ ｃ ｒ ｅｕ ｎｅ Ｍ ｔｏ ｓ ｅｒ ｓ ｅ ｔ ｎ ｌｓｓｗａ ｄ ｆ６ ａ ｅ ｆｂ ｅ ｓ ａ ｃ ｒａｔ ｒｍｏ ｉ ｅ ａ ｉａ ｓｅ ｔｍｙ ｃ ｅ ｔｗ ｅ ｕ — ｖ ｉ ｌ ｒ ｎ ｅ ｉ ａｉ ｎ ｓｗ ｔ ｌ ｉ ａ ａａ Ｒｅ ｕ ｔ Ｒａ ｉｔ ｎ ｔ ｅ ａ ｙｆ ｒ ｉｍｅｅ ＜２ ｃ ｈ ｄ ｇ ｏ ｆ ｃｓ Ｎ ｎ ｆ ｈ ４ ｃ ｓ ｓｄ ｖ ｌｐ ｄ Ｓ — ｅ ｃ ｎ ｐ ｔ ｔ ｉ ｃ ｉ ｃ ｌｄ ｔ ． ｓ ｌ ｅ ｈ ｎ ｓ ｄａ ｉ ｈ ｒｐ ｏ ａ ｔｒ ｏ ｄ ｍ ａ ｏ ｄ ｅｆ ｔ ， ｏ ｅｏ ｅ６ ａ ｅ ｅ ｅｏ ｅ Ｕ ｅ ｔ ｐ ａ ｌ ｖｃ ｌｒ ｌｍｐ ｏ ｅ ｍｅａ ｔｓｓ ５ ｃ ｓ ｓ ｏ ｏ ａｌ ｄ ａ ｃ ｄ ｂ ｅ ｓ ａ ｃ ｒ ｃ ｅ ｔｗａｌｒ ｃ ｒｅ ｃ ｅ ｅ ｏ ｅ ｉ ｉ ｉ ｎ ｈ ｆ ｒ ｒｃ ａ ｉｕ ａ ｙ ｈ ｎ ｄ ｔｓａ ｉ ． ａ ｅ ｆ ｌｃ ｙ ａ ｖ ｎ ｅ ｒ ａ ｔ ｃ ｎ ｅ ｈ ｓ ｌ ｌ ｅ ｕ ｒ ｎ ｅ ｄ ｖ ｌ ｐ ｄ ｗ ｔ ｎ ｓｘ ｍｏ ｔ ｓ ａｔ ｈ ｅ
乳腺癌放射治疗【41页】
床阴性；或同侧锁骨上淋巴结转移
pN3a
10个或更多腋窝淋巴结转移（至少一个肿瘤灶>2mm），或锁骨下淋巴结转移
pN3b
临床显见＊的内乳淋巴结转移伴有一个或更多腋窝阳性淋巴结，3个以上腋窝淋巴结转 移伴有临床未见＊＊但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶
pN3c
同侧锁骨上淋巴结转移
＊临床显见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查发现
Overall Outer Inner Central Outer Inner Central
Urban
30
11
48
Handley
22
4
12
6
22
50
46
Caceres
19
19
44
33
Livingston and Arlen 18
5
14
10
23
59
43
Donegan
22
4
12
0
31
54
29
TNM分期
• 病理分期
病理分期包括所有用于临床分期的资料，以及原发肿瘤、区域淋巴结 和转移灶（如果可行的话）的手术探查、切除和病理学检查资料，包括至 少在原发肿瘤各切缘病理学检查均未发现肉眼残存肿瘤的切除。如果肿瘤 切缘没有肉眼残存，仅有镜下残存，则在病理分期中归为pT，如果切缘肉 眼检查有肿瘤残存，由于无法评价原发肿瘤的所有范围，所以应记录为 pTX。如果原发肿瘤不仅仅是微小浸润，在淋巴结的病理分期（pN）中至 少应切除腋窝下部（水平I）的淋巴结，即切除胸小肌外界外侧的淋巴结。 这种切除一般包括6个或6个以上淋巴结，病理分期中前哨淋巴结的切除数 目应为一个或更多。某些组织类型的肿瘤的的腋窝淋巴结转移率非常低 （单纯导管癌<1cm，单纯粘液癌<1cm，以及微小浸润癌），毋需腋窝淋 巴结清扫。临近乳房的腋窝脂肪内的癌性结节，如果没有淋巴组织残留的 组织学证据，则被定义为区域淋巴结转移（N）。病理分期包括以下任何 一种病理和临床分期的组合：pTpNpM，pTpNcM或cTcNpM。如果在患 者接受新辅助化疗、内分泌治疗、免疫治疗或放射治疗后进行的手术，则 应在TNM分期前加上前缀“y”，如ypTNM。
放射肿瘤学进展余子豪
保乳治疗已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺 癌的主要治疗方法
乳腺癌保乳手术与根治术随机研究 20年随访结果
Veronesi V et al. N Engl J Med. 347:1227, 2002
1973— 1980 701例 T＜2cm 根治术 象限切除术 + 放疗 P
乳腺内复发率 总死亡率
乳腺癌死亡率
2.3% 41. 2% 26.1%
常规放疗 IMRT
RTOG ≥2 口干 60-70% 17-30% （RTOG 2度）
三维适形放疗和调强放疗的优点
最大限度减少正常组织剂量，大幅度 提高肿瘤区剂量
克服了常规放疗难以解决的困难 可望改变传统的治疗模式
肝癌立体定向放疗
（Costantino T 等， 2003）
62病灶，肿瘤体积中位值228.6cc (0.6-3660cc)
至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素
腋窝前哨淋巴结检测
前哨淋巴结检测后腋窝淋巴结的治疗：
淋巴结无转移：不做腋窝淋巴结解剖 淋巴结有转移： 腋窝淋巴结清扫 腋窝放射治疗
临床上腋窝无淋巴结肿大的病 人腋窝放疗的疗效
Axillary Failure Rates in Clinically Node-Negative
Oncol 2002;64(suppl 1): s76
1970-1998: 15个随机分组研究，共计7073例 中位随访期：5.8年
常规组
5年局部-区域失败 53%
5年生存率
36%
超分割或加速超分割 46% P<0.0001 39% P=0.003
食管癌后程加速超分割— 施学辉
常规分割照射 44Gy，后改为1.5Gy/次， 每天2次×9，总量：68Gy/41次/6.4周
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保乳手术和放疗的相对禁忌症
（Morrow,1999)
1、有胶原性脉管病史 2、肿瘤与乳房比例失调 3、大乳房与下垂型乳房
下列情况不应成为拒绝的理由
（Morrow,1999)
※ 临床或病理证实腋窝淋巴结有转移 ※ 乳晕区肿瘤应按具体情况而定 ※ 有全身转移高危因素者
治疗技术的进展
全乳腺切线照射的缺点
1981.10 — 1988.9：381例， 年龄≤80岁 乳腺单发病灶， ≤2cm（乳腺X片测量） 治疗方法： 手术治疗： Sector切除：包括胸肌筋膜+腋窝淋巴结解剖 病理检查在肿瘤边缘外2cm处无肿瘤残留者，随机 分组做或不做放疗 放射治疗： Co60或4-10MV X线，全乳腺54Gy/27次，原 发灶不做追加剂量照射
美容效果：极佳 97.8%
Ⅲ期试验：
WBRT: 50Gy
TBRT: 7×5.2Gy 或电子线 50Gy 中位随访期：30月 局部复发：1.1%
3年CSS RFS LRFS
近距离治疗组 100% 93.6% 98.2%
全乳腺照射组 98.1% 98.4% 100%
结果：
1. 局部复发 局部复发 5年局部复发率
XRT 6 2.3%
non-XRT 37 18.4%
总计 43 P=0.0001
复发部位： 手术野内 33例（77%） 乳腺内淋巴结1例 手术野外乳腺实质 7例 XRT 组复发情况： 1例因术后感染未作放疗 1例依从性不好 1例在放疗中出现局部复发而中止治疗
区域淋巴结区： 4500-5000cGy/4.5-5.5周
腋窝淋巴结区作单纯放疗者， 再加照1000-1500cGy/1-1.5周
早期乳腺癌保乳手术后做或 不做放疗的随机分组研究
Uppsala-Örebro Breast Cancer Study Group 随机分组研究
Liljegren G, et al., 1994
乳腺癌的放射治疗
中国医学科学院肿瘤医院 余子豪
应用解剖
微小转移灶检测的临床意义
CK阴性 例数 36 CK阳性 9
复发
5年复发率 5年生存率 10年复发率 10年生存率 生存曲线
4
5.6% 94.4% 12.8% 90.2% 好
5
44.4% 66.7% 55.6% 44.4% 差
保 乳 手 术 与 根 治 术 的 美 容 差 异
早期乳腺癌保守治疗的原理和目的
一.原理
1.
手术切除原发灶
2.
中等剂量放疗控制亚临床病灶
二. 目的疗效
保留完整的乳房，有良好的美容效果及功能
早期乳腺癌保守手术和放疗成功的关键
1.正确的选择病人 2. 最佳治疗技术
3. 辅助性化疗
对复发率无影响。
二. 切缘有肉眼残留，或有弥漫性显微残留应
再切或做乳腺切除术。
三. EIC(+)，切缘有残留时改做乳腺切除术
3. 手术残腔的处理 4. 瘤床处作金属标志
二. 腋窝淋巴结的处理
1.Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结取样
2.不做腋窝解剖，单纯放疗
早期乳腺癌保守手术和根治性放疗照射范围
一.
腋窝淋巴结未做手术处理者，照射范围应包括乳腺、腋窝、 内乳及锁骨上淋巴结区
二.腋窝淋巴结已做手术处理者，可按下列原则照射 病变部位 腋窝淋巴结 照射范围
外象限
内象限
无转移
无转移
乳腺
乳腺+内乳、锁骨 上淋巴结区
内象限 或外象限
有转移
乳腺+腋顶+内乳+ 锁骨上区
早期乳腺癌保守手术和根治性放疗时各部位 的照射剂量
乳腺区：切线野照射4500-5000cGy/4.5-5.5周。 每次剂量180-200cGy，每周5次。 原发灶区再用小野加照1500-2000cGy/1.5-2周。 （电子束或192铱组织间插植） 肿块未切除者，原发灶区加照2000-3500cGy
乳腺癌保乳治疗的临床研究
中国医学科学院肿瘤医院 1985年1月～2001年12月 206例 结果： 3年 5年 5.4% 7% 99% 94%
局部复发率 生存率
10年 7.7% 80%
美容效果
丹麦DBCG-82TM 随机分组研究 (2002年) 总数266例，中位随访期6.6年 极佳 11% 优良 36% 好 35% 差 18%
生存情况：
5年无区域淋巴结 或远地转移生存率 5年总生存率
XRT 90.5% 91.0%
non-XRT 87.1% 90.3%
P 0.23 0.44
早期乳腺癌保乳手术后瘤 床区做或不做追加剂量照 射的随机分组研究
EORTC随机分组研究
Bartelink H, et al., 2001
1989—1996： 5318例，Ⅰ、Ⅱ期 T1-2 , N0-1, Mo 肿瘤彻 底切除，病理检查无残留。 排除条件：年龄〉70岁，原位癌，多发病灶累及两个或两个以上象 限，ECOG行为状态评分〉2，肿块切除后有肿瘤残留 治疗方法： 手术治疗：乳腺肿瘤切除，包括周围1cm正常乳腺组织+腋窝淋巴 结 解剖 腋窝淋巴结转移病人做全身治疗：绝经前— 化疗， 绝经后— TAM 放射治疗：不做化疗者，术后9周内开始，中位期39天（3-156天） 化疗者，术后6个月内开始，中位期52（14-469天）
随机分组： 全乳腺 50Gy/5周（2657例） （2-73Gy) 全乳腺 50Gy+瘤床追加剂量照射 16Gy（2661例） （电子束63%，X线切线27%或Ir192 插 植8%） 66Gy（23-79） 照射野：显微镜下无残留者肿瘤周围1.5cm； 有显微镜下残留或EIC(+)者肿瘤周 围3cm 腋窝淋巴结照射：272例 未作彻底解剖，腋窝淋巴结有转移 内乳淋巴结照射1089例
结果：中位随访期5.1年（最长10.2年）
全乳照射组
局部复发率 5年局部复发率 局部复发为首发事件 5年总生存率 ≤40岁 41-50岁 51-60岁 〉60岁 无纤维化 轻度纤维化 中度纤维化 严重纤维化 不详 美容效果佳+良 182/ 2657 7.3% 5.9% 87% 19.5% 9.5% 4.2% 4.0% 48% 37% 9% 1% 4% 86%
Fisher B et al. N Engl J Med. 347:1233,2002
1976.8.8— 1984.1.27 共1851例 Ⅰ、Ⅱ期，T≤4cm 分组：全乳腺切除术 Ⅰ、Ⅱ水平腋 肿块切除术 + 放疗 + 淋巴结解剖 肿块切除术
肿块切除术切缘无肿瘤
放疗：全乳50Gy 不做瘤床加量照射 不照射腋窝 LN(+)做辅助性化疗
乳腺癌保乳手术与根治术随机研究 20年随访结果
Veronesi V et al. N Engl J Med. 347:1227, 2002 1973— 1980 701例 T＜2cm
根治术 乳腺内复发率 总死亡率 乳腺癌死亡率 2.3% 41. 2% 26.1% 象限切除术 + 放疗 8.8% 41.7% 26.1% P ＜0.001 1.0 0.8
William Beaumont Hospital,2000年 Vicini et al.
1993年1月— 2000年1月 早期乳腺癌肿块切除术后 瘤床组织间插植174例（B组） 入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌， ≤3cm，切缘(-), EIC(-), LN(-), 术后乳腺X片无残余钙化 靶区：残腔 + 1～2cm的边缘 LDR 54例 50Gy/96小时 HDR 120例 32Gy/8次/4天 或34Gy/10次/5天
乳腺癌的调强适形放疗
切线＋楔形板
调强 27Gy
0.7Gy 7% 33%
降低幅度 25%
42% 30% 31%
冠状A（左 乳） 对侧乳腺
36Gy
1.2Gy
肺高量区体 10% 积 周围组织高 48% 量区体积 靶区内均匀度改进 乳腺上下部 内 外 侧
8% 4%
部分乳腺的短程治疗
照射范围： 全乳腺 1个象限 疗程：6-7周 1周左右 短疗程优点： 解决放化疗的衔接问题，方便病人 减少对肺、心脏、大血管的照射剂量
EBRT 60Gy
中位随访期： 各36月 B组随访期： ≥5年 32例（18%） ≥4年 65例（37%）
EBRT B 5年乳腺失败 1% 0% 局部区域失败 2% 1% DMFS 94% 97% DFS 87% 91% OS 90% 93%
P 0.31 0.63 0.24 0.55 0.66
部分乳腺3D-CRT加速分割放疗： 每天2次，连续5天，共10次， 总剂量34Gy 或 38.5Gy。
早期乳腺癌的 放射治疗
早期乳腺癌保乳手术+放疗和改良 根治术的Meta分析
EBCTC G 1995年总结
改良根治术 10年局部复发率 10年乳腺癌死亡率 6.2% 22.9% (555/2423) 保乳手术 5.9% 22.9% (565/2468)
NSABP-06 试验20年随访结果
选择病人考虑因素
一.影响复发的因素
二.影响美容效果的因素
影响复发的因素
复发率 多中心或多病灶 16-40%
广泛导管内癌成分（EIC+） 9-23%
影响美容效果的因素
1. 肿瘤和乳腺的比例 2. 肿瘤部位 3. 乳房过大或过小 4. 胶原性血管疾病
保守手术和放疗综合的适应症
原发肿瘤< 4-5cm
1981 1982 1984 1984 1985 1985
13 87 12 16 15 10 153
乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织
受量较高
疗程需6～7周，给放化疗的衔接造成