乳腺癌的放射治疗(余子豪)

全乳照射+瘤床追加剂量组
109/ 2661 4.3% P<0.001 3.3% 91% P=0.63 10.2% P=0.002 5.8% P=0.02 3.4% P=0.07 2.5% P=0.11 50% 34% 10% 1% 5% 71%
早期乳腺癌保守手术和根治性放疗 后的全身性辅助治疗
1. 辅助性化疗：CMF方案X 6周期
20年复发情况
全乳腺切除术 病例数 局部 区域 远处 589 60（10.2） 27（4.6） 132（22.4） 肿块切除 + 放疗 628 17（2.7） 34（5.4） 163（26.0）
对侧乳腺
50（8.5）
59（9.4）
20年生存情况
全乳腺切除术 无病生存率 无远处疾病 生存率 总生存率 36% ± 2% 49% ± 2% 47% ± 2% 肿块切除 + 放疗 35% ± 2% 46% ± 2% 46% ± 2%
美容效果：极佳 97.8%
Ⅲ期试验：
WBRT: 50Gy
TBRT: 7×5.2Gy 或电子线 50Gy 中位随访期：30月 局部复发：1.1%
3年CSS RFS LRFS
近距离治疗组 100% 93.6% 98.2%
全乳腺照射组 98.1% 98.4% 100%
早期乳腺癌的 放射治疗
早期乳腺癌保乳手术+放疗和改良 根治术的Meta分析
EBCTC G 1995年总结
改良根治术 10年局部复发率 10年乳腺癌死亡率 6.2% 22.9% (555/2423) 保乳手术 5.9% 22.9% (565/2468)
NSABP-06 试验20年随访结果
2. 辅助性内分泌治疗
乳腺癌保乳手术和放疗 综合治疗的进展
★
适应证扩大
1、导管内原位癌 2、侵润性小叶癌 3、腋窝淋巴结转移≥4个 4、原发肿瘤＞4cm ①术前化疗 ②术前放疗
保乳手术和放疗的绝对禁忌症
（Morrow,1999)
1、不同象限内两个或两个以上肿瘤 或弥散性显微钙化 2、乳腺区作过放疗者 3、肿瘤切缘持续阳性 4、妊娠期妇女
Fisher B et al. N Engl J Med. 347:1233,2002
1976.8.8— 1984.1.27 共1851例 Ⅰ、Ⅱ期，T≤4cm 分组：全乳腺切除术 Ⅰ、Ⅱ水平腋 肿块切除术 + 放疗 + 淋巴结解剖 肿块切除术
肿块切除术切缘无肿瘤
放疗：全乳50Gy 不做瘤床加量照射 不照射腋窝 LN(+)做辅助性化疗
对复发率无影响。
二. 切缘有肉眼残留，或有弥漫性显微残留应
再切或做乳腺切除术。
三. EIC(+)，切缘有残留时改做乳腺切除术
3. 手术残腔的处理 4. 瘤床处作金属标志
二. 腋窝淋巴结的处理
1.Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结取样
2.不做腋窝解剖，单纯放疗
早期乳腺癌保守手术和根治性放疗照射范围
一.
腋窝淋巴结未做手术处理者，照射范围应包括乳腺、腋窝、 内乳及锁骨上淋巴结区
乳腺癌保乳手术与根治术随机研究 20年随访结果
Veronesi V et al. N Engl J Med. 347:1227, 2002 1973— 1980 701例 T＜2cm
根治术 乳腺内复发率 总死亡率 乳腺癌死亡率 2.3% 41. 2% 26.1% 象限切除术 + 放疗 8.8% 41.7% 26.1% P ＜0.001 1.0 0.8
结果：中位随访期5.1年（最长10.2年）
全乳照射组
局部复发率 5年局部复发率 局部复发为首发事件 5年总生存率 ≤40岁 41-50岁 51-60岁 〉60岁 无纤维化 轻度纤维化 中度纤维化 严重纤维化 不详 美容效果佳+良 182/ 2657 7.3% 5.9% 87% 19.5% 9.5% 4.2% 4.0% 48% 37% 9% 1% 4% 86%
保乳手术和放疗的相对禁忌症
（Morrow,1999)
1、有胶原性脉管病史 2、肿瘤与乳房比例失调 3、大乳房与下垂型乳房
下列情况不应成为拒绝的理由
（Morrow,1999)
※ 临床或病理证实腋窝淋巴结有转移 ※ 乳晕区肿瘤应按具体情况而定 ※ 有全身转移高危因素者
治疗技术的进展
全乳腺切线照射的缺点
肿瘤切除后乳腺无明显变形
局灶性显微钙化 单发肿瘤
肿瘤在乳晕区以外的部位
无胶原性血管疾病
早期乳腺癌保守手术和根治性放 疗治疗步骤
一.乳腺原发灶的切除
1. 2.
手术切口的选择 切除范围的选择： 肿块切除术 区段切除术 象限切除术 病理检查，保证切缘无肿瘤
手术切缘情况与复发
一. 切缘有局灶性显微残留，增加照射剂量，
保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周
围，全乳照射受到质疑
乳腺内复发数 同一象限内 复发数 4(31%) 84(96%) 10(83%) 12(75%) 9(60%) 8(80%) 127(83%)24
Vilcoq et al. Clark et al. Schnitt et al. Montague et al. Clarke et al. Nobler & Venet 总计
乳腺癌的放射治疗
中国医学科学院肿瘤医院 余子豪
应用解剖
微小转移灶检测的临床意义
CK阴性 例数 36 CK阳性 9
复发
5年复发率 5年生存率 10年复发率 10年生存率 生存曲线
4
5.6% 94.4% 12.8% 90.2% 好
5
44.4% 66.7% 55.6% 44.4% 差
乳腺癌保乳治疗的临床研究
中国医学科学院肿瘤医院 1985年1月～2001年12月 206例 结果： 3年 5年 5.4% 7% 99% 94%
局部复发率 生存率
10年 7.7% 80%
美容效果
丹麦DBCG-82TM 随机分组研究 (2002年) 总数266例，中位随访期6.6年 极佳 11% 优良 36% 好 35% 差 18%
1981 1982 1984 1984 1985 1985
13 87 12 16 15 10 153
乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织
受量较高
疗程需6～7周，给放化疗的衔接造成
困难
保乳手术后乳腺放射治疗的进展
调强适形放射治疗 部分乳腺短疗程放疗

适形调强放疗的优点
乳腺内剂量分布更均匀 肺、心脏及大血管剂量更少 乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻 全乳照射和病灶区加量照射同期进行， 缩短疗程
保 乳 手 术 与 根 治 术 的 美 容 差 异
早期乳腺癌保守治疗的原理和目的
一.原理
1.
手术切除原发灶
2.
中等剂量放疗控制亚临床病灶
二. 目的
1.
2.
达到根治术的疗效
保留完整的乳房，有良好的美容效果及功能
早期乳腺癌保守手术和放疗成功的关键
1.正确的选择病人 2. 最佳治疗技术
3. 辅助性化疗
EBRT 60Gy
中位随访期： 各36月 B组随访期： ≥5年 32例（18%） ≥4年 65例（37%）
EBRT B 5年乳腺失败 1% 0% 局部区域失败 2% 1% DMFS 94% 97% DFS 87% 91% OS 90% 93%
P 0.31 0.63 0.24 0.55 0.66
部分乳腺3D-CRT加速分割放疗： 每天2次，连续5天，共10次， 总剂量34Gy 或 38.5Gy。
1981.10 — 1988.9：381例， 年龄≤80岁 乳腺单发病灶， ≤2cm（乳腺X片测量） 治疗方法： 手术治疗： Sector切除：包括胸肌筋膜+腋窝淋巴结解剖 病理检查在肿瘤边缘外2cm处无肿瘤残留者，随机 分组做或不做放疗 放射治疗： Co60或4-10MV X线，全乳腺54Gy/27次，原 发灶不做追加剂量照射

乳腺癌的调强适形放疗
切线＋楔形板
调强 27Gy
0.7Gy 7% 33%
降低幅度 25%
42% 30% 31%
冠状A（左 乳） 对侧乳腺
36Gy
1.2Gy
肺高量区体 10% 积 周围组织高 48% 量区体积 靶区内均匀度改进 乳腺上下部 内 外 侧
8% 4%
部分乳腺的短程治疗



照射范围： 全乳腺 1个象限 疗程：6-7周 1周左右 短疗程优点： 解决放化疗的衔接问题，方便病人 减少对肺、心脏、大血管的照射剂量
William Beaumont Hospital,2000年 Vicini et al.
1993年1月— 2000年1月 早期乳腺癌肿块切除术后 瘤床组织间插植174例（B组） 入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌， ≤3cm，切缘(-), EIC(-), LN(-), 术后乳腺X片无残余钙化 靶区：残腔 + 1～2cm的边缘 LDR 54例 50Gy/96小时 HDR 120例 32Gy/8次/4天 或34Gy/10次/5天
选择病人考虑因素
一.影响复发的因素
二.影响美容效果的因素
影响复发的因素
复发率 多中心或多病灶 16-40%
广泛导管内癌成分（EIC+） 9-23%
影响美容效果的因素
1. 肿瘤和乳腺的比例 2. 肿瘤部位 3. 乳房过大或过小 4. 胶原性血管疾病
保守手术和放疗综合的适应症
原发肿瘤< 4-5cm
二.腋窝淋巴结已做手术处理者，可按下列原则照射 病变部位 腋窝淋巴结 照射范围
外象限
内象限
无转移
无转移
乳腺
乳腺+内乳、锁骨 上淋巴结区
内象限 或外象限
有转移
乳腺+腋顶+内乳+ 锁骨上区
早期乳腺癌保守手术和根治性放疗时各部位 的照射剂量
乳腺区：切线野照射4500-5000cGy/4.5-5.5周。 每次剂量180-200cGy，每周5次。 原发灶区再用小野加照1500-2000cGy/1.5-2周。 （电子束或192铱组织间插植） 肿块未切除者，原发灶区加照2000-3500cGy
随机分组： 全乳腺 50Gy/5周（2657例） （2-73Gy) 全乳腺 50Gy+瘤床追加剂量照射 16Gy（2661例） （电子束63%，X线切线27%或Ir192 插 植8%） 66Gy（23-79） 照射野：显微镜下无残留者肿瘤周围1.5cm； 有显微镜下残留或EIC(+)者肿瘤周 围3cm 腋窝淋巴结照射：272例 未作彻底解剖，腋窝淋巴结有转移 内乳淋巴结照射1089例
区域淋巴结区： 4500-5000cGy/4.5-5.5周
腋窝淋巴结区作单纯放疗者， 再加照1000-1500cGy/1-1.5周
早期乳腺癌保乳手术后做或 不做放疗的随机分组研究
Uppsala-Örebro Breast Cancer Study Group 随机分组研究
Liljegren G, et al., 1994
生存情况：
5年无区域淋巴结 或远地转移生存率 5年总生存率
XRT 90.5% 91.0%
non-XRT 87.1% 90.3%
P 0.23 0.44
早期乳腺癌保乳手术后瘤 床区做或不做追加剂量照 射的随机分组研究
EORTC随机分组研究
Bartelink H, et al., 2001
1989—1996： 5318例，Ⅰ、Ⅱ期 T1-2 , N0-1, Mo 肿瘤彻 底切除，病理检查无残留。 排除条件：年龄〉70岁，原位癌，多发病灶累及两个或两个以上象 限，ECOG行为状态评分〉2，肿块切除后有肿瘤残留 治疗方法： 手术治疗：乳腺肿瘤切除，包括周围1cm正常乳腺组织+腋窝淋巴 结 解剖 腋窝淋巴结转移病人做全身治疗：绝经前— 化疗， 绝经后— TAM 放射治疗：不做化疗者，术后9周内开始，中位期39天（3-156天） 化疗者，术后6个月内开始，中位期52（14-469天）
乳腺肿块切除术后单独近距离治疗 (TBRT) 和全乳腺照射(WBRT)的比较
（Polgar C et al. 2002)
Ⅰ、Ⅱ期试验： T1N0-1a 45例
TBRT: HDR 7×4.33Gy 或 7×5.2Gy
中位随访期：60月 局部复发： 4.4%，腋窝复发：6.7% 远地转移：6.7% 5年CSS 90.0%，RFS 85.9%, LRFS 95.6%
结果：
1. 局部复源自文库 局部复发 5年局部复发率

XRT 6 2.3%
non-XRT 37 18.4%
总计 43 P=0.0001
复发部位： 手术野内 33例（77%） 乳腺内淋巴结1例 手术野外乳腺实质 7例 XRT 组复发情况： 1例因术后感染未作放疗 1例依从性不好 1例在放疗中出现局部复发而中止治疗