医嘱执行不到位鱼骨图

给药错误鱼骨图分析

未严格执行三查七对
违反操作规程，更换液体未携带治疗单
病区弹性排班不到位
环境
精美文档
流程
1
其他
给药错误鱼骨图分析
制度
查对制度落实不到位
人员
更换液体患者配合度不足
低年资护士风险意识不足
处理问题能力差

给药制度落实不到位
未严格执行身份识别制度
护士长管理不到位
护士因素
护士责任心
不强
给
药
操作过程未做好解
人力资源相
错
加床标示不到位
释工作
审核患者身份方法
对不足
误
走廊加床多，
欠准确
易致错乱
病区患者激增，病房环境嘈杂

医嘱执行错误的原因分析鱼骨图.pdf

医嘱执行错误的原因分析
交接班制度落实差护理人员注射服药处置查对
转抄医嘱未双人核对查对制度落实不到位医嘱查对制度未做到班班查对医嘱操作前中后未落实查对制度工作繁忙慎独精神差遗忘
操作习惯差医嘱执行错误药品标示不清
药品标签字体小
药品标签字迹模糊
打印机未及时加粉
耗材重复使用
未掌握患者
的治疗情况安全意识差未主动邀请患者参与查对对医嘱查对的重要性认识不足惯性思维工作量大未及时告知
护士长或通知应急班
怕别人质疑自
己的工作能力
不愿给他人添麻烦手抄医嘱管理排班欠合理未做到弹性排班搭配不当物低年资人员警示教育不足重点人群
管理低年资护士工作行为习惯督导不足考核方式固化
重点时段管理对重点时段的工作量预判不足
看似药品
标示不清。

(推荐)不良事件鱼骨图

儿科护理组漏执行医嘱鱼骨图分析图
漏执行医嘱鱼骨图原因分析
医嘱漏执行PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
医嘱漏执行降为1%
1. 科室培训。查对制度，护士各项工作流程操作合格率100%。
2.严格执行交接班流程
3规范处理医嘱流程，杜绝工作人员随意简化违反工作流程，重视特殊环节医嘱处理情况的督导。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝执行医嘱错误事件的发生。
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
1.护士长组织科室护士学习并考核查对制度。
2.严格根据查对制度，了解患者病情正确核对医嘱。
3严格按照工作流程，正确给予治疗。
4.依据交接班流程，严格床头交接班，交接病人的操作技能，查看工作制度落实情况。
2.护士长检查护士评估患儿病情的能力。
3.护士长检查护士巡视病房情况。

给药错误地原因鱼骨图分析与整改措施

给药错误地原因鱼骨图分析与整改措施在医院的日常医疗工作中，给药错误可不是一件小事儿。

这就好比是在一场精密的交响乐演奏中，突然出现了一个不和谐的音符，可能会打乱整个节奏，给患者的治疗带来意想不到的麻烦。

今儿个，咱们就来好好扒一扒给药错误的原因，用鱼骨图来个深度剖析，再琢磨琢磨整改的措施。

先来说说我曾经碰到的一件事儿。

有一次，我在病房里巡查，看到一位护士急匆匆地拿着药准备给患者注射。

我下意识地多留意了一下，发现她手里的药和医嘱上的不太对劲儿。

我赶紧叫住她，仔细一核对，原来是拿错药了。

这可把小护士吓得不轻，脸都白了。

好在发现及时，没有造成严重的后果。

但这件事让我陷入了深思，为啥会出现这样的情况呢？咱们用鱼骨图来分析分析。

从“人”这个方面来说，医护人员的疏忽大意是一个重要原因。

就像刚刚说的那个小护士，可能是工作太忙太累，精神不集中，导致拿错了药。

还有就是医护人员对药物的了解不够深入，不清楚药物的特性、用法用量，这也容易出错。

“法”的方面呢，给药的流程和制度不完善或者执行不到位也是个大问题。

比如说，医嘱的下达不清晰，护士在执行的时候就容易产生误解。

还有药品的摆放和标识不规范，也容易让人混淆。

“环”这一块，病房环境嘈杂、工作空间狭小，都会影响医护人员的工作效率和准确性。

比如说，护士站堆满了各种文件和物品，找药的时候手忙脚乱的，就容易出错。

“料”的因素也不能忽视。

药品本身的包装相似、名称相近，容易让人混淆。

还有就是药品的储存不当，导致药品变质或者失效，这也会引发给药错误。

针对这些原因，咱们得拿出整改措施来。

首先，得加强医护人员的培训，提高他们的专业素养和责任心。

定期组织学习药物知识，让他们对每一种药都了如指掌。

同时，也要强调工作时要集中精力，不能马虎大意。

完善给药的流程和制度也很关键。

医嘱要清晰明确，避免模糊不清的表述。

药品的摆放要规范，做好分类和标识，让人一目了然。

改善病房环境也不能马虎。

把护士站整理得井井有条，扩大工作空间，减少干扰因素。

给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。

要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。

将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。

护理文书质量差鱼骨图

制度执行不好医嘱护士漏签字责任心欠佳漏评估人签字填写不完整漏项对标准了解不够出院漏评估流程不严格医生漏签字护士认知入院评估表漏入院时间工作检查不够已取消医嘱仍签字发烧病人漏复试或降温符号转入病人漏血压体重已回的特殊检查仍用铅笔标注体温单医嘱单体温单漏页码医生重打医嘱太多医生打印不及时抽血漏签名体温脉搏未连接漏住院号发烧病人漏测漏划呼吸写错行或漏写血压体重写错行年龄漏岁严格执行各项规章制度及操作流程禁止使用蚊香安全使用杀虫剂整理杂物放入床头柜及衣柜增加整理次数交接班时认真检查及时处理夜间新入病人的指趾甲护理执行率下降告知洗手重要性相互提醒组长监督更换药疗班周一进行清洁有污渍时随时清洁急救车表面时有药渍和灰尘交接班时仔细检查及时填写毒麻药品登记本有漏登记情况发生规各项操作流程抽查执行情况加强学习高年资护士指导填写入院评估表专科疾病及阳性资料描述欠准确半小时签字由组长检查护理质量分析及对策护理技术操作护理文书毒麻药品管理院感控制基础护理病区管理急救器材管理护理缺陷临时医嘱执后签字不及时操作中无菌技术及三查七对执行欠严格输液时两病人之间有时遗忘使用洗手液有血尿渍的床单未及时更换躁动病人床单位整洁度欠佳住院时间长患者的床下杂物较多夏日来临病区出现蚊虫本季度出现三例护理差错运用鱼骨图对老年住院患者跌倒的原因分析及管理对策首席医学网2012年04月0921
1.2跌倒发生地点、时间、原因及后果见表1～4。表122例病人跌倒的地点表222例病人跌倒的时间表322例病人跌倒的原因表422例病人跌倒所致伤害情况
1.3运用鱼骨图分析导致跌倒的细节因素采用人、机、法、料、环的方法，从最直接的小刺入手归纳总结。详见图1。图1因果图
2原因分析
2.1环境因素院内防跌倒工作大部分由护士落实，治疗工作量过多，床护比配置不足致护士兼管能力下降，防护措施落实欠到位。夜间要维护与白天相同的护理质量要求值班护士要有高素质的护理水平，高危患者的病床未加用床栏或有护栏未用上、病人对病区环境不熟悉，地面积水、光线较暗、卫生间与开水间未放置防滑垫、病床摇手刹车零件损坏，“谨防跌倒”警示牌不起提醒作用。

医嘱执行错误的原因分析鱼骨图

精品文档
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医嘱执行错误的原因分析
交接班制度落
实差
护理人员
注射服药处置查对
转抄医嘱未双人核对
查对制度落实不到位
医嘱查对制度未做到班班
查对医嘱
操作前中后未落实查对制度
工作繁忙
慎独精神差
遗忘
操作习惯差
医嘱执行错误
药品标示不清
药品标签字体小
药品标签字迹模糊
打印机未及时加粉
耗材重复使用未掌握患者的治疗情况
安全意识差
未主动邀请患者参与查对
对医嘱查对的重要性认识不足惯性思维
工作量大未及时告知护士长或通知应急班
怕别人质疑自己的工作能力
不愿给他人添麻烦
手抄医嘱
管理排班欠合理
未做到弹性排班
搭配不当
物
低年资人员
警示教育不足
重点人群管理
低年资护士工作行为习惯督导不足
考核方式固化
重点时段管理
对重点时段的工作量
预判不足
看似药品
标示不清。

医嘱执行错误的原因分析-鱼骨图[1]

医嘱执行错误的原因分析
交接班制度落实差护理人员注射服药处置查对转抄医嘱未双人核对
查对制度落实不到位医嘱查对制度
未做到班班查对医嘱操作前中后未
落实查对制度 ~
工作繁忙慎独精神差遗忘
操作习惯差医嘱执行错误药品标示不清药品标签字体小
药品标签字迹模糊打印机未及时加粉 ~ 耗材重复使用未掌握患者的治疗情况安全意识差未主动邀请患者参与查对对医嘱查对的重要性认识不足惯性思维工作量大未及时告知护士长或通知应急班怕别人质疑自己的工作能力 . 不愿给他人手抄医嘱管理排班欠合理未做到弹性排班搭配不当物低年资人员警示教育
不足 | 重点人群
管理低年资护士工作行为习惯督导不足
考核方式固化
重点时段管理对重点时段的工作量
预判不足看似药品标示不清。

医嘱执行错误的原因分析鱼骨图

医嘱执行错误的原因分析
交接班制度落
实差
护理人员
注射服药处置查对
转抄医嘱未双人核对
查对制度落实不到位
医嘱查对制度未做到班班
查对医嘱
操作前中后未
落实查对制度
工作繁忙
慎独精神差
遗忘
操作习惯差
医嘱执行错误
药品标示不清
药品标签字体小
药品标签字迹模糊
打印机未及时加粉
耗材重复使用未掌握患者的治疗情况
安全意识差
未主动邀请患者参与查对
对医嘱查对的重要性认识不足惯性思维
工作量大未及时告知护士长或通知应急班
怕别人质疑自己的工作能力
不愿给他人添麻烦
手抄医嘱
管理排班欠合理
未做到弹性排班
搭配不当
物
低年资人员
警示教育不足
重点人群管理
低年资护士工作行为习惯督导不足
考核方式固化
重点时段管理
对重点时段的工作量
预判不足
看似药品
标示不清。

药物错误事件不良事件鱼骨图

管理因素
环境因素
护士自身因素
科室讨ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ汇总
制度培训不到位
病房条件不足，病房座位密集，导致出现核对错误
缺乏安全意识，麻痹大意
工作态度不认真，不够细心
护士超负荷工作，人员配置不到位
病房内呼叫铃位置密集，患者按铃随意，容易混淆
液体未按床号摆放正确
未执行操作规程，三查八对不到位
未在输液瓶上标注床号未将液体及时摆放到摆液框内
安全管理及教育要求不到位
对患者的管理宣教不到位
治疗室内摆液框将两床设在一个框内
带病上班，存在安全隐患
违反操作规程，未执行身份识别制度
药物错误事件
警示教育不到位管理监督力度不够
患者随意更换输液位置。且未和护士沟通。就诊人数多，病房拥挤，存在多人使用一个呼叫器的情况
患者未很好配合查对工作
护士盲目自信，未核对清楚
执行医嘱不正确
管理因素
患者因素
护士自身因素

执行医嘱错误鱼骨图之欧阳地创编

护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
执行医嘱错误鱼骨图原因分析
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
执行医嘱错误PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
执行医嘱错误发生率0%
1、执行医嘱不仔细。
2、改善医嘱执行错误对策分析。
3、设定改善目标。
1、加强科内培训，落实“三查七对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过护士长或骨干授课、培训系统等手范化操作管理小组，每周均组织人员对科室护理人员进行规范化操作考核。
护士长定期组织科内质控小组成员开展护理质量分析讨论会，不断改进工作方法。
1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；
2、跟进操作流程监管，加强监控；
3、不定时进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。

给药错误地原因鱼骨图分析与整改措施

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

制度人员查对制度落实不到位低年资护士风险意识不足处理问题能力差更换液体患者配合度不足护士因素护士长管理不到位给药制度落实不到位护士责任心不强未严格执行身份识别一．制度给药错操作过程未做好解释工作审核病人身份方法欠准确误原因分析加床指示不到位违反操作规程，更换加床过多，易液体未携带治疗单致错乱病区弹性排版不到位病房环境嘈杂人力资源相对不足未严格执行三查七对环境流程其他二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。