医嘱执行不到位鱼骨图
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
2018年十月份护理安全事件分析
事件经过:
10月13日,护士雷煜中夜班,接班时患者不在病区。21:00查病房,准备执行胰岛素时患者仍未返院。22:00左右患者因发热不适,返院,进行退热补液治疗。因夜班治疗过多,加上收了急诊,忘记执行47床病人睡前胰岛素。
10月14日患者空腹血糖结果不理想,管床医生查问患者胰岛素执行情况,病人向医生反映护士夜间并未给他注射胰岛素。
原因分析:
整改措施:
1、严格执行交接班制度,特殊治疗,特殊用药要重点交接,着重强调。
2、特殊治疗医嘱记在备忘录上,防止遗漏治疗。
3、提高患者和家属共同参与治疗的意识,医患共同参与到监督用药安全管理中来,对治疗、用药有疑问,及时寻问、提醒护士。
4、加强护理核心制度的学习,提高责任心,做好督查。
’.