医院二甲评审放射科必备资料一

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医学影像科二甲复审准备材料

医学影像科二甲复审准备材料第一篇：医学影像科二甲复审准备材料医学影像科管理细则一、规章制度1、有《放射诊疗管理规定》2、各种规章制度和技术操作规范（各种医疗设备操作程序、专业技术操作规程、环境与防护措施、环境与防护标准）2、有紧急意外抢救预案流程，3、有与临床科室紧急呼救与救援的机制与流程。

4、科室有诊断报告书写规范、诊断报告审核制度与流程。

5、有重点病例随访与反馈相关制度。

6、有放射安全管理制度与落实措施。

7、有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。

8、有定期放射设备、场所检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。

9、有放射废物处理的相关规定。

10、医学影像科通过环境评估。

11、有医学影像科通过环境评估的环评报告12、有受检者的防护措施。

（对受检者敏感器官和组织屏蔽防护）13、有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。

14、有放射安全事件应急预案。

15、有辐射损伤的具体处置流程和规范。

16、医疗差错事故的防范措施；医疗差错事故的报告、检查、处置规范和流程。

二、科内准备资料1、科室质量与安全管理小组（1）科主任为组长（2）质控规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规（3）科室质量管理员负责具体工作（4）有工作方案，教育培训计划，质量与安全指标（5）有完整的工作资料。

2、根据医院功能与设备种类设若干专业小组：（1）神内（2）胸部（3）腹部（4）四肢。

3、成立应急小组：（1）专人负责（）（2）有演练培训，有资料，所有成员熟悉应急流程（3）急救药品器材具有可及性和质量保证（4）对抢救过程有记录，分析，改进措施。

4、定期对放射诊疗设备进行定期校正和维护：（1）专人负责设备定期校正和维护（2）有记录（3）设备完好率在95%以上。

5、有图像质量评价小组：（小组活动时间）（1）与相关人员技术能力评价挂钩（2）有评分结果（3）改进措施。

6、有重点病例随访与反馈相关记录。

（1）重点病例随访分析评价（2）有改进措施，提高质量（3）有完整的资料。

放射科二甲创建迎检准备

现场操作规范；质控小组成员知晓活动方式、时间等内容
报告出具符合时限要求；质控小组成员知晓活动方式、时间等内容
1、员工知晓病例讨论的流程、时间、主持人要求等
1、医学影像科诊疗紧急 1、抢救车检查记录（A1）意外处置流程（预案） 2、演练资料（A1）（C1） 2、医学影像科危急重病人抢救流程（B2）
科室规定和医院的规章制度、流程、岗位职责；操作规范
通过各种质量控制会议、不良事件整改、上级检查反馈体现对规定的完善和修改。
1、放射科设备维护保养制度 2、放射科医学设备质量与安全管理小组(人员) 工作职责
1、急救车管理规范，急救药品、急救器材完善（C1） 2、科室人员熟悉抢救、呼救流程和心肺复苏知识（B1）
1、急救车管理规范，急救药品、急救器材完善（C1） 2、科室人员熟悉抢救、呼救流程和心肺复苏知识（B1）
1、科室人员知晓相关制度规定 2、科室人员熟知自己的岗位职责
1、设备安全管理人员知晓其职责 2、设备运行良好 3、设备保养、使用记录完整
1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗 2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。
1．有明确的服务项 1．各类影像检查统一编目、时限规定并公码，实现患者一人一个示，普通项目当日唯一编码管理。完成检查并出具报告，能遵循执行。
评审要点
条
款
C级
B级
A级
4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。

二级医院审核-放射科制度大全

医院放射科规章制度大全放射科管理放射影像诊断学是近年来发展迅速的一门学科,规范的操作,严格的管理不仅能反映放射诊断工作人员的操作技能和工作态度，同时体现了科室和医院科学管理的水平.为此，制定放射诊断质控总则如下:一，本市使用放射影像诊断设备的单位必须是本市卫生行政部门批准的医疗机构,非医疗机构不得开展放射影像诊断的医疗义务。

二,X线设备的装备和使用必须取得上海市卫生局颁发的”放射装置工作许可证”.三,CT,MRI等大型X线设备的从业人员必须到卫生部指定的培训中心接受并考试合格,取得上岗证后方可上岗操作。

四,从业人员应掌握临床适应证和禁忌症,严格执行操作常规；对危重病人/药物过敏病人应制定应急制度,确保医疗安全。

在医疗业务院长，放射科主任的领导下开展医院和科室的放射诊断质控工作,建立严格的规章制度，合理的操作常规和岗位职责,配备相应的质控设备,并设立专/兼职质控管理人员(一名或以上）进行日常质控管理，做好各项质控工作，并与奖惩挂钩，自觉按照上海市卫生局指定的质控中心的各项要求进行自查和接受督察,发现问题及时纠正和整改，进行科学的质控管理。

读片制度1．保证每天至少一小时集体读片,以科室或分系统专业组进行.2．由前一天当班的医师选择疑难病例和/或有教学价值的病例若干份，作为当天读片的主要内容。

3．由前一天当班的医师重点发言,介绍病史,体征等临床资料和检查过程，全面分析检查所见的影像学征象,发表自己的有关诊断和鉴别诊断意见.4．参加读片的医师可各抒己见,进行深入的相关信息交流,作到既培养青年医师的逻辑推理能力和表达能力,又重温了解剖，生理,病理,临床等相关知识。

通过相互交流,达到提高诊断质量,进行专业和教学培训的目的。

5．再由当天“核片医师”总结报告内容,便于“书写报告医师”正确书写报告. 6．最后由“书写报告医师"作好简要记录(记录本或电脑)，为教学和科研积累第一手资料。

报告审核制度1．核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核。

创建“二甲”临床、医技科室需准备的迎评资料

临床、医技科室迎评资料准备指南一、与本科室业务相关的法律、法规、政策等文件（注明颁发部门或出处、时间）。

二、与本科室业务相关的建设指南、诊疗常规、技术及操作规范（注明颁发部门或出处、时间，有指定或更新记录）。

三、上级部门、本院发放的有关文件。

四、科室基本情况（一）业务范围、病床设置、基本设备或装备情况。

（二）科室组织、人员架构。

（三）科室相关人员资格及资料，复印件（资格证书、执业证书、聘书、培训证书等）。

（四）相关业务的技术准入情况（具体到人）。

（五）科室医疗质量与安全管理小组结构、制度、职责、工作计划。

（六）科室医院感染管理小组结构、制度、职责、工作计划。

（七）科室单病种、临床路径管理小组结构、制度、职责、工作计划。

（八）科室人员发表的文章刊物、科研资料。

（九）科室有关人员培训的记录。

（十）被省、县、院列为重点发展科室的证明。

五、本科室工作制度、岗位职责。

六、本科室年度和阶段工作计划。

七、本科室应急预案（包括人员变动、危重病人抢救、节假日医护人力保证、突发事件等的处置措施）。

八、十五项核心制度的条款及内容（人人熟悉）。

九、科室有关记录本（签名应注意：①体现合法执业；②个人亲自签名以示参加。

）（一）科会记录本。

（二）业务学习记录本。

（三）医疗质量管理与持续改进记录本（重点）。

（四）医疗质量缺陷（差错和事故）记录本。

（五）疑难病例讨论记录本。

（六）急危重症抢救记录本。

（七）死亡病例讨论记录本。

（八）会诊记录本。

（九）医师交接班记录本（注意签名体现合法执业—含执业医师）。

（十）实习医生带教记录本十、各种登记本（随科室业务不同各科不尽相同）（一）临床路径登记本。

（二）单病种质量控制记录本。

（三）开展新技术、新项目登记本。

（四）“危急值”登记本（接收者应具执业资质，处理应具时间性、合理性，并与病历的体现吻合）。

（五）医院感染报告登记本。

（六）传染病上报登记本。

（七）死因登记本。

（八）多重耐药菌监测登记本。

二甲复审各科室准备材料

二甲复审各科室准备材料二甲复审是指医学专业硕士研究生毕业后，需要通过复审才能获得医师资格。

在复审过程中，各科室都需要准备相应的材料。

下面是二甲复审各科室可能需要准备的材料：1.内科：-病历：提供多种不同疾病的临床病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查和影像学检查等。

-主治医师或指导教师的评价：包括对病历处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。

2.外科：-临床操作记录：提供多种不同手术操作的记录，如切口处理、手术过程记录、术后处理等。

-指导医师的评价：包括对手术操作的评价、手术技术的熟练程度和安全性等。

3.妇产科：-分娩操作记录：提供多种不同分娩操作的记录，如分娩方式、分娩过程记录、产后处理等。

-指导医师的评价：包括对分娩操作的评价、分娩技术的熟练程度和安全性等。

4.儿科：-儿科病例：提供多种不同儿科疾病的病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查等。

-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。

5.眼科：-眼科病例：提供多种不同眼科疾病的病历，包括病史记录、眼科检查、辅助检查等。

-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。

6.皮肤性病科：-皮肤性病病历：提供多种不同皮肤性病疾病的病历，包括病史记录、皮肤检查、辅助检查等。

-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。

此外，复审材料还可能包括以下内容：-科研项目：参与的科研项目，包括项目名称、项目负责人以及个人在项目中的具体工作等。

-职业规划和发展方向：个人对未来的规划和发展方向，包括参加进修、培训等的计划。

以上仅为一些可能需要准备的材料，具体要求可能因学校、科室的不同而有差异。

建议考生在准备材料时，详细阅读相关的复审规定和要求，以确保准备的材料完备和符合要求。

医院二甲评审放射科必备资料一

医院二甲评审放射科必备资料一目录：❖工作制度❖医、护、技各组工作人员主要职责❖接诊常规❖无菌技术操作制度❖科务会制度❖交接班制度❖每日朝会制度❖政治学习制度❖业务学习及考核制度❖外出进修及短期考察学习制度❖进修人员管理制度❖工作登记制度❖Ｘ线影片档案管理度❖特殊检查预约制度❖放射介入、血管造影前讨论制度❖Ｘ线诊断报告签阅制度❖Ｘ线影片评片制度❖疑难病例片讨论制度❖Ｘ线诊断报告追踪制度❖疑难病例误、漏诊讨论制度❖放射科重点病例随访反馈制度❖心导管造影室制度工作制度1.严格执行医院制定的各项规章制度。

2.衣帽整洁，挂牌服务，遵守劳动纪律，以病人为中心，做好优质服务。

3.各项影像检查须由临床医生详细填写申请单，急诊病员随到随检，老弱病残患者优先。

各种特殊影像检查和造影检查应事先预约。

4.各岗位人员均要严格执行查对制度和技术操作常规，详细阅读申请单，了解病史、体征、检查目的，必要时亲自询问和检查。

5.重要的摄片由放射科诊断医师和技术人员共同确定，摄影完后，待观察影像合格后方嘱病人离去。

6.危重病员的检查，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查，大出血、血压过低、休克等危重病员须经临床处理待病人稳定后再做检查。

7.在规定的时限，由执业医师密切结合临床病史、体征，按规范书写诊断报告，并实行双签审制度。

进修和实习医师在上级医师指导下进行工作。

8.坚持每日集体读片，评定影像和诊断质量，科内定期组织专业知识学习和讨论，不断提高检查和诊断水平。

9.影像资料由专人管理、归档、借阅。

10.重视安全工作，严禁在科内使用电炉，燃油（气）具，严禁在工作场所吸烟。

11.做好病人、家属和工作人员的辐射防护工作，保护好患者的隐私。

12.爱护设备，定期保养，出现故障立刻汇报，并与设备科联系，及时解决。

医、护、技各组工作人员主要职责㈠医师组⒈负责审核受检查者适应症是否恰当，有无禁忌症，决定检查和治疗日期，根据患者病情安排术者与助手。

⒉制定患者的检查或治疗方案，及时解决有关各种医疗技术问题，审核心导管及造影检查报告。

放射科二甲资料盒

放射科“创二甲”资料总目录（参考）说明：1、资料盒内资料的大体顺序为：P制度/规定－预案/流程－D执行记录－C、A分析记录。

2、资料的具体要求应详细查阅该条款，3、凡标注有“本院”字样的目录，将由院统一下发，其它目录院、科均需要分别准备。

【资料盒1】法规指南规范*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；各科室根据本科员工应掌握的内容收集。

内容至少包括但不限于：（一）法律法规包括卫生法律法规、相关法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）（二）工作制度与岗位职责1、《阳煤三院工作制度与岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3）2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）；3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）（4.17.2.1）【资料盒2】人力资源管理（一）科室人员情况1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表（要求个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、专业、技术职务）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2）2、科室排班表（近半年）（4.17.1.1C3）3、科室诊疗小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）（二）医务人员档案1、基本资料（4.17.1.2）：包括毕业证、学位证、执业医师资格证、医师执业证书、职称聘任证书、特殊岗位上岗证书、进修鉴定书、医疗设备操作人员的培训证明（6.9.5.1C2）放射安全防护培训证书（4.17.4.2A1）大型医用设备上岗证（6.9.2.1C2）等的复印件2、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2）3、本院高危操作项目授权表/文件（6.4.2.1B2）（三）科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）1、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）2、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2）3、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）【资料盒3】应急演练管理1、卫生行政部门制定的应急预案：（1国家突发公共卫生事件总体应急预案、2国家突发公共卫生事件应急预案、3国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、4卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案、5卫生部突发中毒事件卫生应急预案、6卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案、7人感染高致病性禽流感应急预案、8非职业性一氧化碳中毒事件应急预案、9群体不明原因疾病应急处置方案、10高温中暑事件卫生应急预案等）（1.4.1.1C1）2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案（1.4.1.1C1，可根据需要存档）3、本院应急管理组织文件及相关资料（1.4.2.1C7）4、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括：医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.1C1.2）、输液反应应急预案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程与处置预案（4.19.3.3C1）等等）门诊突发事件预警机制和处理预案（2.2.3.2B2）、紧急意外抢救预案（4.17.1.3C）、放射安全事件应急预案（4.17.4.3C1）5、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-3,B2,A）（4.17.1.3A）6、紧急意外抢救预案培训材料（4.17.1.3B1）7、与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程（4.17.1.3B2）8、放射安全事件应急演练记录表（4.17.4.3B）有总结分析报告，落实整改措施的资料（4.17.4.3A）【资料盒4】服务流程管理（一）门诊、急诊、住院、转院、转科服务制度、流程、规范1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）2、本院、本科室各类相关服务流程图：急诊服务流程与规范（2.3.4.1C2）、先诊疗后结算2.5.1.1B等）、急危重患者优先处置的相关制度与程序/流程（2.2.1.1C5、B；2.4.2.1CB）、门诊突发事件报告、处置流程（2.2.3.2B2）服务项目、时限规定和公示情况（4.17.1.1B1）（二）服务相关登记或记录1、医学影像患者就诊登记本（1.1.2.1C5B3）（1.2.4.1A）23重点记录：医技检查时间、特殊检查缩短预约时间的改进措施、效果评价（1.2.4.1B4；2.2.1.1C4）、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项目等情况分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）、4、辐射损伤处置流程和规范（4.17.4.3C2）【资料盒5】患者安全管理（一）医疗风险管理1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案（4.2.4.1C1.2.3A3）、医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在医院工作制度职责汇编）2、医疗安全不良事件报告登记表/报表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2）（4.17.4.2A3）(4.17.5.1C5)放射安全事件的总结分析报告、落实整改措施（4.17.4.3A）3、职能部门预警通告（4.2.4.1C4）*医疗风险防范记录本（可记录于医疗安全记录本）：重点记录：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改进措施（4.2.4.1B）（二）患者安全管理*患者安全目标管理相关制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相关条款的制度；可存放在医院工作制度职责汇编）1、本院“患者安全目标”实施方案（4.2.4.2C1.3）及医院下发的相关文件如：医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定（3.10.1.1C1）2、本科室各种执行记录：临床危急值记录表/本（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）药品安全性监测——严重、群发不良事件报告记录表/本（3.5.2.1B1）3、患者安全目标管理制度执行监管记录本（可记录于医疗安全记录本）对患者身份确认制度、方法和核对流程的监管、改进措施与效果评价（3.1.2.1C1.2.3BA1）对临床危急值报告和接收处置不规范情况的改进措施（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结（3.10.2.1C1A）（三）医疗投诉管理1、本院保护患者合法权益协调处置机制（2.6.4.1B2）、保障患者合法权益的相关制度（2.6.1.1C1B1）、保护患者隐私的相关制度和具体措施（2.6.4.1CBA）（2.8.4.1C）、投诉管理制度、处置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度汇编）2、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程（2.7.1.2C）（可存放于预案汇编）3、医疗投诉（医疗纠纷）登记表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2、医疗风险防范：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈意见及原因分析、改进措施（4.2.4.1B）2、患者安全目标管理制度执行监管记录（要求同上）3、医疗投诉成因分析等4、医疗安全教育、考核记录（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1）【资料盒6】医疗质量管理（一）院下发的医疗质量与安全管理资料1、院下发的医疗质量安全管理文件2、院下发的医疗质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2）（二）科室质量与安全管理制度、标准、方案1、科室质量与安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）（4.17.5.1C1）2、科室质量与安全管理工作计划（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（4.2.1.1C1）、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C3）（可保存于院制度职责汇编）4、质量安全教育计划（4.2.6.1C1.2B）（4.17.5.1C3）（三）科室读片记录本（4..17.3.2C2.3）1、记录主持人和参加人姓名、职称、主要内容21 4.17.3.1C1）2 4.17.3.1B）1 4.17.3.2C1）24.1.1.2C4）*（4.5.6.1B1）1、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（4.1.1.2B2）内容至少包括但不限于：——对本科室质量安全指标、每月一次变化趋势分析情况、制定改进措施（4.5.6.2C1.2B）——对大型设备检查阳性率以及定期分析评价资料、持续改进措施与效果（4.5.2.2BA）（4.17.5.1B2）——医学影像诊断与手术后符合率统计、分析（4.17.5.1B3）2、对科室质量与安全进行每月一次检查，并召开会议提出改进措施；运用质量管理方法与工具进行持续质量改进，对落实改进意见的成效进行自我评价，提出再改进意见（4.1.1.2BC）（4.17.5.1A）（4.2.5.2CBA）检查及分析的内容至少包括但不限于：——科室核心制度的培训、检查、整改措施、效果评价（4.2.2.2C2BA）落实患者知情同意管理的相关制度与程序情况（4.6.3.1C1）；——开展每月一次图像质评活动、考核记录与结果分析、改进措施（4.17.2.3）3、科室对个人的医疗质量考核记录（4.2.1.1B1.2）4、科室质量安全培训记录（质量安全教育培训记录（4.2.6.1C1.2B）、质量管理相关技能培训记录（4.2.5.2CBA））*根据质量安全教育计划或院、科质量安全等发现的问题进行培训，记录培训时间、地点、参加人员、形式、主要内容等，有讲义/课件、考卷等时另附；有签到、讲义及考卷时可简单记。

二甲医院评审必备资料盒

二甲医院评审必备资料盒二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限） 4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

二甲评审放射科条款细则 (4)

二甲评审放射科条款细则1. 引言本文档旨在明确放射科在二甲评审过程中的条款细则。

放射科在医院中扮演着重要的角色，通过使用X光、CT、MRI 等成像技术，提供医生对患者的诊断结果和治疗建议。

放射科的工作与患者的生命安全息息相关，因此在二甲评审中需要严格遵守一系列规定和标准。

本文档将明确放射科在二甲评审中的责任和要求。

2. 放射科质量管理体系放射科质量管理体系是评估放射科是否具备二甲评审要求的重要指标。

放射科需要建立和维护质量管理体系，以确保成像设备的准确性、安全性和可靠性。

质量管理体系应涵盖以下方面：2.1 设备维护与校准放射科应根据设备厂家的要求和相关法规，制定设备维护和校准计划。

设备维护和校准应定期进行，记录维护和校准的日期、时间和结果。

对于设备的故障和异常情况，放射科应及时修复，并记录维修情况。

2.2 图像质量管理放射科应制定图像质量管理措施，确保成像质量符合相关要求。

包括但不限于：对图像质量进行定期评估和监控、采取措施优化图像质量、确保图像存档和传输的安全性和完整性。

2.3 医学影像解读和报告放射科医生应具备专业知识和经验，能够准确解读医学影像并撰写完整、准确的报告。

放射科应制定影像解读和报告的质量管理标准，监测和评估医生的解读和报告质量，提供必要的培训和教育。

3. 二甲评审要求放射科在二甲评审中需要满足以下要求：3.1 资质与技术放射科医生和技术人员应具备相关的专业资质和执业证书。

医生应具备放射诊断的临床知识和经验，技术人员应具备操作成像设备的技能和经验。

3.2 设备和设施放射科应配备符合国家相关标准的成像设备，并定期进行维护和校准。

放射科的工作环境应符合相关的安全和卫生要求。

3.3 安全和保密放射科应制定安全和保密管理制度，确保患者信息和成像数据的安全和保密。

医生和技术人员需要严格遵守保密规定，不得泄露患者隐私和敏感信息。

3.4 质量管理体系放射科应建立和维护质量管理体系，包括设备维护和校准、图像质量管理、医学影像解读和报告等方面。

xx人民医院放射科二甲医院复审资料

放射科中、夜班人员工作制度
1、中、夜班工作人员准时接班，检查科室内设备以及电路情况，在白班工作人员口头交接，有特殊情况应记录。 2、严格履行岗位职责、遵守操作规程，对中、夜诊患者值班人员严格遵照适应症及禁忌症。 3、检查中、完毕后如需会诊，尽快通知二线有关医生。对不能当班出报告的患者，须于次日科内会诊后发诊断报告。 4、值班人员休息前应对机器系统、水电、门窗进行安全检查。 5、第二天早晨填写好交接班记录，方可下班。 6、值班期间系统出现故障或使用异常时应及时上报，并做好相关记录。 7、夜班期间保持科室内卫生，物品摆放要整齐，负责防火、防盗。
1；人体各部位常规摄片，床边摄片。提供24小时服务。 2；全消化道造影。包括精细造影。 3；泌尿系统各项造影检查。静脉肾盂造影，逆行泌尿系造影、膀胱造影，尿道造影等。 4；胆道系统造影。（口服，静脉） 5；子宫输卵管造影，椎管造影。 6；选择性血管造影。 7；介入治疗，97年能常规开展肺部恶性肿瘤，原发性、继发性肝癌的介入治疗。贲门癌、结肠癌的栓塞术、血管内化疗术，盆腔内恶性肿瘤、肾癌术前栓塞术，良性子宫肌瘤栓塞术。食道支架安置。心脏临时起博安装等高难度检查治疗项目。
放射科各项制度和操作规程
放射科工作制度
为了加强本科室的科学管理，建立良好的工作秩序，提高医疗质量，杜绝医患纠纷的发生，制订以下工作制度。 1．各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，各种特殊造影检查，应事先预约。 2．重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特殊摄片和主要摄片，待观察片子后方可嘱病人离开。 3．重危或特殊造影的病人，必须由医师携带急救药品陪同检查。 4．X线诊断要密切结合临床。进修或实习医生写的诊断报告，应经上级医师签名。 5．X线片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用、全部X 线照片由放射科登记、刻录光盘，统一保管。PACS使用后，影影资料保存更完善 6．每天集体读片，经常研究诊断和投照的技术。解决疑难问题，不断提高工作质量。 7．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。 8．注意用电安全，严防差错事故，X线机要指定专人保养，定期进行检查。

二甲评审科室需准备材料

二甲评审科室需准备材料第一篇：二甲评审科室需准备材料科室需准备材料一、第一部分第三章临床科室建设，第四章重点专科建设，全部由科室准备，对照各项标准整理13--15年三年资料，科室所整理材料有科主任把关，把关通过后电子版上交医务科。

二、涉及到抽查病历的条目，由科室提供需要抽查的病历号，上报病案室，病案管理员找齐病历通知科室取回自行整理。

三、第二部分第三章医疗质量3.1.1需要有科室每月的医疗质量监控记录，表格模板上传到医务科邮箱，各科自行下载整理材料。

四、第二部分第三章医疗质量四（一）手术治疗管理3.4.1.2抽查3份手术病例（不同科室）3.4.1.3.1抽查近1年3份重大手术病例3.4.1.4 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范，抽查近1年3份手术病例（不同科室）3.4.1.5.1 术后首次病程记录于术后即时完成，抽查近1年3分手术病例（不同科室）3.4.1.5.2 手术后标本的病理学检查，肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。

抽查近1年3分手术病例。

以上需提供病历由外科、骨科、妇产科负责提供并整理。

四（二）麻醉治疗管理部分抽查的手术病例由麻醉科提供整理。

《二级中医院评审标准实施细则》电子版科室可从医务科邮箱自行下载，对照整理。

以上部分希望各科室认真整理，于6月1日前完成任务，电子版上交医务科，逾期未完成任务者，后果自负。

第二篇：二甲评审各科室需准备材料（精选）二甲评审各科室需准备材料1.4.3.2各科室需要根据护理部制定的预案，人人牢记。

1.5.2关于实习生的管理制度、考勤、试卷、实习内容、要求达到什么目标、时间安排。

1.6.1准备护理论文急诊科管理2.3.1.21、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。

护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。

2.3.2.1 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。

xx人民医院放射科二甲医院复审资料[优质材料]

2003－03－03
参考课件
11
综合读片制度
一、设立专门的读片室。二、科主任或高年资医师每天组织全科医生、进
修医生、实习医生读片。三、由值班医师事先准备挑选一天中较为疑难的、
典型的或具有教学意义的病例摄片，并收集这些病例的病史及其他各种影像检查的信息。四、读片时由值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问。上级医师进一步分析病例，综合各种影像和其他相关信息，相互印证，做出最终结论。五、记录读片讨论结果。
五、汇总：
1.不良事件发生后，组织科室人员分析，提出落实整改措施。
2、每年将典型的、有建设性的案例汇总后，隐去当事人，组织全科人员集中学习，促进医疗质量的持续性改进。
参考课件
17
放射科阳性率统计制度
一、各项影像检查、介入治疗、特殊检查均有完整的登记记录本。
二、阳性的影像检查有完整登记，并注明诊断结果。
三、介入治疗、特殊检查有随访跟踪记录。
四、阳性率统计？（原来不太精确）。现在 PACS应用统计特别明确。
参考课件
18
放射科检查、预约、取片相关规定
1、放射科急诊检查窗口划价、缴费时间小于等于10分钟。 2、平片平诊检查自检查开始至出具诊断报告时间应小于1小时，急诊小于等于30分钟。 3、各种慢诊造影检查预约时间小于48小时。急诊随时检查。
3．摄影操作时，应注意周围有无障碍物及诸附件有无固定，危重患者或怀疑脊椎骨折的患者应有临床医师陪同，协助移动患者和摆位，避免患者因摄影操作而加重病情发生意外。
4．重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特殊摄片和主要摄片，待观察片子后方可嘱病人离开。
５．非本机器操作人员未经许可严禁操作使用。６．保持机房内的整洁，下班前及时关机，关灯及空调，并在机器复位

二甲放射资料准备

放射科医院评审目录需要制作的标牌军人优先取报告时限、地点胸卡介入的区域标识需要上墙的制度投照部位核对制度（普放住院部、门诊住院部）工作人员个人防护制度（普放住院部、门诊住院部、介入室、CT室、放疗室）受检者防护制度(普放住院部、门诊住院部、介入室、CT室、放疗室)现场查看的抢救设备及急救药品（准备急救药品登记本记录数量及有效期）介入（核对）放疗（急救车、药品、氧气袋、血压计、压舌板等等）CT室(核对）MRI（核对）需要掌握的技能◆各种应急预案流程◆火灾扑救、逃生、疏散伤病员、灭火器材的使用◆六步洗手法◆心跳、呼吸骤停的抢救（放疗医生）核心制度1、投照部位核对制度（技师）2、疑难病例分析读片制度（医生）3、医学影像报告审核制度（医生）4、重点病例随访及反馈制度（医生）5、医学影像设备定期监测制度（工程师、技师）6、受检者防护制度和措施（全员）7、工作人员个人防护制度（全员）8、质量及安全管理制度、质量及安全指标、成员（含介入、放疗）（质控小组）介入1、介入诊疗技术的适应症、禁忌症2、介入器材购入、使用、登记制度3、一次性导管的处理记录4、一次性导管多部门联合监督管理机制,职责明确,并能定期开展联合检查。

放疗1、放射治疗安全核查制度（放射工作人员健康管理制度、辐射事故防范应急处理预案及报告制度、放射源安全管理制度、放射治疗专业培训制度）台账1、疑难病例分析读片记录本（2011年）（CT、MRI）2、影像随访和反馈工作记录本（2011年）（CT、MRI）3、危机值制度及报告流程记录本4、不良事件报告制度及记录本5、落实防护措施记录本（CT、普放）（儿童、未婚男性、孕妇）6、放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录本（、）7、放射事件应急预案及演练记录本（PET)8、放射防护器材及用品登记本及监测记录本（每半年一次）9、个人剂量计佩戴及方法记录本（3个月）（）10、图像质量评价及改进措施记录本（每季度）11、质量控制及改进措施记录本（每季度）（放射、介入、放疗）12、介入紧急情况预案和记录本13、介入器材的购入使用登记记录本14、介入一次性导管的处理记录本15、介入医疗设备的维修保养情况和记录本（、）16、放疗放射治疗设备维修记录本、激光灯的检查记录本17、加速器检测记录本2011年18、放射治疗意外应急预案及演练记录本（）19、偏离放疗计划补救措施预案及演练记录本（）需要掌握的法规、制度1、卫生法律法规2、医院宗旨、目标和发展规划3、医院年度主要目标（科主任）4、为部队服务规定的知晓情况5、医院开展临床路径病种知晓情况（技术人员）6、质控制度、指标（质控小组）7、本岗位职责8、报告书写规范9、出报告时间十、资料盒（十六个）感控资料盒◆放射科感控小组成员◆导管室感染管理制度◆放射科感控工作计划及改进措施◆导管室各项监测检测结果◆导管室培训证书医疗设备管理资料盒◆医学影像设备定期检测制度◆受检者防护制度和措施◆放射治疗设备验收报告◆放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录◆放射防护器材、防护用品登记及检测记录本（检测每半年）◆（MRI、CT）设备校正和维护记录◆放射防护检测记录◆加速器检测记录（2011年）◆放疗设备、激光灯的检查记录（2011年）◆放射治疗设备质量控制记录。