医嘱执行不到位鱼骨图

2018年十月份护理安全事件分析

事件经过：

10月13日，护士雷煜中夜班，接班时患者不在病区。21：00查病房，准备执行胰岛素时患者仍未返院。22：00左右患者因发热不适，返院，进行退热补液治疗。因夜班治疗过多，加上收了急诊，忘记执行47床病人睡前胰岛素。

10月14日患者空腹血糖结果不理想，管床医生查问患者胰岛素执行情况，病人向医生反映护士夜间并未给他注射胰岛素。

原因分析：

整改措施：

1、严格执行交接班制度，特殊治疗，特殊用药要重点交接，着重强调。

2、特殊治疗医嘱记在备忘录上，防止遗漏治疗。

3、提高患者和家属共同参与治疗的意识，医患共同参与到监督用药安全管理中来，对治疗、用药有疑问，及时寻问、提醒护士。

4、加强护理核心制度的学习，提高责任心，做好督查。

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