临床技术操作规范(修订版).doc

济宁市第一人民医院北院区（肿瘤医院）临床技术操作规范成人基础生命支持操作规范【适应证】1.任何原因造成的心脏停搏应立即开始胸外心脏按压。

2.对心脏停搏的判断包括病人意识丧失，没有运动或对刺激无反应。

【禁忌症】1.相对禁忌证有严重的胸廓畸形，张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂。

2.凡是明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，如晚期癌症等。

【操作方法及程序】1.评估周围环境安全。

2.判断意识：拍肩、呼唤患者，确认意识丧失，启动急救反应程序，请助手准备除颤监护仪和简易呼吸器、面罩。

3.检查颈动脉搏动，无颈动脉搏动4.摆放体位：患者取仰卧位，置于地面或硬板上；靠近患者跪地，双膝与肩同宽，头侧膝部外缘与患者肩头平齐。

5.建立人工循环：立即进行胸外心脏按压。

按压时观察患者面部反应。

胸外心脏按压方法：(1)双手扣手，两肘关节伸直(肩肘腕关节呈一直线)；(2)以身体重量垂直下压，压力均匀，不可使用瞬间力量；(3)按压部位胸骨中下1/3交界处；(4)按压频率100次/分；(5)按压深度至少为5厘米，每次按压后胸廓完全弹回，尽可能减少胸外按压的中断，保证按压与松开时间比为1:1。

6.开放气道：观察口腔有无异物，压额抬颏，胸外按压过程中由助手完成。

7.胸外按压与人工呼吸比率：不论单人或双人均为30:2。

8.首轮做5个30:2，历时约2分钟，复检呼吸、颈动脉搏动，如没有呼吸、脉搏，立即指示助手开启除颤仪，调试除颤仪至P导联监护位置，选手安放除颤电极板显示心律为“室颤”。

9.迅速擦干患者胸部皮肤，手持电极板时不能面向自己，将手控除颤电极板涂以专用导电胶，并均匀分布于两块电极板上。

10.确定手控除颤电极板正确安放位置，前电极板放在胸骨外缘上胸部、右侧锁骨下方；外侧电极板上缘放在左下胸、乳头左侧，电极板中心在腋中线上。

11.选手指示助手充电200焦耳，助手按动除颤器充电按钮，使除颤器充电（除颤能量选择：单相波除颤用360J，直线双相波用120J，双相指数截断波用150～200J。

若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J）。

12.确定周围无人员直接或间接与患者接触（观察自己、观察助手、观察周围人，大声说：“旁人离开”）。

13.除颤仪显示充电完成，除颤电极板紧贴胸壁，适当加以压力，并观察心电波型，确定仍为室颤心律时，双手拇指同时按压手控电极板上的两个放电按钮进行电击。

14.放电结束，移开电极板，指示助手关机，选手清洁电极板，归位。

15.擦干胸壁皮肤，口述：继续按压、人工呼吸2分钟后复检呼吸、脉搏出现，心肺复苏成功。

16.判断心肺复苏的有效指征：(1)可扪及大动脉搏动(2)患者面色、口唇、指甲、皮肤色泽再度转红(3)扩大的瞳孔再度缩小(4)出现自主呼吸胸腔穿刺术【适应证】1.抽取胸腔积液、积气、积血或积脓检查，需要进行诊断或治疗的患者。

2.胸腔内给药物治疗。

【禁忌证】1.有出血性疾病或正在抗凝治疗者慎做。

2.心肺功能严重衰竭的患者慎做。

3.不合作者，暂不宜进行。

【准备】1.术前准备术前体检，胸透或摄X 线片或B 超检查，并告知患者操作过程，以减少顾虑，取得合作，术中感觉不适时及时示意。

2.器械准备胸腔穿刺包或一次性胸腔抽液包。

【操作方法及程序】1.定位（1）常规排气者，在锁骨中线第2肋间。

（2）常规排液、排血、排脓者，在腋中线与腋后线之间第6-8肋间。

（3）包裹性积液、积脓者，需行胸部X线正侧位摄片或超声定位穿刺。

2.穿刺方法（1）检查胸穿针是否通畅，三通开关的方向机关闭情况。

（2）戴无菌手套，常规消毒，铺无菌洞巾，局麻后试穿定位，用胸穿针沿肋骨上缘进针2.5-3cm，进胸腔后抽液。

（3）穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌纱布。

【注意事项】1.抽液不可过多过快，首次抽液一般不超过800ml，以后常规方法每次抽液不超过1000ml。

如抽出液体为新鲜血液，停止抽液。

2.心脏、大血管旁的局限性积液，或有心脏扩大、肝大、脾大及严重肺气肿者，要十分慎重决定穿刺。

3.穿刺时应防止空气进入胸腔。

4.穿刺过程中，患者不可变动体位、咳嗽或深呼吸。

5.穿刺过程中，应密切观察患者，如有头晕、面色苍白、出冷汗、心慌、胸闷、胸部剧痛或晕厥等胸膜过敏现象或连续咳嗽、吐白色泡沫痰、呼吸困难等情况时，应立即停止操作并进行急救。

6.每次抽液均应准确记录患者情况、抽液量、液体性质、色泽，并根据情况留取标本。

腹腔穿刺术【适应证】。

1.诊断性穿刺(1)腹腔感染(如膈下脓肿及积液，阑尾周围脓肿、肠间脓肿等)。

(2)腹部创伤时进行抽液协助诊断(如腹腔内出血、空腔脏器穿孔等)。

(3)晚期肿瘤病人腹穿以明确腹腔转移诊断(如穿刺抽腹水行脱落细胞学检查等)。

2.治疗性穿刺(1)腹腔灌洗或行人工气腹作为治疗手段。

(2)腹腔内注射药物(如化疗药物)。

(3)大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液可缓解症状。

【禁忌证】1.严重腹内胀气。

2.大月份妊娠。

3.因既往手术或炎症(如结核性腹膜炎)引起腹腔内广乏粘连者。

4.躁动不能合作者。

5.有出血倾向者。

【操作方法及程序】1.穿刺前准备（1）穿刺前导尿或排空尿液使膀胱空虚。

（2）体位一般采用平卧位或半卧位。

2.穿刺点选择一般常用的穿刺部位为脐与髂前上棘连线的中外1/3 交界处或脐与耻骨联合之间。

3. 穿刺用品准备（1）皮肤消毒用品：碘伏，弯盘，消毒棉块和无菌纱布，医用镊子与止血钳，无菌注射器。

（2）10ml无菌注射器，穿刺针，如大量抽取腹腔积液时可备穿刺包。

（3）无菌试管或小瓶。

（4）局麻药物。

4.术者戴口罩、帽子，无菌手套等。

5.腹腔穿刺术（1）常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层以2%利多卡因局部麻醉。

（2）术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处垂直穿刺腹壁，当针尖抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹腔积液，并留标本送检。

（3）诊断性穿刺，可直接用注射器（10-20ml）进行。

（4）大量放液时，可用8号或9号针头，并于针头后端连接一橡皮管，助手用消毒止血钳固定针头，并协助夹闭胶管。

亦可通过穿刺针置入导丝，并在导丝引导下置入细管连接引流袋。

（5）将抽的腹腔液体注入容器中，记录并送检。

（6）术毕拔除穿刺针，穿刺点消毒纱布覆盖并胶布固定。

（7）大量放液后，需束以腹带并收紧，以防腹压骤减、引起内脏血管扩张导致血压下降或休克。

【注意事项】1.诊断性穿刺，针头不可过细，否则易得假阴性结果。

2.放腹水时速度不宜过快，初次放液量以1500～2000ml 为宜。

如在放腹水过程中病人出现脉搏快、血压下降等症状时应立即终止操作。

3.穿刺得到全血样液体时，应将血性液置于玻片上观察能否凝固，以鉴别是腹腔内出血抑或穿刺本身所造成的出血。

4.穿刺得到阴性结果或与临床诊断不符合，有必要时可重复穿刺。

5.肿瘤病人灌注化疗药物后仍应注意药物的毒性反应。

6.在穿刺时勿使皮肤至壁层腹膜针眼位于同一条直线上。

表浅淋巴结穿刺术【适应证】1.用于浅淋巴结肿大的病因诊断与鉴别诊断。

2.肿大淋巴结抽脓及治疗。

【禁忌证】1.高度怀疑或已确诊的原发性恶性肿瘤。

2.靠近大动脉或神经的相对较小的淋巴结。

【准备】清洁盘，20ml 注射器、7 号或8 号针头及无菌包1 件，无菌生理盐水一小瓶，1%～2%利多卡因2～5ml，清洁玻片数张。

【方法】1.选择肿大明显可疑性较大的淋巴结作为穿刺目标。

2.患者常规局部皮肤消毒，操作者左手示指和拇指消毒。

3.左手示指和拇指固定肿大淋巴结，右手持一次性注射器(10ml 或20ml)，自淋巴结顶部将针垂直刺入淋巴结中心，用左手固定注射器，右手将针栓抽成负压，如无内容物吸出，可改变针头在淋巴结内的方向，抽出内容物即可。

此时左手用纱布按压针眼，在保持针管负压状态下将注射器连同针头迅速拔出，局部覆盖无菌纱布，胶布固定。

4.将注射器内的抽吸物推于玻片上，均匀涂片、染色，进行细菌和细胞学检查，如吸出液量少，则可将针头内液体推出，制成涂片。

5.如系淋巴结抽脓给药，要在淋巴结上方高位进针，如系淋巴结结核液化抽脓，则从上方高位的健康皮肤处进针。

【注意事项】1.选择可疑性较大的淋巴结进行穿刺。

治疗性穿刺应选择波动明显的淋巴结。

2.穿刺阴性时可重复穿刺，也可选择其他肿大淋巴结穿刺。

3.穿刺针不可刺入太深，以免伤及深部组织，锁骨上淋巴结穿刺时，注意勿伤及肺尖。

4.淋巴结穿刺结果阳性有诊断价值；阴性不能排除疾病诊断。

5.如系淋巴结抽脓给药，注药量不要太大，要少于吸出的脓液量。

骨髓穿刺术【适应证】1.各种白血病的诊断、治疗效果观察。

2.多种血液病的诊断，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等。

【禁忌证】1.血友病。

2.有出血倾向者慎用。

【术前准备】1.了解、熟悉病人病情。

2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。

3.器械准备骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。

4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。

【操作方法】1.选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后l～2cm的髂嵴上;②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位;③胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置;④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。

2.体位胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位;棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位;髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。

3.术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。

4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm)。

术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成30～40角)。

针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。

5.拔出针芯，放在无菌盘内，接上10ml或20ml无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检(首先应抽吸0.1～0.2ml用作制备骨髓涂片，若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸1～2ml骨髓液送检)。

6.抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。

7.若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。

若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。

8.抽吸完毕，插入针芯。

左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟，再用胶布将纱布加压固定。

【术后处理】1.术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。