创建文明社区问卷调查表

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创建卫生文明调查问卷模板

一、前言为了深入了解我国公民的卫生文明素养，提高全民卫生意识，促进社会文明进步，我们特设计此问卷。

本问卷旨在收集公民在日常生活、工作、学习中关于卫生文明方面的意见和建议，为相关部门提供决策依据。

请您根据自身实际情况，认真填写以下问题。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

二、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）研究生及以上4. 您的职业：（1）公务员/事业单位（2）企业员工（3）自由职业者（4）学生（5）农民（6）其他三、卫生文明认知1. 您认为以下哪些行为属于不文明行为？（多选）（1）随地吐痰（2）乱扔垃圾（3）公共场所吸烟（4）不遵守交通规则（5）公共场合大声喧哗（6）其他__________2. 您认为以下哪些行为有助于提高卫生文明素养？（多选）（1）垃圾分类（2）公共场所使用文明用语（3）爱护公共设施（4）自觉排队（5）爱护花草树木（6）其他__________3. 您是否了解以下卫生文明知识？（多选）（1）食品安全（2）个人卫生（3）环境卫生（4）公共卫生（5）其他__________四、卫生文明实践1. 您在日常生活中是否关注个人卫生？（1）非常关注（2）关注（3）一般（4）不太关注（5）不关注2. 您在公共场所是否主动维护环境卫生？（1）总是（2）经常（3）偶尔（4）很少（5）从不3. 您在家庭生活中是否进行垃圾分类？（1）总是（2）经常（3）偶尔（4）很少（5）从不4. 您是否参加过以下卫生文明实践活动？（多选）（1）志愿服务（2）社区清洁活动（3）卫生知识讲座（4）其他__________五、意见和建议1. 您认为当前我国在卫生文明方面存在哪些主要问题？（多选）（1）公共场所卫生状况差（2）垃圾分类意识不足（3）公民卫生素养不高（4）公共设施损坏严重（5）其他__________2. 您对提高我国卫生文明素养有哪些意见和建议？（请在此处填写）感谢您的参与！您的意见和建议对我们非常重要，我们将认真研究并采纳合理化建议，为提高我国卫生文明水平贡献力量。

文明问卷调查内容

文明问卷调查内容
1. 你对文明的定义是什么？
2. 在你的生活中，你如何展现文明行为？
3. 你认为文明行为对一个社区或者国家的发展有什么影响？
4. 在你的周围，你是否经常目睹或者经历不文明的行为？请举例说明。

5. 你认为是什么原因导致人们在公共场合展现不文明行为？
6. 在你的观点中，政府或者教育部门应该采取什么措施来提倡文明行为？
7. 你对于当今社会普遍存在的不文明行为是怎么看的？
8. 你觉得文明行为和个人幸福感之间有什么关联？
9. 你有什么具体的建议或者方法可以帮助大家更好地遵守文明行为？
10. 你如何将文明行为传承给下一代？。

创文问卷调查模板

附件1：巴中市创建全国文明城市测评模拟调查问卷（2017年度）市民朋友，你们好！当前巴中正在创建全国文明城市，我们将以无记名的方式进行问卷调查，请你配合填写以下的问卷内容，谢谢！你的性别：A、男B、女你的年龄：A、18-35岁B、36-55岁C、56岁以上你是：A、本市居民B、外地户籍在本市工作C、外地临时来此地你的职业：A、党政机关人员B、事业单位人员C、企业单位人员D、进城务工人员E、农民F、离退休人员G、在校学生H、其他（请注明）问卷内容：1、你是否知道并能背诵“24字”社会主义核心价值观？A、知道，能完整背诵B、知道，能背诵一半以上C、知道，较少背诵D、不知道2、你对本市发放市民文明手册有什么评价？A、很有必要B、有一定必要C、没必要D、不关心3、你是否知道本市开展身边榜样（如最美人物、道德模范、巴中好人、美德少年）的推选和学习宣传活动？- 1 -A、知道B、知道一些C、不知道D、不关心4、你是否知道本市开展的关于家庭、家教、家风建设等方面的活动？知道 B、知道一些 C、不知道 D、不关心5、你知道志愿精神吗？A、知道B、知道一些C、不知道D、不关心6、你对志愿服务活动的态度是什么?A、支持并积极参与B、支持但很少参与C、理解但不参与D、不支持7、你所在社区开展有志愿服务活动（如邻里互助、尊老爱幼、关爱困难家庭、清洁环境等）吗？A、经常有B、偶尔有C、没有D、不清楚8、你对本市开展的公益活动满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚你在报纸、电视、广播和社会公共场所看到、听到过“讲文明树新风”的公益广告吗？A、经常看（听）到B、有时看（听）到C、很少看（听）到D、不关心10、你认为本市政务行为规范吗？规范 B、基本规范 C、不规范 D、不清楚11、你是否参加过本市或本单位、本社区组织的法治宣传教育活动？A、经常参加B、有时参加C、没有参加D、想参加但没人组织12、你是否知道社区遇到重大事务时要通过居委会、居民代表听证会、评议会或议事会进行决策？A、知道B、知道一些C、不知道D、不关心13、你是否知道本市发布恪守诚信的“红名单”和失信违法者“黑名单”？- 2 -A、知道B、知道一些C、不知道D、不关心14、你在日常生活中是否接触到虚假违法广告？A、经常B、偶尔C、没有D、不清楚15、你对本市窗口单位服务质量的评价？A.好B.较好C.一般D.不好16、你对本市行政执法监管部门的工作满意吗？A.满意B.基本满意C.一般D.不满意17、你对本市的义务教育满意吗？A.满意B.基本满意C.一般D.不满意18、你对本地民风和道德素质的评价如何？A.好B.较好C.一般D.不好19、你对于现在社会的安全度感觉如何？A.安全B.比较安全C.一般D.不太安全E.很不安全20、你认为本市打击“黄赌毒”的效果如何？成效较大 B.效果一般 C.没有效果 D.不清楚21、你是否参与过本市组织开展的精神文明创建活动？A、经常参与B、有时参与C、没有参与D、想参与但没人组织22、本市正在创建全国文明城市，你认为怎么样？A、很有必要B、有必要C、没有必要D、无所谓23、你对本市市民反映文明创建问题的渠道，以及市民所关心问题的处理、反馈情况满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚24、你对本市中小学校文明校园创建活动是否满意？A、非常满意B、满意C、不满意D、不关心25、你对本市中小学校德育课、少先队活动课落实情况及具体成效如何评价？A、非常满意B、满意C、不满意D、不关心26、你对本市中小学校师德师风建设工程如何评价？- 3 -A、非常满意B、满意C、不满意D、不关心27、你对本市中小学校体育课、体育大课间等课程设置情况如何评价？A、课程设置合理B、课程设置不合理 C不关心28、你对本市社区面向未成年人开展文体活动有专门场所及常态开展活动如何评价？A、非常满意B、满意C、不满意D、不关心29、你的孩子是否到爱国主义教育基地和公益性文化设施参观学习？A、是B、否C、不关心30、你对全市（区）网吧管理工作如何评价？A、非常满意B、满意C、不满意D、不关心31、你对中小学校周边社会文化环境如何评价？A、非常满意B、满意C、不满意D、不关心32、你对本市（区）开展未成年人教育保护宣传工作如何评价？A、非常满意B、满意C、不满意D、不关心33、你是否支持本市参评全国文明城市？A、支持B、基本支持C、不支持D、不关心34、你对本市开展文明城市创建活动成效是否满意？满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚―――――――――――全卷答毕，再次表示感谢！―――――――――――- 4 -附件2：巴中市创建全国文明城市测评模拟调查问卷（2017年度）市民朋友，你们好！当前巴中正在创建全国文明城市，我们将以无记名的方式进行问卷调查，请你配合填写以下的问卷内容，谢谢！你的性别：A、男B、女你的年龄：A、18-35岁B、36-55岁C、56岁以上你是：A、本市居民B、外地户籍在本市工作C、外地临时来此地你的职业：B、党政机关人员 B、事业单位人员C、企业单位人员D、进城务工人员E、农民F、离退休人员G、在校学生H、其他（请注明）问卷内容：- 5 -1、你是否知道并能背诵“24字”社会主义核心价值观？A、知道，能完整背诵B、知道，能背诵一半以上C、知道，较少背诵D、不知道小贴士：党的十八大提出，倡导富强、民主、文明、和谐，倡导自由、平等、公正、法治，倡导爱国、敬业、诚信、友善，积极培育和践行社会主义核心价值观。

福泉市文明城市创建入户调查问卷

- 1 -福泉市文明城市创建入户调查问卷市民朋友，您好！我市已获国家卫生城市殊荣，并正在积极创建文明城市，为切实提升群众对创建工作的支持率和满意率，我们正进行问卷调查，问卷调查以无记名的方式进行，现在耽误您几分钟时间，做一个调查，您愿意吗：愿意的话，请您配合填写以下内容，在认为合适的答案前打“√”。

感谢您的参与！ 1、本地运用多种方式宣传“24字”社会主义核心价值观，您能够背诵吗？ A 、知道，能完整背诵 B 、知道，能背诵一半以上 C 、知道，较少背诵 D 、不知道 2中国梦主题教育活动，您能说出“中国梦”的主要内容吗? A 、完整说出 B 、部分说出 C 、不知道 D 、不管关心 3A 、知道B 、知道一些C 、不知道D 、不关心 4、您是否知道？ A 、知道 B 、知道一些 C 、不知道 D 、不关心 5.您知道福泉市是全国新时代文明实践中心建设试点县市吗？ A 、知道 B 、知道一些 C 、不知道 D 、不关心 6.您所在城区是否经常组织志愿服务和公益活动： A 、经常有 B 、偶尔有 C 、没有 D 、不清楚 7、您是否经常参与志愿服务活动吗： A 、经常参与 B 、偶尔参与 C 、不参与 D 、不清楚 8、您在报纸、电视、广播和社会公共场所看到、听到过“讲文明树新风”的公益广告吗： A 、经常看（听）到 B 、有时看（听）到 C 、很少看（听）到 D 、不关心9、您所在的区、街道或者社区开展过弘扬好家风好家训活动吗：效果怎么样：A、开展过，效果很好B、开展过，效果较好C、开展过，但没什么效果D、不知道10、近年来本地开展提升公民旅游文明素质活动效果，您认为：A、很好B、一般C、无效D、不清楚11、近年来本市开展文明交通、文明出行宣传活动，您认为：A、有效B、效果一般C、无效D、不清楚12、您是否知道本地经常发布诚信“红名单”和失信“黑名单”：A、知道B、知道一些C、不知道D、不关心13、您在本地的食品经营单位或集贸市场买到过变质、过期、伪劣的食品吗：A、从未买到B、偶尔买到C、经常买到D、不清楚14、您对本地市民的文明行为与道德素质如何评价：A、非常好B、比较好C、一般D、比较差15、您是否参加过本单位、本社区组织的法制宣传教育活动：A、经常参加B、有时参加C、没有参加D、想参加但没人组织16、您对本地近年来社会治安情况的评价：A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚17、您是对本地打击“黄赌毒”的效果是否满意：A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚18、您所在的小区日常管理是否规范有序：A、非常规范B、比较规范C、一般D、比较差19、您对本地网吧管理工作如何评价A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚20、您对本地中小学校周边社会文化环境如何评价：A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚21、您对本地义务教育是否满意：A、满意B、基本满意C、不满意D、不关心22、您如何评价本地中小学老师的师德状况（如教书育人、为人师表、不搞有偿家教等）：A、很好B、比较好C、不好D、不清楚23、您认为本地窗口单位文明用语、礼貌待人、规范高效服务做得怎么样：A、很好B、一般C、比较差D、不关心24、您对本地行政机关的服务满意吗：A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚25、您是否参加过本地单位或社区组织的文明创建活动吗：A、经常参加B、偶尔参加C、不参加D、不知道26、您对本地开展文明城市创建活动的满意度：A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚- 2 -。

农村社区建设情况调查问卷乡镇

农村社区建设情况调查问卷乡镇调查目的和背景农村社区建设是当前城乡发展一体化的重要内容，是实现城乡统筹发展的基础。

不断完善农村社区建设，提升农村社区的经济、文化和社会服务水平，是推动乡村振兴的重要途径。

为了更好地了解农村社区建设情况，促进农村社区的规范化、科学化、可持续发展，本次调查旨在从乡镇层面了解当前农村社区建设的现状、问题和需求，为进一步完善农村社区建设提供具体的调查数据支持。

调查对象本次调查主要对象为各乡镇的村委会和村民委员会，包括村委会主任、村委会委员、村民委员会主任和村民委员。

调查内容一、基本情况1.您所在的乡镇名称：2.您所在的村/社区名称：3.您是（职务）：二、农村社区规划1.您所在村/社区是否有规划设计图？2.规划设计是否包含以下内容？–道路交通、排水、供电、通讯等基础设施建设–农村公共服务设施建设，如学校、医院、文化活动场所等–农村产业发展规划，如农民合作社、农产品加工厂等3.规划设计是否得到了村民的认同和支持？三、农村社区建设1.您所在村/社区实现了以下基础设施建设吗？–道路交通–排水、供电、通讯等2.您所在村/社区实现了以下公共服务设施建设吗？–学校、医院、文化活动场所等3.您所在村/社区实现了以下产业发展建设吗？–农民合作社、农产品加工厂等4.您所在村/社区的环境卫生状况如何？–卫生间改造率–垃圾分类收集比例–农村污水治理设施建设情况四、社区治理1.您所在村/社区的代表性制度如何？2.村民参与社区治理的积极性如何？3.您所在村/社区的纠纷调解机制是否得到充分运用？五、展望1.您认为未来农村社区建设应该重点发展哪些方面？2.您有哪些意见和建议，希望进一步提升农村社区建设的水平？调查结果本次调查将对各乡镇的农村社区建设情况进行梳理分析，并对调查结果进行综合评估，为进一步推进农村社区建设提供参考依据。

我们将采取保密措施，确保您的调查数据安全，保证数据的真实性和客观性。

感谢您参与本次农村社区建设情况调查。

全国文明城市测评模拟调查问卷创建文明城市调查答卷

全国文明城市测评模拟调查问卷市民朋友，您好！我们正在进行本市创建全国文明城市的问卷调查，以无记名的方式进行，请您配合填写以下的问卷内容，谢谢！一'调查对象基本情况1.性别：①男②女2.您的年龄：①18-35岁②36-55岁③56-65岁二' 调查内容1.以下哪一个不是社会主义核心价值观的主题词？①爱国②健康③诚信④法治2.你在本市接受过关于文明礼貌、文明言行、文明规范方面的宣传提示吗？①没有②接受过③说不清3.您认为本市开展的新冠肺炎疫情防控、文明健康生活知识宣传教育能对您的生活与工作产生指导作用吗？①可以②不清楚③不能4.您对本市开展的家庭、家教、家风建设效果满意吗？①满意②不满意③不清楚本市经常性开展先进人物、典型事迹、身边好人的宣传活动您知道吗？①知道②不知道③不清楚本市开展的文明家庭、最美家庭等评选活动您参与了吗？①参与了②没参与③不清楚本市正在开展使用公筷公勺行动您知道吗？①知道②不知道③不清楚5.您觉得本社区开展学雷锋志愿服务活动的氛围怎样？①很浓厚②不浓厚③不清楚6.您对新冠肺炎疫情防控期间本社区的志愿服务活动满意吗？①满意②不满意③不清楚7.您觉得公益广告是否能对自己的日常行为举止产生影响？①可以②不清楚③不能8.您认为本市的户籍、医保、社保、出入境手续办理或电费、燃气费、自来水费缴纳是否方便？①方便②说不清③不方便9.您是否参加过本市组织的扫黑除恶等法治宣传教育活动？①经常参加②偶尔参加③没有参加10.您对本市诚信建设（如发布诚信“红黑名单”、惩治老赖、打击假冒伪劣）效果感到满意吗？①满意②不清楚③不满意您觉得本地商场、超市有没有宰客欺诈的行为？①有②说不清③没有近一年来您有没有碰到过虚假广告或被诈骗过？①有②偶尔有③没有11.您对本市政务中心、银行网点、水电气营业厅等窗口单位的服务质量感到满意吗？①满意②不清楚③不满意12.您认为本市是否存在城管人员粗暴执法现象？①存在②不清楚③不存在13.您对本市义务教育工作感到满意吗？①满意②不清楚③不满意14.您或您家人经常上网、看电视、观看电影吗？①没有②偶尔③经常15.您对本市文化活动场所（图书馆、文化馆、博物馆、电影院等）的服务质量感到满意吗？①满意②不清楚③不满意16.您对本市民风和道德素质满意吗？①满意②不清楚③不满意您外地来的亲戚和朋友是否觉得本市干净整洁、市民友善礼貌？①是的②说不清③没有这种感觉17.您认为本市是否经常存在行人、非机动车闯红灯或乱穿马路现象？①存在②不清楚③不存在18.您对您所在社区工作人员的工作感到满意吗？①满意②不清楚③不满意19.你小区周围的菜市场、文化活动场所、健身运动场所、医疗卫生机构是否能在15分钟内走到？①都能走到②部分能走到③都走不到④说不清20.您觉得您或者您的家人朋友是否敢一个人夜间在本市散步、运动、赶路？①敢②说不清③不敢21.您认为本市对新冠肺炎疫情的防控是否有效？①有效②不清楚③无效22.您认为本市近年来“黄赌毒”等违法犯罪活动得到了有效控制吗？①有效控制②没有控制③不清楚23.您是否参加过环境保护、生态文明（如清除白色污染、不捕食野生动物、义务植树、绿色出行等）主题活动？①经常参加②偶尔参加③没参加过24.您知道所在的城市正在创建全国文明城市吗？①知道②说不清③不知道25.您是否参加过本市组织的精神文明创建活动（如评选道德模范、身边好人，开展文明单位、文明社区、文明家庭、文明校园、文明旅游、文明交通、文明餐桌等活动）？①经常参加②没参加过③不清楚26.您对本市创建全国文明城市效果满意吗？①满意②说不清③不满意您认为本市有资格创建全国文明城市吗？①有②没有③不关心27.本市正在开展使用公勺公筷活动您知道吗？①知道②不知道③不清楚再次感谢您的参与!。

小学创建全国文明城市调查问卷(模拟)

小学创建全国文明城市调查问卷（模拟）亲爱的市民朋友：您好!我市正在创建全国文明城市，您给予的宝贵意见将对我们的工作有重要参考作用。

创建全国文明城市不仅可以提高城市形象，还事关广大市民的福祉，让道路更平整、水质更清澈、天空更蔚蓝、生活更便捷，使我们的城市、我们的茂名更文明更美丽更宜居。

1.您对本市推广使用公筷公勺是否了解？A.非常了解B.一般C.不知道提示：A.非常了解。

近年来，我市积极倡导卫生、健康、文明的用餐方式，用“小餐桌”捍卫“大健康”，以“小礼仪”带动“大文明”，以餐饮企业、单位食堂、宾馆饭店等为重点，积极推广使用公筷公勺。

2.您对本市倡导厉行节俭、反对浪费工作效果的评价如何？A.满意B.一般C.不太满意提示：A.满意。

近年来，我市积极开展文明餐饮系列活动，提倡绿色消费，坚决制止“舌尖上的浪费”，引导广大市民培养文明行为习惯、养成健康生活方式，弘扬崇尚节约理念、树立绿色环保意识。

3.您所在社区是否设有新时代文明实践站？平时有组织开展新时代文明实践活动吗？A.有，且经常组织B.有，但偶尔组织C.不清楚或没有提示：A.有，且经常组织。

近两年，我市大力开展新时代文明实践活动，已建成新时代文明实践中心 7 个、实践所 111 个、实践站（点） 2012 个。

广大市民积极参加卫生环保、科学普及、法律服务、文明创建等新时代文明实践活动。

4.您觉得身边志愿服务活动氛围是否浓厚?A.浓厚B.一般C.不浓厚提示：A.浓厚。

近年来，全市各级各部门、各行各业都积极组织开展文明交通、文明旅游、绿色环保、扶危济困、捐资助学等一系列志愿服务活动，志愿红袖章、红马甲成为跳跃在大街小巷的动人音符。

5.您对本市诚信建设成效的评价如何?A.满意B.一般C.不太满意提示：A.满意。

近年来，我市通过建设信用平台、完善制度规范、推行信用奖惩、建立承诺制度等措施创新信用监管方式，积极营造诚实守信的社会、经济环境。

据统计， 2020 年已公示 2019 年度“守合同重信用”企业 1043 家，评出“诚信经营示范街”3 条、“文明诚信商户”200 户。

创建全国文明城市调查问卷

创建全国文明城市调查问卷市民朋友,您好!我们是国家统计局城乡调查队派出的调查员，正在您市进行全国文明城市测评的问卷调查。

您的意见将对文明城市创建,政府及其职能部门改进工作起重要的参考作用.请您配合填写以下的问卷内容,谢谢!为了保证问卷信息的真实性,请提供以下基本信息(打"√"),以便我们对问卷的发放工作进行抽样核实:您的性别:□男□女您的年龄:□16～35岁□36～55岁□56岁以上您是:□本市居民□外地户籍在本市工作□外地临时来此地您的职业:□党政机关人员□事业单位人员□军事武警人员□企业单位人员□专业技术人员□进城务工人员□下岗失业人员□离退休人员□在校学生□其他(请注明______)我们保证您的个人信息只用于本次测评,且不被泄露或不正当地使用。

1、您是否参加过中国梦主题教育活动？A、经常参加B、有时参加C、没有参加2、您了解社会主义核心价值观的基本内容吗？A、了解B、了解一些C、不了解3、您参加过我市的家庭、家风、家教建设活动吗？A、经常参加B、有时参加C、没有参加4、您对我市发放市民文明手册情况的满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚5、您知道我市全国道德模范、时代楷模、最美人物、身边好人都有哪些代表人物吗？A、知道B、知道一些C、不知道6、您是否愿意参加我市的志愿服务活动？您认为我市志愿服务氛围浓厚吗？A、愿意B、不愿意C、浓厚D、不浓厚7、您能经常在媒体或公共场所看到我市刊播的公益广告吗？A、能B、不能8、您对我市政务行为规范情况满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意9、您认为我市遵法、学法、守法、用法的氛围浓厚吗？A、浓厚B、不浓厚10、您是否参加过有关部门组织的法治宣传教育活动？A、是B、否11、您对我市的诚信建设环境满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意12、您在生活中会经常接触到虚假违法广告吗？A、是B、否13、您对我市窗口单位的服务质量满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意14、您对我市行政执法监管部门的工作情况满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意15、您对我市的义务教育满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意16、您认为我市民风和道德素质好吗？A、好B、不好17、您对我市开展公益活动的情况满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意18、您对现居住社区的生活便利程度满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意19、您对所居住社区邻里守望互助氛围、社会道德风尚满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意20、您对我市的社会治安有安全感吗？A、有B、没有21、您对我市“黄赌毒”等违法犯罪行为的打击力度和效果满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意22、您参加过我市开展的环境保护、生态文明主题活动吗？A、是B、否23、您是否参与过本市组织开展的精神文明创建活动？A、是B、否24、您对我市文明城市创建工作满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意25、您是否支持我市继续争创全国文明城市？A、是B、否——调查结束，谢谢！。

社区文明创建调查问卷模板

尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民对社区文明创建工作的看法和建议，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进工作，提升社区文明程度。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住年限：（）1年以下（）1-3年（）3-5年（）5-10年（）10年以上4. 您居住的区域：____________________二、社区环境5. 您认为社区环境卫生状况如何？（）非常好（）较好（）一般（）较差（）非常差6. 您对社区绿化情况满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意7. 您认为社区公共设施是否完善？（）非常完善（）完善（）一般（）不完善（）非常不完善三、社区秩序8. 您对社区治安状况满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意9. 您认为社区内是否存在噪音扰民现象？（）不存在（）偶尔存在（）经常存在（）严重存在10. 您对社区内车辆停放秩序满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意四、邻里关系11. 您认为社区邻里关系如何？（）非常融洽（）融洽（）一般（）不融洽（）非常不融洽12. 您是否愿意与邻居互动交流？（）非常愿意（）愿意（）一般（）非常不愿意13. 您认为社区内是否存在邻里纠纷？（）不存在（）偶尔存在（）经常存在（）严重存在五、社区活动14. 您对社区组织开展的各类活动参与度如何？（）非常积极（）积极（）一般（）不积极（）非常不积极15. 您认为社区活动是否丰富多样？（）非常丰富（）丰富（）一般（）不丰富（）非常不丰富16. 您对社区活动组织形式满意吗？（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意六、其他建议17. 您认为社区在文明创建方面还有哪些不足之处？____________________18. 您对社区文明创建工作有哪些意见和建议？____________________再次感谢您参与本次问卷调查！祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请在括号内选择最符合您情况的选项。

文明调查问卷文案模板

尊敬的市民朋友们：您好！为了更好地了解市民朋友们对城市文明建设的看法和建议，提高城市文明程度，促进社会和谐稳定，我们特开展此次文明调查问卷。

您的宝贵意见将为我们提供重要参考，助力打造更加文明、宜居的城市环境。

请您在百忙之中抽出几分钟时间，填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）A. 男B. 女2. 您的年龄是：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您所在的城市是：（）A. 一线城市B. 新一线城市C. 二线城市D. 三线城市E. 四线城市及以下4. 您的职业是：（）A. 企业员工B. 公务员/事业单位员工C. 自由职业者D. 学生E. 退休人员F. 其他二、文明素养与道德观念5. 您认为以下哪些行为是文明礼貌的？（多选）A. 在公共场所不大声喧哗B. 尊重他人，不插队C. 垃圾分类，保护环境D. 遵守交通规则，不闯红灯E. 积极参与志愿服务活动F. 其他6. 您认为以下哪些行为是不文明不礼貌的？（多选）A. 在公共场所吸烟B. 随地吐痰、乱扔垃圾C. 随意插队、抢占座位D. 驾驶车辆时随意变道、闯红灯E. 对他人进行侮辱、谩骂F. 其他7. 您认为以下哪些因素对提升城市文明程度最有帮助？（多选）A. 加强文明宣传教育B. 完善城市基础设施C. 强化执法力度D. 提高市民文明素养E. 企业、社会组织积极参与F. 其他三、社会风气与公共秩序8. 您认为当前城市社会风气如何？（）A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差9. 您认为以下哪些因素对维护公共秩序最有帮助？（多选）A. 加强法制宣传教育B. 提高执法力度C. 加强社区管理D. 倡导文明风尚E. 其他10. 您认为以下哪些措施有助于改善城市交通秩序？（多选）A. 加强交通法规宣传B. 完善交通设施C. 严格执法，查处违法行为D. 提高公共交通服务水平E. 其他四、文明创建与志愿服务11. 您是否参加过志愿服务活动？（）A. 是B. 否12. 您认为以下哪些因素对推动志愿服务事业发展最有帮助？（多选）A. 建立健全志愿服务制度B. 提供更多志愿服务项目C. 加强志愿服务宣传D. 提高志愿服务者的待遇E. 其他13. 您认为以下哪些措施有助于提高城市文明创建水平？（多选）A. 开展丰富多彩的文明创建活动B. 加强文明单位、文明社区建设C. 鼓励市民参与文明创建D. 完善文明创建考核机制E. 其他。

创建文明城市调查问卷(综合版)

创建文明城市调查问卷（综合版）市民朋友们，感谢您百忙之中打开这份问卷，为了使我市上半年测评顺利完成，我们制作了此次入户调查问卷，以便全体市民掌握创城入户调查知识，请各位市民将此调查问卷转发给其他在本市居住的亲友，感谢您的支持！1、以下哪一个不是社会主义核心价值观的主题词？【单选题】○ 爱国○ 公平○ 敬业○ 和谐2、您觉得本市(区)传播社会主义核心价值观的情况如何? 【单选题】○ 没看到过/说不清○ 传播较普遍○ 传播普遍○ 传播很普遍3、您在外就餐时是否愿意使用公筷公勺？是否愿意做到“光盘行动”？【单选题】○ 愿意，且已做到○ 愿意，且正在努力○ 不愿意○ 随便，都可以4、您对本市倡导勤俭节约、制止餐饮浪费工作效果满意吗？【单选题】○ 非常满意○ 比较满意○ 不满意5、您是否参加过您所在的街道(乡镇)、社区(村)新时代文明实践所(站)的文明实践活动？【单选题】○ 经常参加○ 偶尔参加○ 没有参加过6、您对本市开展的新时代文明实践活动是否满意? 【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 基本满意○ 不满意○ 不了解7、您了解本市（区）开展志愿服务的情况吗？【单选题】○ 非常了解○ 一般了解○ 说不清○ 不了解8、您认为本市的志愿服务活动氛围是否浓厚？您对本市开展志愿服务活动效果是否满意？【单选题】○ 非常浓厚，很满意○ 浓厚，满意○ 基本浓厚，较满意○ 不浓厚，不满意9、您是否参加过本市组织的法治宣传教育活动？【单选题】○ 知道但没参加○ 参加过○ 没听说过10、您对本市开展诚信建设的效果如何评价？【单选题】○ 不满意○ 比较满意○ 满意○ 不清楚11、您是否知晓本市（区）文化旅游景点名称？【单选题】○ 完全不知道○ 知道部分○ 全部知道12、您是否去过本市（区）文化旅游景点游玩？【单选题】○ 偶尔去○ 经常去○ 不喜欢旅游13、您对本市（区）电影院环境和服务是否满意？【单选题】○ 不满意○ 一般○ 满意○ 说不清14、您平时在社区生活方便吗？【单选题】○ 很方便○ 方便○ 一般○ 说不清15、您对所居住的社区居委会或物业公司的管理服务水平满意吗？【单选题】○ 非常满意○ 比较满意○ 不满意16、您小区周围的菜市场、文化活动场所、健身场所、医疗卫生机构在15分钟内是否能走到？【单选题】○ 都能走到○ 部分能走到○ 都走不到○ 说不清17、对本市(区)学校周边社会文化环境治理情况（包括整治学校周边的治安秩序、交通秩序、市场秩序等）的评价如何？【单选题】○ 一般○ 非常好○ 好○ 不知道18、您觉得身边发生的盗窃案件多吗？【单选题】○ 从来没有○ 说不清○ 经常发生19、您觉得身边发生的电信诈骗案件多吗？【单选题】○ 从来没有○ 发生过○ 说不清○ 经常发生20、您对本市（区）的农贸市场建设和管理是否满意？【单选题】○ 不满意○ 比较满意○ 满意○ 不清楚21、您是否遇到过食品、药品方面的安全问题？【单选题】○ 没有○ 偶尔遇到○ 经常遇到○ 不清楚22、您是否在本市（区）遇到过“黄赌毒”事件？【单选题】○ 没有○ 偶尔遇到○ 经常遇到○ 不清楚23、您是否愿意选择简约适度、绿色低碳的生活方式？【单选题】○ 不愿意○ 愿意○ 已经是绿色生活方式24、您是否参加过本市组织开展的精神文明创建(比如道德模范、最美家庭、文明社区、文明小区等的投票评选)活动？【单选题】○ 经常参加○ 有时参加○ 没有参加25、您知道本市（区）在创建全国文明城市吗？【单选题】○ 知道○ 不知道26、您领取过讲文明、讲礼貌、讲公德、守秩序方面的宣传资料吗？【单选题】○ 领取过○ 说不清○ 没有领取过27、您对本市（区）开展全国文明城市创建的效果满意吗？【单选题】○ 很不满意/说不清○ 不满意○ 比较满意○ 满意○ 非常满意28、您和您的小孩是否参与过学校、社区和公共文化设施组织的各类志愿服务活动？【单选题】○ 经常参与○ 偶尔参与○ 没有参加过29、中小学思政课、音乐课、美术课、体育课和共青团、少先队活动是否有减少课时或被占用的现象？【单选题】○ 没有占用○ 有占用30、中小学是否组织学生参加过学校共青团、少先队活动？【单选题】○ 组织过○ 没有组织31、您认为当地学校的师德师风如何？【单选题】○ 非常好○ 好○ 一般○ 不知道32、中小学是否有教师“课上不讲课后补习讲”的现象？【单选题】○ 存在○ 不存在33、您是否知道学生所在中小学校开展文明校园创建工作？对创建工作满意吗？【单选题】○ 知晓，非常满意○ 知晓，不满意○ 不知道34、您身边是否存在校园霸凌事件？【单选题】○ 不存在○ 听说过○ 经历过35、您现在所在社区是否有未成年人活动场所？社区是否组织过面向未成年人的活动（指道德实践、公益服务、打扫环境卫生或外出参观等）？【单选题】○ 不知道○ 有场所，无活动○ 有场所，有活动○ 无场所，无活动36、本市中小学是否组织学生到本地爱国主义教育基地和公益性文化设施参观学习？【单选题】○ 不清楚○ 经常组织○ 偶尔组织○ 没有组织37、本市中小学是否组织学生到本地的青少年校外活动场所参加过文体、娱乐、科技或其他参观学习活动？【单选题】○ 不清楚○ 经常组织○ 偶尔组织○ 没有组织38、您觉得本市（区）网吧管理秩序如何？【单选题】○ 一般○ 好○ 非常好○ 不知道39、您认为本市关心关爱未成年人工作宣传氛围如何？【单选题】○ 非常浓厚○ 比较浓厚○ 没见过40、您对本市（区）关心关爱未成年人工作的评价如何？【单选题】○ 不知道○ 一般○ 好○ 非常好41、您对于本市继续建设文明城市，还有哪些意见或建议？【填空题】________________________。

文明城市满意度调查问卷

文明城市满意度调查问卷市民朋友们，您好！我们正在进行创建文明城市满意度的问卷调查。

您的意见将对文明城市创建、政府及其职能部门改进工作起重要的参考作用。

请市民朋友积极配合，根据实际情况填写以下问卷内容，谢谢！1.您领取过我市发放的市民文明手册等宣传资料吗？(单选题*必答)○A、有领取过，看到过很多相关宣传资料○B、记不清，对相关宣传资料无印象○C、没有领过，没看见过相关宣传资料2.您认为我市的商场、超市、农贸市场的经营行为讲诚信吗？是否有遇到过被坑被宰行为？(单选题*必答)○A、较多不诚信，遇到过很多次○B、部分讲诚信，偶尔遇到○C、大多讲诚信，没有遇到过3.您是否收到过诈骗电话或诈骗广告信息？（近两年）(单选题*必答)○A、经常发生，高频接到○B、曾经有过，偶尔接到○C、从来没有4.您对居住的社区环境卫生状况，生活便利程度评价如何？(单选题*必答)○A、环境卫生很好，生活便利○B、环境卫生一般，生活便利程度一般○C、环境卫生较差，生活很不便利5.您对我市的农贸市场周边社会环境治理（包括环境卫生、交通秩序等）如何评价？(单选题*必答)○A、环境卫生很好，交通秩序很好，无违停占道现象○B、环境卫生一般，交通秩序一般，偶尔有违停占道现象○C、环境卫生较差，交通秩序很差，经常违停占道阻塞交通6.您对我市中小学校周边社会环境治理（包括整治学校周边的治安秩序、交通秩序等）如何评价？(单选题*必答)○A、治安非常好，交通秩序较好，会做到礼让行人○B、治安较好，交通秩序一般，偶尔会有行人横穿马路○C、治安较差，交通秩序较差，经常发生拥堵7.您对我市开展未成年人教育保护宣传工作的评价（主要新闻媒体、都市类媒体、网络媒体和社会媒介做好关爱保护未成年人健康成长的宣传）？(单选题*必答)○A、非常好，经常看到关爱保护未成年人健康的宣传○B、较好，偶尔看到关爱保护未成人健康的宣传○C、较差，没有看到过关爱保护未成人健康的宣传8.您对我市开展的中华优秀传统文化教育进校园的评价（主要指校园是否有开展经典诵读和戏曲、书法、传统体育等宣传活动）？(单选题*必答)○A、很了解，学生经常参加○B、有了解，偶尔参加○C、不清楚，从没听说过9.您觉得我市家庭、家教、家风建设方面的工作效果好吗？(单选题*必答)○A、较差，经常见到邻里争吵等不文明现象○B、一般，偶尔会见到邻里互相问候的现象○C、比较好，邻里间能做到和睦相处、以礼待人10.您对我市的道德模范学习宣传工作如何评价？（指选树典型、先进道德模范评选、开展学习宣传道德模范等活动）(单选题*必答)○A、不好，没听说过道德模范评选等活动，推广不够○B、一般，偶尔会看见道德模范宣传活动，但不清楚活动内容○C、较好，经常看到道德模范宣传活动且积极参与11.您觉得我市的志愿服务活动氛围是否浓厚？对志愿服务活动如何评价？(单选题*必答)○A、浓厚，志愿服务活动特别能帮助人，很有意义，应该多时多地开展○B、一般，生活中很少接触到志愿服务活动○C、不浓厚，没见到过志愿服务活动12.您有没有在我市参加环境保护、生态文明主题活动及法制宣传教育等宣传活动？你对这类活动的开展如何评价？(单选题*必答)○A、经常参加，应该多加开展这类活动，普及环保、法制等宣传知识○B、偶尔参加过，觉得这类活动太流于形式，没多大意义○C、没有参加过，不知道有这类活动13.您对我市的政府效率和便利程度如何评价？(单选题*必答)○A、效率很高，比较便利○B、效率一般，不太便利○C、效率很差，比较繁琐14.您对我市的窗口单位服务质量和行政执法监管部门工作的评价如何？(单选题*必答)○A、好，微笑服务令人十分满意○B、一般，服务态度一般○C、不好，服务十分态度恶劣15.您认为我市创建文明城市还有哪些方面存在不足？(多选题*必答)□A、公共服务设施不完善，无障碍设施较少□B、城市公共停车位较少，且存在公共停车位被占用等不文明现象□C、对老旧小区改造不够完善，背街小巷路面坑洼较多□D、垃圾分类宣传知识推广不够，市民缺乏对垃圾分类的认识□E、乱拉乱搭建、乱张贴牛皮藓等不文明现象严重□F、无意见16.您认为我市创建文明城市宣传方面存在哪些问题？(多选题*必答)□A、公益广告宣传效果不理想（与城市景观不搭配、不美观等）□B、宣传方式传统单一、缺乏创新□C、电视台、电台等媒体宣传枯燥生硬，多为喊口号式宣传□D、入户宣传流于形式，走过场，缺乏与群众交流□E、群众参与积极性不高□F、无意见17.您是否支持我市参加文明城市创建？(单选题*必答) ○A、十分支持，文明城市让家园更美好○B、基本支持○C、不支持，工作扰民，怨声载道18.您对我市开展文明城市创建的效果满意吗？有何意见建议(单选题*必答)○A、不满意○B、一般○C、满意○D、意见/建议：。

创建全国文明城市三类调查问卷(样表)

调查问卷（城市）1、社会主义核心价值观有12个关键词，下面哪个关键词的表述不规范？①和谐②民主③富裕④WENMING2、您觉得身边存在的浪费现象严重吗？①严重②不严重③说不清3、您所在社区的新时代WENMING实践站近期开展过活动吗？①开展过②没有开展过③说不清4、您和您本地的亲戚朋友最近有没有因网络诈骗受到经济损失？①没有②有③说不清5、您认为您所在社区居委会或物业公司管理服务水平怎么样？①好②不好③说不清6、您小区周围的菜市场、文化活动场所、健身场所、医疗卫生机构能否在15分钟内走到①都能走到②部分能走到③都不能走到7、您觉得您和您的亲戚朋友是否敢一个人夜间在本地散步、运动、赶路？①敢②不敢③说不清④说不清8•您对当地学校周边社会文化环境治理（包括整治学校周边的治安秩序、交通秩序、市场秩序等）的评价？①非常好②好③一般④不知道9、您认为本地是否因创建WENMING城市而影响了自己的正常生活？①不是②是③说不清10、您对本地开展WENMING城市创建的效果是否满意，或者您认为本地创建WENMING城市是否改善了自己的生活环境？①不是②是③说不清（乡镇）1、本乡（镇）是否开展过理论宣讲、政策解读、医疗下乡、扶老助残、疫情防控等方面的志愿服务活动？①经常开展②有时开展③没开展过④不太清楚2、本乡（镇）是否开展过节粮节水、反对餐饮浪费、遵守交通规则以及WENMING旅游出行等方面的教育？①经常开展②有时开展③没开展过④不太清楚3、本乡（镇）是否存在索要高额彩礼、红白事大操大办现象？①完全没有②个别现象③非常普遍④不太清楚4、本乡（镇）是否存在散埋乱葬现象？①完全没有②个别现象③非常普遍④不太清楚5、本乡（镇）是否存在打架斗殴、夜晚居民不敢出门上街等现象？①完全没有②个别现象③非常普遍④不太清楚6、您知道本乡（镇）是全国、省级、市级、县级WENMING乡（镇）吗？①知道②不知道（村）1、本村是否开展过WENMING实践活动或移风易俗乡风WEN MING活动？①经常开展②有时开展③没开展过④不太清楚2、本村是否开展过节约粮食、节约用水、反对浪费等方面的教育？①经常开展②有时开展③没开展过④不太清楚3、本村是否有《村规民约》①有②没有③不太清楚4、您知道村里有索要高额彩礼、红白事大操大办的吗？①完全没有②个别现象③非常普遍④不太清楚5、您觉得在村里晚上独自出门安全有保证吗？①完全可以②有点担心③比较担心④不敢出门6、您知道本村是全国、省、市、县、级WENMING村吗？①知道②不知道。