贫困户建档立卡登记表
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建档立卡家庭学生信息及受资助情况登记表
附件3
建档立卡家庭学生信息及受资助情况登记表
学校：
年级：
班级：
编号：
姓名
性别
学籍号
学生 信息
身份证号 户主姓名 粮补卡号
关系
联系电话 联系电话
民族
近期免冠 一寸照片
家庭住址
学生
家庭人口数
家庭 经济
家庭是否有残疾人
状况 详细贫困原因
资助政策
其中子女数 残疾类别
家庭劳动力数 是否建档立卡家庭学生
资助金额
资助时间
教育 资助 享受 情况
责任 清单
பைடு நூலகம்
帮扶责任人 校长
联系电话 联系电话
附件3 教育资助联络员：
班主任：
校长：
建档立卡家庭学生信息及受资助情况登记表
学校：
年级：
班级：
编号：
姓名
性别
学籍号
学生 信息
身份证号 户主姓名 粮补卡号
关系
联系电话 联系电话
民族
近期免冠 一寸照片
家庭住址
学生
家庭人口数
家庭 经济
家庭是否有残疾人
状况 详细贫困原因
资助政策
其中子女数 残疾类别
家庭劳动力数 是否建档立卡家庭学生
资助金额
资助时间
教育 资助 享受 情况
责任 清单
பைடு நூலகம்
帮扶责任人 校长
联系电话 联系电话
附件3 教育资助联络员：
班主任：
校长：
建档立卡登记表
3、员工确认，本表所填写的通信地址为邮寄送达地址，公司向该通信地址寄送的文件或物品，如果发生收件人拒绝签收或其他无法送达的情形的，员工同意，从公司寄出之日起视为公司已经送达。
员工签名：日期：
录用条件
单位填写
试用期限
试用期工资
正式期工资
员工确认
本人对入职登记表的上面登记的全部内容皆已知晓并保证我所提供以及填写的资料均属实。
离职时间
离职原因
是与前用人单位约定了保密协议与竞业限制条款：填写“是”或“否”（）
是否与前用人单位有未尽的法律事宜：填写“是”或“否”（）
个人技能
地方方言
电脑知识
其他
参加工作时间
年月日
累计工作时间
（）年（）月
是否已经休了本年度的年休假：填写“是”或“否”（）
是否曾经或正在追究与承担过刑事责任：填写“是”或“否”（）
主要致贫原因（单选）：因病□因残 □因学 □因灾□思想落后□缺土地 □缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□其他
其它致贫原因（复选）：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术□缺劳力 □缺资金
□交通条件落后 □自身发展动力不足□其他
致贫原因描述：
二、家庭成员信息表
序号
姓名
性别
公民身份号码或
应聘信息来源
是否在本公司工作过：填写“是”或“否”（）
入职部门
入职职位
入职时间
员
工
声
明
1、员工确认，公司已如实告知工作内容、工作地点、工作条件、职业危害、安全生产状况、劳动报酬以及员工要求了解的情况。
2、员工在本表提供的个人信息、学历证明、资格证明、身份证明、工作经历等个人资料均真实，员工充分了解上述资料的真实性是双方订立劳动合同的前提条件，如有弄虚作假或隐瞒的情况，属于严重违反公司规章制度，同意公司有权解除劳动合同或对劳动合同做无效认定处理，公司因此遭受的损失，员工有对此赔偿的义务。
员工签名：日期：
录用条件
单位填写
试用期限
试用期工资
正式期工资
员工确认
本人对入职登记表的上面登记的全部内容皆已知晓并保证我所提供以及填写的资料均属实。
离职时间
离职原因
是与前用人单位约定了保密协议与竞业限制条款：填写“是”或“否”（）
是否与前用人单位有未尽的法律事宜：填写“是”或“否”（）
个人技能
地方方言
电脑知识
其他
参加工作时间
年月日
累计工作时间
（）年（）月
是否已经休了本年度的年休假：填写“是”或“否”（）
是否曾经或正在追究与承担过刑事责任：填写“是”或“否”（）
主要致贫原因（单选）：因病□因残 □因学 □因灾□思想落后□缺土地 □缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□其他
其它致贫原因（复选）：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术□缺劳力 □缺资金
□交通条件落后 □自身发展动力不足□其他
致贫原因描述：
二、家庭成员信息表
序号
姓名
性别
公民身份号码或
应聘信息来源
是否在本公司工作过：填写“是”或“否”（）
入职部门
入职职位
入职时间
员
工
声
明
1、员工确认，公司已如实告知工作内容、工作地点、工作条件、职业危害、安全生产状况、劳动报酬以及员工要求了解的情况。
2、员工在本表提供的个人信息、学历证明、资格证明、身份证明、工作经历等个人资料均真实，员工充分了解上述资料的真实性是双方订立劳动合同的前提条件，如有弄虚作假或隐瞒的情况，属于严重违反公司规章制度，同意公司有权解除劳动合同或对劳动合同做无效认定处理，公司因此遭受的损失，员工有对此赔偿的义务。
(易地扶贫搬迁)建档立卡贫困户调查登记表 实例范本
工资性（务工）收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元）
转移性收入（元）
62000 15700
四、收入情况
计划生育金（元） 低保金（元） 五保金（元）
养老保险金（元）
退休金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入（元） 生产经营性支出（元）
680 228 6亩）
务工企业名称或务工内容
联系电话
务工人员姓名
所在省
所在市
截止目前（信息采集时间）当年务工情况
所在县
所在乡
当年务工时间 5.5
务工企业名称或务工内容 服务业
联系电话
2
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): √因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项): □因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术√缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
0
林地面积（亩）
30
退耕还林面积(亩)
0
林果面积（亩）
30
牧草地面积（亩）
0
水面面积（亩）
0
五、生产生活条件
是否通生产用电
否
与村主干路距离（公里） 入户路类型
住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难
0 沙石路
80 是 否
饮水是否安全
是
主要燃料类型
是否加入农民专业合作社
有无卫生厕所 是否危房户
养殖数量（头、只等） 2 16
出租周期（月）
流转时间（年）
流转时间（年）
生产基本情况表 亩产（公斤） 17 167
出栏数量（头、只等） 2 10
单价（元/公斤） 20 2
建档立卡贫困家庭信息采集表
是否有 学龄青 少年： □是□否
在读子女信息： A：姓名： B：姓名： C：姓名： D：姓名：
学段： 学段： 学段： 学段：
学校： 学校： 学校： 学校：
身份证号： 身份证号： 身份证号： 身份证号：
是否了解建档立卡贫困家庭在校生教育资助政策：□是 □否
能否负担就学费用： □否
精准 2019
识别 主要致贫原因：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力
□缺资金 □其他_________________ 就读学段：□学前教育_____人；□义务教育阶段在读_____人； □义务教育阶段辍学______
人；
□高中（职校、中专）在读____人； □大学在读______人。
帮扶 是否认识帮扶责任人？□是 □否 帮扶责任人是否有实质性帮扶：□是 □否 责任人 帮扶责任人每年走访几次：□0次 □1-6次 □6-12次 □12次以上
详细 贫困 原因
近期已 享受教 育资助
情况
附件2
建档立卡贫困家庭信息采集表
帮扶教师 信息
姓名：________
学校：_______________ 联系电话：_______________
贫困户 信息
姓名：________ 住址：__________________________________联系电话：_______________
家庭基 本情况
人口数：______人，子女数：______人，其中学龄儿童______人。
脱贫 □未脱贫，拟脱贫年度：_______，贫困户属性：□低保贫困户 □五保贫困户 □一般贫困户 属性 □已脱贫，脱贫年度：_________，农户属性：□低保户 □五保户 □一般农户
建档立卡贫困户调查登记表格模板
〔若是通过易地扶贫搬迁、贫困户进城购房安置的扶持方式实现的,以是否达到"两不愁、三保障"为标准,核定是否可以脱贫,但不可剔除
房屋所有人姓名
与户主关系
房屋坐落地
房屋产权证号码
建、购价格
建造购买时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
万元
年月
万元
年月
户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的
填写人签字： 时间：2017年7月 日
乡镇党委政府核查评定
□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类 □第八类
乡镇党委书记签字： 乡镇长签字：
〔公章 〔公章
时间：2017年7月 日 时间：2017年7月 日
7
县贫困对象动态管理工作领导小组最终复核评定情况说明：〔顺利通过乡镇核查评定的不需填写此栏,若因核查条件、权限等因素限制,仍不能准确评定的,则由乡镇党委政府向县贫困对象动态管理工作领导小组提出专户复核申请,由具体负责存疑指标业务指导的工作队进行最终复核评定、此栏由该工作队队员填写
姓名
与户主关系
工作单位及职务
月工资
参加工作时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
元
年月
元
年月
户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的
车辆所有人姓名
与户主关系
品牌型号
车辆类型
车牌号码
购买价格
购买时间
万元
年月
万元
年月
识别不精
准
问
题
户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的
调查登记人签字
访谈家庭成员__ ：
房屋所有人姓名
与户主关系
房屋坐落地
房屋产权证号码
建、购价格
建造购买时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
万元
年月
万元
年月
户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的
填写人签字： 时间：2017年7月 日
乡镇党委政府核查评定
□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类 □第八类
乡镇党委书记签字： 乡镇长签字：
〔公章 〔公章
时间：2017年7月 日 时间：2017年7月 日
7
县贫困对象动态管理工作领导小组最终复核评定情况说明：〔顺利通过乡镇核查评定的不需填写此栏,若因核查条件、权限等因素限制,仍不能准确评定的,则由乡镇党委政府向县贫困对象动态管理工作领导小组提出专户复核申请,由具体负责存疑指标业务指导的工作队进行最终复核评定、此栏由该工作队队员填写
姓名
与户主关系
工作单位及职务
月工资
参加工作时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
元
年月
元
年月
户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的
车辆所有人姓名
与户主关系
品牌型号
车辆类型
车牌号码
购买价格
购买时间
万元
年月
万元
年月
识别不精
准
问
题
户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的
调查登记人签字
访谈家庭成员__ ：
《贫困户建档立卡登记表》填表说明
《贫困户建档立卡登记表》填表说明一、基本情况1.家庭住址：有所在组的必须填写组名称，至少要填到自然村（屯）一级。
2.门牌号：填写贫困户的门牌号。
3.识别得分：填写入户调查《精准识别入户评估表》的评估得分。
4.户主姓名：原则上填写户口簿上的户主姓名。
6.贫困户属性（单选）：1.一般贫困户、2.低保户、3.扶贫低保户。
本轮识别认定的贫困户，如不是民政部门认定的低保户则为“一般贫困户”；若既是识别认定的贫困户同时又是民政部门认定的低保户，且家中有一人及以上成员具有劳动能力则为“扶贫低保户”；若既是识别认定的贫困户同时又是民政部门认定的低保户，但家中成员均无劳动能力则为“低保户”7.最主要致贫原因：从已选致贫原因中选择最主要一项。
8.姓名：填写实际生活在一起家庭成员姓名。
以本人身份证登记的名字为准，如无身份证，则以户口簿上登记的名字为准。
识别过程中，会遇到一些特殊情况，如女儿出嫁户口未迁出、儿子娶妻户口未迁入、超生孩子未入户等情况则以户口为参考，以家庭实际人口为准。
9.性别：1.男、2.女，填写相应的数字代码。
10.公民身份号码或残疾证号码：采用二代身份证或户口簿提供的身份证号码（18位）填写，无证者需经当地公安户籍部门甄别并出具身份证号码证明，方可录入系统。
如本人持有中华人民共和国残疾人证（二代），直接填写二代残疾人证号码。
第二代《残疾人证》采用全国统一编码，由18位身份证号加1位残疾类别代码和1位残疾人等级代码共20位代码组成。
11.与户主关系：1.户主、2.配偶、3.之子、4.之女、5.之儿媳，6.之女婿、7.之孙子、8.之孙女、9.之外孙子、10.之外孙女、11.之父、12.之母、13.之岳父、14.之岳母、15.之公公、16.之婆婆、17.之祖父、18.之祖母、19.之外祖父、20.之外祖母、21.其他，填写相应的数字代码。
12.民族：以本人身份证登记的民族为准，如无身份证，则以户口簿上登记的民族为准。
建档立卡贫困户走访登记表式样
四、政策宣讲情况 1.帮扶干部是否入户开展政策宣讲： 2.未了解的扶贫政策（可根据实际进行宣讲） 3.对帮扶工作是否满意：
第1页 共2页
（可粘贴走访相片电子版）
贫困户（签名）： 走访人员（签名）：
要致贫原因：
详细原因：
家庭目前存在的实际困难和问题：
5.家庭产业发展情况：
6.家庭在脱贫方面有什么需求？
二、拟脱贫时间（或返贫风险点）
若是贫困户，该户拟定脱贫年度：
若是脱贫户，该户返贫的主要风险点：
三、拟定帮扶措施
1.帮扶项目（重点围绕群众增收的产业项目进行调研）
2.帮扶措施（重点围绕“两不愁三保障”拟定帮扶措施）
建档立卡贫困户走访登记表
乡镇
村
组
户主姓名
一、家庭基本情况
1.家庭总人口： 人，劳动力数： 人，其中就业务工人数： 人，住房情况：
该户帮扶责任人：
单位：
2.家中有无在读学生？
是否享受教育资助政策？
若未享受，是什么原因？
3.家中有无残疾人、大病或慢性病人？
是否享受相关救助政策、健康扶贫政
策？
若未享受，是什么原因？
莆田市建档立卡农村贫困人口台账登记表
莆田市建档立卡农村贫困人口台账登记表
本次统计数据基础以2018年7月21日市扶贫办发布最新数据，全市建档立卡总人数29556，仙游县：20330，荔城区：1495，城厢区：2266，涵江区：3248，秀屿区：1810，北岸：237，湄洲岛：170。
填写说明：1、①~⑨为国家确定的大病病种，⑨~⑬为省级新增的大病病种，⑭~㉖为市级新增的大病病种；
2、所患大病病种只需在相应的框内选择“是”，否则不填；救治情况选择“已救治”或“救治 中”或“未救治”；已救治及救治中贫困患者在备注栏注明救治医院名称，未救治贫困患者在备注栏说明未救治原因.
3、有患慢病只需在相应的框内选择“是”，否则不填；如有其他慢病，请直接填写慢病名称；
4、已办理登记特殊门诊，则选“是”，否则选“否”；
5、有残疾选“是”，否则不填；有残疾证填“是”，否则填“否”；
6、如有其他情况，则在备注里面填写。
建档立卡、低保户、特困户家庭贫困学生关爱帮扶登记表
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
学生名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
学生姓名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
建档立卡、低保户、特困户家庭贫困学生关爱帮扶登记表
贫困学生姓名：
就读学校：
班级：
帮扶教师姓名：
时间：
学生姓名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
学生姓名
帮扶教师姓名
学生名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
学生姓名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
建档立卡、低保户、特困户家庭贫困学生关爱帮扶登记表
贫困学生姓名：
就读学校：
班级：
帮扶教师姓名：
时间：
学生姓名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
学生姓名
帮扶教师姓名
贫困户信息登记表
A13是否现役军人
A14是否参加大病医疗保险
1
户主
2
3
三、致贫原因
A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A23其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
件1.
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）___________县（市、区、旗）_________镇（乡、苏木）_______村______自然村（屯）
联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：
A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准
A18贫困户属性（单选）：
□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
A19是否军烈属：□√是□否
A20是否独生子女户：
□是□否
A21是否双女户：
□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名Байду номын сангаас
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A14是否参加大病医疗保险
1
户主
2
3
三、致贫原因
A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A23其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
件1.
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）___________县（市、区、旗）_________镇（乡、苏木）_______村______自然村（屯）
联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：
A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准
A18贫困户属性（单选）：
□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
A19是否军烈属：□√是□否
A20是否独生子女户：
□是□否
A21是否双女户：
□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名Байду номын сангаас
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
建档立卡登记表
附件2
高等学校建档立卡贫困户子女情况证明表
院（系）：专业班级：学生类别（打√）：新生□在校生□
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
家庭人均
年收入
高中
毕业学校
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
座机（含区号）：手机：
户主姓名：身份证号：
学生姓名：身份证号：
建档时间：预计脱贫时间：
经办人签字：经办人办公电话：
审核单位名称（加盖公章）：
年月日
注：本表用于普通高校学生申请精准资助。可复印。请如实填写。请到家庭所在地县（区）扶贫办核实、盖章后，交回学校学生资助管理中心
家庭成员情况
姓名ห้องสมุดไป่ตู้
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
联系电话
学校审
核意见（在校生填写）
该生系我校在校学生，根据精准资助相关政策，请协助查询该生家庭建档立卡信息。
辅导员签字：联系电话：
学校盖章：
年月日
县（区）扶贫办
审核意见
经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：
高等学校建档立卡贫困户子女情况证明表
院（系）：专业班级：学生类别（打√）：新生□在校生□
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
家庭人均
年收入
高中
毕业学校
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
座机（含区号）：手机：
户主姓名：身份证号：
学生姓名：身份证号：
建档时间：预计脱贫时间：
经办人签字：经办人办公电话：
审核单位名称（加盖公章）：
年月日
注：本表用于普通高校学生申请精准资助。可复印。请如实填写。请到家庭所在地县（区）扶贫办核实、盖章后，交回学校学生资助管理中心
家庭成员情况
姓名ห้องสมุดไป่ตู้
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
联系电话
学校审
核意见（在校生填写）
该生系我校在校学生，根据精准资助相关政策，请协助查询该生家庭建档立卡信息。
辅导员签字：联系电话：
学校盖章：
年月日
县（区）扶贫办
审核意见
经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：
贵州省贫困户登记表(附件7)
G5 生产用房面积（平方米）
A29 牲畜数量（头）
□需搬迁
□其他
2016
（五）A30 参加扶贫互助资金组织
参与 组织 化和 产业 化情 况
A31 投入互助资金金额 A32 产业类型 A33 产业组织类型
A34 从产业中收益（元） G6 龙头企业带动收益（元）
合作社、龙头企业、 协会、其它
A35 通电情况
□不受保护的井水和泉水 □江河湖泊水 □收集雨水
（六） □桶装水
□其他水源
生活
条件 A38 获取饮用水存在的主要困难（单选）
情况 □无困难 □单次取水往返时间超过半小时 □间断或定时供水
□当年连续缺水时间超过 15 天 □其它困难
A39 厕所类型（单选）
□水冲式卫生厕所（冲入下水道、化粪池和厕坑）
□水冲式非卫生厕所（冲入其他地方）
附件 7：
贵州省贫困户登记表（省统一印制）
2013 年
省（区、市）
市（地、州、盟）
县（市、区、旗）
镇（乡）
行政村
村民小组
户主姓名： 开户银行：
联系电话：
公民身份号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
银行账 号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
一、家庭基本情况
A1 识别标准（单选）： □国家标准 □省定标准
□其他
2015
A23 建房时间（年份）
A24 易地扶贫搬迁情况： □已搬迁
A25 耕地面积（亩）
A25a 有效灌溉的耕地面积（亩）
G3b 田（亩）
（四） 生产条
G3c 土（亩） A26 林地和桑园、茶园、果园面积（亩）
件情况 A27 牧草地面积（亩）
贫困户建档立卡登记表
主要住房是否危房
领取低保金（元）
有无卫生厕所
领取养老保险金（元）
是否加入农民合作社
生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）
入户项目名称
家庭生产性支出（元）
入户项目资金数
四、帮扶情况
帮扶单位（组织）
帮扶责任人
帮扶措施
贫困户距脱贫线
还差（元）
精准脱贫政策资金
需求（元）
藏桂乡--村“两委”
产业、医疗、社保兜底脱贫
扶贫工作组
1
2
3
4
5
三、生产生活条件
耕地面积（亩）
主要燃料类型：□柴草、□煤炭□清洁能源□其它
林地面积（亩）
家庭年纯收入（元）
林果面积（亩）
家庭年人均纯收入（元）
饮水是否安全
全家工资性收入（元）
是否通生活用电
全家生产经营性收入
是否通广播电视
各类补贴（元）
住房面积（平方米）
领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元）
贫困户建档立卡登记表
一、基本情况
家庭住址：市（地）县（市）镇（乡）村组
户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：
识别标准（单选）：□国家标准□省定贫困户□一般农户
主要致贫原因（单选）：因病□因残□因学□因灾□思想落后□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□其他
其它致贫原因（复选）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金
□交通条件落后□自身发展动力不足□其他
致贫原因描述：
二、家庭成员信息表
序号
姓名
性别
公民身份号码或
残疾证号码
与户主关系
民族
文化程度
领取低保金（元）
有无卫生厕所
领取养老保险金（元）
是否加入农民合作社
生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）
入户项目名称
家庭生产性支出（元）
入户项目资金数
四、帮扶情况
帮扶单位（组织）
帮扶责任人
帮扶措施
贫困户距脱贫线
还差（元）
精准脱贫政策资金
需求（元）
藏桂乡--村“两委”
产业、医疗、社保兜底脱贫
扶贫工作组
1
2
3
4
5
三、生产生活条件
耕地面积（亩）
主要燃料类型：□柴草、□煤炭□清洁能源□其它
林地面积（亩）
家庭年纯收入（元）
林果面积（亩）
家庭年人均纯收入（元）
饮水是否安全
全家工资性收入（元）
是否通生活用电
全家生产经营性收入
是否通广播电视
各类补贴（元）
住房面积（平方米）
领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元）
贫困户建档立卡登记表
一、基本情况
家庭住址：市（地）县（市）镇（乡）村组
户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：
识别标准（单选）：□国家标准□省定贫困户□一般农户
主要致贫原因（单选）：因病□因残□因学□因灾□思想落后□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□其他
其它致贫原因（复选）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金
□交通条件落后□自身发展动力不足□其他
致贫原因描述：
二、家庭成员信息表
序号
姓名
性别
公民身份号码或
残疾证号码
与户主关系
民族
文化程度
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主要住房是否危房
领取低保金（元）
有无卫生厕所
领取养老保险金（元）
是否加入农民合作社
生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）
入户项目名称
家庭生产性支出（元）
入户项目资金数
四、帮扶情况
帮扶单位（组织）
帮扶责任人
帮扶措施
贫困户距脱贫线
还差（元）
精准脱贫政策资金
需求（元）
藏桂乡--村“两委”
产业、医疗、社保兜底脱贫
扶贫工作组
贫困户建档立卡登记表
一、基本情况
家庭住址：市（地）县（市）镇（乡）村组
户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：
识别标准（单选）：□国家标准□省定标准
贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户
主要致贫原因（单选）：因病□因残□因学□因灾□思想落后□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□其他
其它致贫原因（复选）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金
□交通条件落后□自身发展动力不足□其他
致贫原因描述：
二、家庭成员信息表序号姓名性别公民身份号码或
残疾证号码
与户主关系
民族
文化程度
在校生状况
健康状况
劳动能力
务工状况
务工时间
是否参加新型农村合作
是否参加城乡居民基本养老保险
1
2
3
4
5
三、生产生活条件
耕地面积（亩）
主要燃料类型：□柴草、□煤炭□清洁能源□其它
林地面积（亩）
家庭年纯收入（元）
林果面积（亩）
家庭年人均纯收入（元）
饮水是否安全
全家工资性收入（元）
是否通生活用电
全家生产经营性收入
是否通广播电视
各类补贴（元）
住房面积（平方米）
领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元）
领取低保金（元）
有无卫生厕所
领取养老保险金（元）
是否加入农民合作社
生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）
入户项目名称
家庭生产性支出（元）
入户项目资金数
四、帮扶情况
帮扶单位（组织）
帮扶责任人
帮扶措施
贫困户距脱贫线
还差（元）
精准脱贫政策资金
需求（元）
藏桂乡--村“两委”
产业、医疗、社保兜底脱贫
扶贫工作组
贫困户建档立卡登记表
一、基本情况
家庭住址：市（地）县（市）镇（乡）村组
户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：
识别标准（单选）：□国家标准□省定标准
贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户
主要致贫原因（单选）：因病□因残□因学□因灾□思想落后□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□其他
其它致贫原因（复选）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金
□交通条件落后□自身发展动力不足□其他
致贫原因描述：
二、家庭成员信息表序号姓名性别公民身份号码或
残疾证号码
与户主关系
民族
文化程度
在校生状况
健康状况
劳动能力
务工状况
务工时间
是否参加新型农村合作
是否参加城乡居民基本养老保险
1
2
3
4
5
三、生产生活条件
耕地面积（亩）
主要燃料类型：□柴草、□煤炭□清洁能源□其它
林地面积（亩）
家庭年纯收入（元）
林果面积（亩）
家庭年人均纯收入（元）
饮水是否安全
全家工资性收入（元）
是否通生活用电
全家生产经营性收入
是否通广播电视
各类补贴（元）
住房面积（平方米）
领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元）