关于医嘱的书写及管理
处方医嘱管理规定(3篇)
第1篇第一章总则第一条为加强医疗机构处方医嘱的管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本规定。
第二条本规定适用于本医疗机构内所有医务人员、药剂人员及相关人员。
第三条本规定的宗旨是：提高医疗服务质量，保障患者合法权益，促进医疗资源合理利用。
第二章处方医嘱的书写与审核第四条处方医嘱的书写应当遵循以下原则：（一）内容真实、准确、完整；（二）字迹清晰、规范，易于辨认；（三）医嘱应当注明开具日期和时间；（四）医嘱应当注明患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号等基本信息；（五）医嘱应当注明用药剂量、用法、次数等；（六）医嘱应当注明检查、检验等辅助检查项目。
第五条处方医嘱的书写应由具有执业医师资格的医务人员负责。
第六条处方医嘱的审核由具有执业医师资格的医务人员负责，审核内容包括：（一）医嘱是否符合患者的病情和治疗方案；（二）医嘱的用药是否合理、安全；（三）医嘱的检查、检验项目是否必要；（四）医嘱的书写是否符合规范。
第七条审核通过的医嘱由药剂人员负责调配，并核对患者信息、药品信息、医嘱信息等。
第八条药剂人员调配药品时，应当核对医嘱的准确性，发现错误或者疑问时，应当及时与开具医嘱的医务人员联系。
第三章处方医嘱的执行与记录第九条处方医嘱的执行由具有执业护士资格的医务人员负责。
第十条医务人员在执行医嘱时，应当核对患者信息、医嘱信息、药品信息等，确保医嘱的准确性。
第十一条医务人员在执行医嘱时，应当注意观察患者的反应，如有异常情况，应当立即停止执行并报告医师。
第十二条医务人员执行医嘱后，应当及时在医嘱单上签名，并注明执行时间。
第十三条医嘱执行情况应当详细记录在患者病历中，包括医嘱内容、执行时间、执行人员、患者反应等。
第四章处方医嘱的修改与撤销第十四条处方医嘱的修改或者撤销应当由具有执业医师资格的医务人员负责。
关于医嘱的书写及管理ppt课件
（一）长期医嘱
项目
内容
护理常规 整形外科护理常规
内科护理常规
普通外科护理常规
心外科护理常规
昏迷护理常规
“假体隆乳术后” 护理常规
静脉复合麻醉后护理
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护理级别
特级护理
一级护理
二级护理
三级护理
*病危或病重通知 告病重
告病危
*隔离种类 呼吸道隔离
眼、鼻、口腔护理（皮肤护理）
床边隔离
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（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签 名。
（四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢 救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护 士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。 抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
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3
（五）医嘱单种类： 1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24
⑵、同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名 者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名， 余项用“ ..”连接；临时医嘱执行后，执时间24小时以上，医师注明 停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出， 然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其 医嘱则自动停止。
并标明剂型。 ⑺、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 ⑻、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克
（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以 省略。 ⑼、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英 文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。药 物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法， 不能笼统 写片、支、瓶等。 ⑽、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次 顺序排写药名。用法可另起一行，并注明滴数。
医嘱书写格式及注意事项
医嘱书写格式及注意事项医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行。
医嘱内容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗与检查及医生签名。
护士根据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行。
护士在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行。
医生不得使用口头医嘱，除非在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生亦须及时补记医嘱。
1、书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示，并由医生签全名。
医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，上午7时写7：00，下午7时则写19:00，午夜12时后为次日，如12时5分应定第二天日期0:05。
医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日3次写成Tid或3/d，每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为H或（皮下），皮内注射为ID或（皮内），肌肉注射为im、IM或（肌注）、静脉注射写成IV或（静注），静脉输液写作或VD也可写（静滴）。
药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。
药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（）”，用红钢笔写“+”。
2、医嘱的种类分长期、临时、备用医嘱。
（1）长期医嘱：有效时间超过24小时以上者，如无停止医嘱，一直有效。
如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。
（2）临时医嘱：有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，一般只执行一次。
（3）备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可用次数），每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间隔时间，则不能再用。
临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在12小时内有效。
日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至交班时失效。
医院门诊医嘱管理制度及流程
医院门诊医嘱管理制度及流程一、医院门诊医嘱管理制度医院门诊医嘱管理制度是医疗机构对门诊患者进行诊疗的指导性文件，是门诊医生和医院管理者共同遵循的规范和程序。
医院门诊医嘱管理制度主要包括门诊医嘱的开立、审核、执行、监督和评估等内容，旨在确保门诊医生对患者的诊疗行为符合医疗规范和伦理要求，提高医疗质量和患者满意度。
1.门诊医嘱的开立（1）开立医嘱的主体：医院门诊医嘱的开立应由经医院认证的执业医师完成，门诊医生应根据患者的病情、病史和检查结果等综合信息，按照医学指南和规范开出适当的医嘱。
（2）医嘱的填写要求：医院门诊医嘱应采用电子病历系统或书写规范的纸质医嘱单进行填写，必须包括患者的姓名、性别、年龄、门诊号码、病情诊断、具体医嘱内容、开立医生签名、开嘱日期等必要信息。
（3）医嘱的执行时间：医院门诊医嘱应明确执行时间和用药方式，避免因不明确引起患者用药错乱或错过用药时间。
2.医嘱的审核（1）医嘱的审核主体：医院门诊医嘱审核主要由药师、护士和医院管理人员共同完成，确保医嘱的合理性和准确性。
（2）审核医嘱的内容：医院门诊医嘱审核应重点审查医嘱的正确性、完整性和安全性，对可能存在问题的医嘱应及时提出修改建议或拒绝执行。
3.医嘱的执行（1）医嘱的执行方式：医院门诊医嘱应根据患者的具体情况，由医生指导护士、药师或患者本人执行，确保医嘱的及时性和准确性。
（2）医嘱执行记录：医院门诊医嘱的执行应及时记录在病历中，包括用药时间、剂量、途径、频次和注意事项等内容，便于医生和护士对患者的治疗情况进行跟踪和评估。
4.医嘱的监督（1）医嘱的监督主体：医院门诊医嘱的监督主要由医院管理人员和质控部门进行，对医生、护士和药师的工作进行监督和评估，确保医嘱的执行符合规范和标准。
（2）医嘱的质控：医院门诊医嘱质控应建立完善的评估机制和不良事件报告制度，及时发现和纠正医疗错误，确保患者的安全和权益。
二、医院门诊医嘱管理流程医院门诊医嘱管理流程是医院门诊医嘱管理制度的具体操作程序，包括医嘱的开立、审核、执行、监督和评估等具体步骤。
医嘱书写管理制度
医嘱书写管理制度
一、规范医嘱书写的格式和内容
医嘱是医生对患者进行治疗和护理的书面指示，应包括药物名称、用法、用量、频次、疗程、途径、特殊说明等内容。
医嘱书写的格式应清晰规范，便于患者和护士理解和执行。
医嘱书写时应尽量减少使用缩写，尤其是容易引起歧义的缩写，以避免因理解差异而导致
的错误使用。
二、医嘱书写的审查和核对
医嘱书写是医生对患者治疗和护理的指示，对患者的安全和治疗效果直接关系重大。
因此，医嘱书写应当进行严格的审查和核对，确保医嘱的准确性和完整性。
医嘱书写应当由医生
本人亲笔书写，严禁代人书写医嘱，同时应当有专门的人员进行审查和核对。
三、医嘱书写的存档和归档
医嘱书写后应当在患者病历中进行存档，并按照规定的时间进行归档。
存档后的医嘱应当
可以方便的查阅和调取，以便在需要的时候能及时找到患者的治疗和护理指示。
四、医嘱书写的修订和撤销
医生在书写医嘱时，应当根据患者的病情和治疗效果及时进行修订和撤销。
已经无效或者
不适用的医嘱应当及时作废，以避免因错误使用而对患者造成不良影响。
五、医嘱书写相关责任的追究
对于医生因不当的医嘱书写造成患者不良后果的，医疗机构应当依法进行责任追究，保障
患者的合法权益。
以上是医嘱书写管理制度的主要内容，通过建立和完善医嘱书写管理制度，可以有效提高
医疗质量，保障患者的安全和权益。
同时，医嘱书写管理制度也是医疗机构管理中的一项
重要制度，是医疗机构提高管理水平和服务水平的重要内容。
希望各医疗机构都能够认真
建立和完善医嘱书写管理制度，保障医患双方的合法权益，提高医疗服务的质量和水平。
医嘱管理制度：要求医嘱书写规范与完整
医嘱管理制度要求医嘱书写规范与完整1. 引言医嘱是医生向患者或医护人员发布的治疗、护理或用药指导。
医嘱的书写规范与完整性是保障患者安全和医疗质量的关键要素。
本文将介绍医嘱管理制度以及医嘱书写规范的要求，旨在提高医务人员医嘱书写的准确性和可理解性，从而降低医疗事故的发生率。
2. 医嘱管理制度2.1 医嘱书写的重要性医嘱直接反映了医生的诊断和治疗意图，是医疗工作的核心内容之一。
因此，规范的医嘱书写对确保患者安全、协调医患关系以及提高医疗质量具有重要意义。
2.2 医嘱书写的管理责任医院应建立严格的医嘱管理制度，明确医生、护士等医护人员的医嘱书写责任。
医生应对医嘱书写的准确性和完整性承担主要责任，护士则负责执行、监督和记录医嘱的执行情况。
2.3 医嘱书写的审核与审查为了确保医嘱的准确性和合理性，医院应设置医嘱审核与审查机制。
医嘱审核主要由医务部门负责，包括对医嘱内容、剂量、频次等进行审核而医嘱审查则是指临床药师对医嘱进行合理性评估，确保医嘱的安全性和有效性。
3. 医嘱书写规范的要求3.1 医嘱书写的清晰性与准确性医嘱应以简洁明了的语言进行书写，避免使用模糊、抽象或歧义的表达方式。
医嘱书写应注意使用正确的医学术语，避免拼写错误和语法错误。
3.2 医嘱书写的完整性与规范性3.3 医嘱书写的可操作性与实施性医嘱书写应遵循实施方便、可操作的原则。
医嘱的内容应具体详细，并且要考虑到实际操作的可行性，避免过于笼统或模糊。
3.4 医嘱书写的时间要求医嘱应及时书写，以确保患者能够及时获得相应的治疗或护理。
医嘱的书写时间应准确记录，避免出现不合理或错误的记录。
4. 医嘱执行过程中的注意事项4.1 患者沟通与告知在执行医嘱之前，医护人员应与患者进行沟通和告知，确保患者理解医嘱的内容和目的，并签署知情同意书。
4.2 剂量与给药的准确性医护人员应严格按照医嘱执行，并确保给药剂量的准确性。
在给药过程中，应注意选择合适的给药途径，并按照医嘱规定的频次进行给药。
医嘱单的书写要求已
❖ 医嘱内容由医生直接录入医嘱系统。
❖ 护士负责生成Βιβλιοθήκη 嘱后打印各类执行单进行执 行。❖ 一般情况下护士不得执行口头医嘱。因抢救 急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士应 当复述一遍。抢救结束后，医生应当据实补 录医嘱。
书写要求
❖ 无执照护士、实习生、进修生及未在当地注 册的护理人员不可以单独处理医嘱和在医嘱 单上签名。
❖ 电子医嘱系统使用手写电子签名，不可盗用 他人密码使用。
❖ 医嘱单打印后由管床护士或质控护士在医嘱 单的右下角签名并签日期。
长期医嘱
❖ 长期医嘱的有效时间在24小时以上，医生 注明停止日期和时间后即失效。
❖ 医生录入长期医嘱后由主班或当班护士生成 并打印执行单，按要求执行。
❖ 长期医嘱的护士签名默认为生成医嘱的护士， 无需双签名。
临时医嘱
❖ 临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性 治疗或抢救医嘱，包括出院带药，有效时间 在24小时之内。
❖ 抽血医嘱和临时的治疗类医嘱需要护士双签 名，即生成医嘱的护士和执行护士1.其余诊 疗类医嘱单签名即可。
❖ 应用各种药物过敏实验，并记录于体温单内， 具体时间在护理记录内进行记录。
关于医嘱的书写及管理
（一）分级护理标志： • I级护理——红色 • II级护理——绿色 • III级护理——黄色 • 等级护理共分为4级，即特别护理（特别专护）、I 级护理、II级护理和III级护理（普通护理）。病人入 院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并 分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记， 提示护士根据医嘱和标记具体落实，护士长进行督促 检查。下面分别讲一讲不同护理级别的不同要求。
医嘱的书写及管理
主讲人：周裕超
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一、医嘱和医嘱单的书写内容
• 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令， 为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必 须经治医师亲自填写，如实习（或见习）医 生填写需代教老师批准审查后方可有效。
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• （一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书 写。 • （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当 只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到 分钟。 • （三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签 名。 • （四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢 救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护 士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。 抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
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• （五）医嘱单种类： • 1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在 24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 • 2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检 查、处臵、临时用药，有效时间在24小时内。临时医 嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、 执行时间、护士签名等。 • 3、备用医嘱－－又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长 期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。 长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注 明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的 时间内有效，过期尚未执行则失效。
医院医嘱管理制度
医院医嘱管理制度第一章总则第一条为加强医院医嘱管理，规范医疗行为，保障患者安全，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条医嘱是指医师根据患者病情需要，为达到治疗目的而下达的医疗措施和药物治疗的指令。
医嘱管理是医疗质量和病案管理的重要组成部分，各级医务人员必须严格执行。
第三条医嘱管理制度的目标是确保医嘱的正确性、及时性、完整性和可追溯性，防止医疗差错和事故的发生。
第二章医嘱的书写与下达第四条医嘱必须由具有执业医师资格的医师书写和下达，实习医师、进修医师、研究生等在上级医师的指导下书写和下达医嘱。
第五条医嘱应当使用规定的医嘱单和病历纸，字迹清楚、内容准确、表述规范。
医嘱单应当包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、医嘱内容、医师签名、日期和时间等。
第六条医嘱应当根据患者的病情和需要，遵循科学、合理、经济的原则，避免不必要的检查和治疗。
第七条医嘱下达后，应当及时通知相关科室和护士执行。
紧急情况下，可以口头下达医嘱，但必须在24小时内补记书面医嘱。
第三章医嘱的执行与监督第八条护士应当严格按照医嘱执行，对有疑问的医嘱，应当向下达医嘱的医师核实清楚后方可执行。
第九条护士在执行医嘱过程中，发现患者病情变化或者医嘱有误，应当立即报告医师，并做好记录。
第十条医师应当对医嘱的执行情况进行监督和检查，确保医嘱的正确实施。
第四章医嘱的修改与撤销第十一条医师可以根据患者的病情变化和治疗需要，对医嘱进行修改或者撤销。
修改或者撤销医嘱时，应当注明修改或者撤销的原因和时间，并重新签名。
第十二条医嘱的修改或者撤销，应当经过上级医师的审核和同意。
紧急情况下，可以口头通知护士执行，但必须在24小时内补记书面医嘱。
第五章医嘱的保存与销毁第十三条医嘱单应当按照规定保存，保存期限为2年。
保存期满后，应当按照规定程序销毁。
第十四条医嘱单的销毁，应当由医务部门负责，销毁时应当有两人以上在场，并做好销毁记录。
市医院病房医嘱书写执行制度
市医院病房医嘱书写执行制度在医院病房，医生所开出的医嘱是治疗患者的关键。
为了确保医嘱的正确性和执行有效性，市医院制定了病房医嘱书写执行制度，以规范医生开医嘱的行为并减少患者的错误用药。
医嘱书写规范医嘱书写规范是本制度的核心。
在开具医嘱前，医生应该登陆电子病历系统，查看患者的诊断、化验、影像等检查结果，确定患者的病情和治疗方案。
在此基础上，医生开具医嘱时，应该遵循以下规范：医嘱内容医嘱应该明确、详细、准确、规范、安全、科学。
医生应该根据患者的病情和治疗要求，详细描述用药剂量、给药时间、使用方法、注意事项等内容。
医嘱字迹医嘱字迹应该清晰、工整、规范、不虚线、不带鱼钩。
字迹不清、虚线、鱼钩等都容易被误读或读错，导致医嘱的执行出现错误。
医生签名医生签名应该真实、规范、清晰、不重迭、不挤占。
签名不清、不规范、重迭、挤占等都会被认为是无效签名，不予执行。
补记医嘱医生遗漏或需要更改医嘱时，必须亲笔补记或更改，并签名注明“补记”“改记”等，以确保补记、更改的医嘱不会被误读或误执行。
医嘱执行管理医嘱书写是第一步，医嘱执行则是最后一步。
为确保患者正确、及时、完整、安全地执行医嘱，市医院制定了医嘱执行管理制度。
病房护理组病房护理组是医院医嘱执行的重要组成部分。
护理组应该按要求，仔细审阅医嘱，确保医嘱内容清晰、准确、对应患者且无规避风险。
护理组也应该及时反馈医嘱执行情况，确保医生及时调整治疗方案。
医嘱执行记录医嘱执行记录是医院保证医疗质量安全的重要手段。
在医疗环节中，医护人员需留下详实实名记录，包括医嘱执行的时间、剂量、途径和效果等核心信息。
医嘱执行异常处理在医嘱执行中，如果发现医嘱存在异常，护理组需要及时向医生汇报，医生在核实情况后重新开具医嘱，确保患者及时得到正确治疗。
市医院病房医嘱书写执行制度的出台，意味着医院对医疗质量安全的高度重视。
不仅能规范医生行为，减少患者因用药错误而受到伤害，也能提高患者的治疗效果，保证医疗质量水准，实现医疗工作的持续和稳定发展。
医嘱单书写要求
医嘱单书写要求
1）准确执行医嘱
医嘱是医护人员对患者进行诊断和实施治疗措施的依据，具有法律效应。
（1）护士对医师下达的医嘱，执行前要先检查格式是否符合要求，日期、医师签名等项目是否完整。
有疑义时及时澄清。
（2）在紧急情况下执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师护士应即刻据实补记医嘱，注明执行时间并签名。
其他时间护士一律不执行口头医嘱。
（3）取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名，护士认真核对。
（4）书面医嘱应经仔细查对、确信无误后方可执行。
2）执行医嘱的时限性
（1）临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。
（2）临时医嘱应先执行后签名，临时医嘱单上的执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。
（3）长期医嘱单的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。
（4）护士执行长期备用医嘱（PRN）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。
3）有关医嘱执行签名的一些规定
（1）对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如：心电图、各项化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。
（2）输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对并双签名，（无其他护士进可由在岗医师核对签名）。
（3）各类药物医嘱给药后都须在医嘱执行单上记录执行时间并签名。
（4）药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上，执行者与复核者并双签名（无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名）。
若为阳性结果，“+”用红笔书写表示。
医嘱执行制度范文(5篇)
医嘱执行制度范文一、医嘱必须有医生签字，护士方可执行，对可疑医嘱，必须查清后再执行。
二、一般情况下不执行口头医嘱。
紧急抢救和手术中因急需而下达的口头医嘱，护士需复诵一遍。
经医生确认后执行。
并保留用过的空瓶，需要丢弃时，要经过____人核对后再丢弃。
医师要及时补记医嘱。
三、处理及抄写医嘱时精神要集中，做到认真、准确、及时，要实行三查七对，不得涂改。
必须改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。
医嘱要按时执行。
处理医嘱必须用楷书签全名，并注明处理时间。
四、护士每班要查对医嘱，每日下午班、夜班查对一次医嘱。
每周由护士长组织总查对医嘱两次，将查对结果登记在查对医嘱登记本上。
转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
五、主班护士（或办公室护士）阅读医嘱后，应先将立即执行的医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其它医嘱。
六、凡需下一班执行的临时医嘱，要交班并在护士交班本上注明。
七、长期医嘱，有效时间在____小时以上，当医生注明停止时间后失效。
处理长期医嘱时写在长期医嘱栏内，注明日期和时间并分别转抄至执行单上。
八、长期备用医嘱（prn）写在长期医嘱栏内，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下一班参考。
九、临时医嘱写在临时医嘱栏内，有效时间在____小时以内。
应在短时间内执行。
需立即执行的要及时执行。
一般只执行一次。
写明执行时间并签全名。
十、临时备用医嘱（sos）在规定时间内有效。
过期未执行则失效，注销时由护士用红笔写“未用”二字。
十一、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
十二、遇抢救危重病人的紧急情况时，如医师不在，护士可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时向主治医师报告。
药品管理制度一、本科根据需要保持一定基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。
二、根据物品种类与性质，如针剂、内服外用，剧毒药等，应分别放置，每日检查，并指定专人负责领取及保管。
医嘱制度与规范
医嘱制度与规范一、概述1. 医嘱定义：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。
2. 医嘱种类⑴长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，医师注明停止时间后失效。
⑵临时医嘱：指一次性完成的医嘱，如一次性的检查、治疗、用药等指令。
⑶备用医嘱：又称“预测医嘱”，根据病情的需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱），长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效，临时备用医嘱在规定时间内有效，过期尚未执行则失效。
二、医嘱开具资质与规范1. 医嘱相关资质⑴医嘱的开具和停止必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不能代录医嘱。
⑵执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。
2. 医嘱规范⑴新开医嘱：新入院病人、转科、手术后病人的医嘱：应在病人达到病房后一小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求半小时内开出。
例行查房的医嘱要求在上午11时之前开出。
病情变化可以随时开具医嘱。
严禁不看病人就开医嘱。
口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下，医师才可下达。
⑵长期医嘱：一般顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等。
⑶临时医嘱：按医学指令的时间顺序书写。
值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，避免遗漏。
对立即执行医嘱必须在规定的时间内执行（15分钟内执行）。
⑷重整医嘱类：①如果医嘱过多或医嘱分散，为了防止差错，应整理医嘱。
在原长期医嘱下，用红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱；②转科或手术、分娩后，应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”。
⑸每项医嘱一般只能包含一个内容。
医嘱管理制度及规范
医嘱管理制度及规范医嘱管理制度及规范在医院的日常工作中起着至关重要的作用，它关系到患者的生命安全和医院的正常运转。
医嘱是医生根据患者的病情和治疗需要开出的治疗方案及用药建议，是患者接受治疗的重要指南。
而医嘱管理制度及规范则是确保医嘱在开具、执行、核对等环节能够严格执行，避免因医嘱管理不当而引起的医疗事故。
下面将从医嘱开具、执行、核对等方面介绍医嘱管理制度及规范。
一、医嘱开具医生开具医嘱是医疗工作的起点，医嘱的准确性和规范性对患者的病情恢复至关重要。
在医嘱开具时，医生应根据患者的病情和治疗需要，在医嘱上注明患者的基本信息、具体疾病诊断、治疗方法及用药剂量、频次等内容。
医嘱开具应当遵循医疗伦理规范，确保医疗行为的合法性和合理性。
二、医嘱执行医嘱执行环节是医疗过程中最关键的一环，涉及到患者的治疗效果和安全。
在医嘱执行过程中，医护人员应认真核对医嘱内容和患者身份信息，避免因医嘱内容不清晰或患者信息混乱而引起错误。
同时，医护人员还应合理安排工作时间和流程，确保医嘱的及时执行和反馈。
三、医嘱核对医嘱核对是医嘱管理中的重要环节，其目的是通过多方核实，提高医嘱执行的准确性和及时性。
在医嘱核对过程中，医护人员应严格按照规定流程进行，对医嘱内容、患者身份信息、药品用量等进行仔细核对，确保医嘱的准确性和规范性。
总之，医嘱管理制度及规范是医院医疗工作的基础，关系到患者的生命安全和医院的声誉。
医护人员应严格按照规定流程和标准操作，确保医嘱的准确、规范执行，为患者提供更加安全、有效的治疗服务。
希望全体医护人员都能够认真贯彻医嘱管理制度及规范，为患者的健康和医院的发展贡献自己的力量。
处方和药物医嘱管理规定
处方和药物医嘱管理规定为贯彻落实《处方管理办法》，制定书写和执行处方和药品医嘱制度。
（一）处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括住院病人用药医嘱单。
（二）作业内容：1 .开具处方与药物医嘱应严格执行《处方与药物医嘱书写规范》，开具过程中如有系统警示应认真处理。
2 .门急诊处方处理流程：（1）医师凭工号密码登录诊间系统开具处方并打印签名，麻醉药品、第一类精神药品需开具手工处方。
（2）患者凭就诊卡及处方到收费窗口付费后到门急诊药房窗口领取药品。
（3）药师严格按照《处方与药物医嘱审核制度》进行审核。
（4）药师严格按照“四查十对”原则进行调配，即：A.查处方，对科别、姓名、病历号、年龄；B.查药品，对药名、规格、数量、标签；C.查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；D.查用药合理性，对临床诊断。
（5）药师发药时：A.进行身份核对，让患者或家属陈述患者姓名；B.逐条核对处方，认真做好用药指导，如交代药品的用法用量、注意事项及特殊保存药品的正确保存方法等。
（6）药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。
（7）患者自行到院外购买药品的处方，需到门诊办公室盖章。
3.住院药物医嘱处理流程:（1）具有处方权的医生凭工号密码登录住院医嘱系统开具住院患者的药物医嘱。
（2）护士确认医嘱（确认后医嘱发送至药剂科）。
（3）药师严格按照《处方与药物医嘱审核制度》进行审核。
（4）药师规范化调配药品。
（5）按规定时间，按《药品配送操作规程》，将药品及时发送至病区。
出院带药，按出院带药发放规范流程处理。
4 .给药：获得护士资格证书的护理人员在其职责范围内可给病人使用药品。
护士在执行药品医嘱时，需核对处方或医嘱，核对病人身份、药品过敏史，确认药物剂量、给药途径、给药时间，每次给药后须在病历上签名、记录给药时间。
医嘱管理制度课件
医嘱管理制度课件第一部分：医嘱管理概述一、医嘱管理的定义1. 医嘱管理是指对医生开具的医疗处方进行管理和监督的工作。
2. 医嘱管理是医院临床医疗质量管理的重要组成部分，是保证患者用药安全的关键环节。
二、医嘱管理的目的1. 确保患者用药的准确性和安全性。
2. 优化医疗资源的利用，减少药品浪费。
3. 提高医院的医疗服务质量和满意度。
三、医嘱管理的内容1. 医嘱的书写、审核和执行。
2. 医嘱的转交和交班。
3. 医嘱的修改和停止。
4. 医嘱执行的监督和反馈。
第二部分：医嘱管理的流程及要求一、医嘱的书写1. 医嘱应当以清晰、规范的字迹书写在患者病历或电子病历上。
2. 医嘱中应包含患者的姓名、性别、年龄、主要诊断、药品名称、剂量、用法用量、用药期限等信息。
3. 对于特殊情况需要特殊处理的医嘱，应当加注特殊说明。
二、医嘱的审核1. 医嘱应当由主治医生审核后方可执行。
2. 审核医嘱时，应当核对患者的基本信息和诊断情况，确认药品的规范性和合理性。
3. 对于已经审核的医嘱，执行医师不得擅自更改或停止，如有需要应当按规定程序办理。
三、医嘱的执行1. 医嘱执行医师应当严格按照医嘱的内容执行，不得随意增减药品种类和剂量。
2. 在执行医嘱时，应当对患者进行用药指导，告知患者药品的名称、剂量、用法用量等信息。
3. 对于需要特别留意的医嘱，执行医师应当进行特别标注，并及时向主治医生汇报和寻求指导。
四、医嘱的转交和交班1. 医嘱的转交和交班应当在书面或电子记录中进行，并且在接收方做好确认。
2. 转交和交班时，应当将患者的基本情况、病情变化、医嘱内容等信息清晰明确地告知接收方。
五、医嘱的修改和停止1. 对于需要修改和停止的医嘱，应当由主治医生进行书面或电子记录，并征得患者或家属的同意。
2. 对于急需修改和停止的医嘱，应当及时通知执行医师，并告知执行情况和原因。
六、医嘱执行的监督和反馈1. 对于医嘱执行不规范或出现问题的情况，应当及时向相关部门汇报，并对问题进行追踪和整改。
出院医嘱管理制度范本
出院医嘱管理制度范本一、目的为了规范出院医嘱的书写、执行和管理，确保出院患者能够得到正确的治疗和护理，提高医疗质量和患者满意度，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有出院患者的出院医嘱管理工作。
三、医嘱管理制度1. 出院医嘱由经治医师在患者出院当天书写，内容包括：药物名称、剂量、用法、疗程、复诊时间等。
2. 出院医嘱需经上级医师审核，确认无误后由经治医师签名。
3. 出院医嘱一经开出，由责任护士负责执行，并做好记录。
4. 责任护士在执行出院医嘱时，需向患者或家属解释医嘱内容，确保患者或家属理解并同意执行。
5. 出院医嘱执行过程中，如患者病情发生变化，经治医师应及时修改或取消出院医嘱，并做好记录。
6. 出院医嘱执行完毕后，由责任护士在医嘱单上签字确认。
7. 出院医嘱单由病区保存，保存期限为两年。
8. 出院医嘱执行过程中，如患者或家属有疑问，可向经治医师或护士长咨询，必要时由经治医师重新评估患者病情，修改出院医嘱。
9. 出院医嘱的执行情况将作为评价医疗质量和护理质量的重要指标，纳入monthly quality control review。
四、监督管理1. 医务科负责出院医嘱管理工作的监督和检查，确保出院医嘱的规范性和执行情况。
2. 护理部负责出院医嘱执行情况的检查和指导，确保患者得到正确的治疗和护理。
3. 经治医师和责任护士需定期接受出院医嘱管理培训，提高出院医嘱的书写和执行能力。
4. 患者或家属对出院医嘱有异议时，可通过医务科或护理部进行投诉和举报。
五、奖惩措施1. 遵守出院医嘱管理制度的医务人员，予以表扬和奖励。
2. 违反出院医嘱管理制度的医务人员，根据情节轻重，予以警告、罚款、停职等处罚。
3. 严重违反出院医嘱管理制度，造成患者损害的，依法承担相应的法律责任。
本制度自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
出院医嘱管理制度的目标是确保患者在出院后能够得到正确的治疗和护理，提高医疗质量和患者满意度。
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（六）医嘱书写顺序： 1、长期医嘱： 第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项 护理级别，如一级护理，二级护理 第三项 饮食，如普食，半流食 第四项 病重病危，如一般疾病不用写 第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入 第七项 各种药物，按口服、肌肉、静脉顺序书写
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病危标准 严重贫血，Hb＜30g/L；血小板减少性紫癜伴 出血者；急性再生障碍性贫血伴出血感染倾向 者，急性白血病伴感染出血倾向者，脑出血； 蛛网膜下腔出血；脑干脑炎；颅内高压症；垂 体前叶功能减退综合症；多发性神经炎（脑干 型）；各种心脏病并Ⅱ度以下心衰者；各种心 脏病并亚急性细菌性心内膜炎、新近有栓塞表 现者；急性心肌梗塞或自发性心绞痛者；各种 原因的心律失常并有血液动力学改变者；心率 缓慢并有阿斯二氏综合症者；急性肺水肿，哮 喘持续状态；自发性张力性气胸；慢性肺心病； 呼吸功能衰竭；肺性脑病；急性咯血量在 500ml以上者；电击、溺水、自缢等各种昏迷； 弥漫性血管内凝血（DIC）；各种重症急性中 毒；严重电解质、酸碱平衡紊乱；上消化道出 血在500ml以上者；慢性肾功能衰竭伴心包炎 者；糖尿病酮症酸中毒；恶性肿瘤的晚期恶液 质 。
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• （五）医嘱单种类： • 1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。 • 2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、 处臵、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容 包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护 士签名等。 • 3、备用医嘱－－又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长期 备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期 备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时 间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效， 过期尚未执行则失效。
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一级护理 护理分级依据： ① 病重、病危病人 ② 较大手术或新开展的手术 ③ 休克、昏迷、高热、心衰等极度虚 弱者 ④ 瘫痪、惊劂、子痫、早产儿、晚期 癌症、癌症化疗期 护理内容： ① 病人绝对卧床休息，给予各种生活 护理 ② 按时做好口腔护理、控浴、洗头、 翻身、按摩及心理护理 ③ 观察病情，每15—30分钟巡视病人 一次，定时测T.P.R.BP,制定护理计划， 认真书写各项护理记录 ④ 观察药物疗效及反应 ⑤ 注意各种导管护理，如静脉输液、 吸氧导管留臵导尿管、鼻饲管、引流管 等。要及时更换，保持导管通畅
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• ⑾、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后 画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果，用红色 "＋""－"号记录在“（）” 中，表示"过敏""不过敏"。 两人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。 • ⑿、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记"取消"字样。 • ⒀、手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用 红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用红笔笔标 明“手术后医嘱”“转科医嘱”，在日期时间栏内写明当 天日期时间。 • ⒁、长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有 效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由 重整医嘱的医师签名。
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• ⑸、药名用英文、中文、不许用化学分子式， • ⑹、可用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写， 并标明剂型。 • ⑺、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 • ⑻、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克 （mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省 略。 • ⑼、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英 文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。药 物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法， 不能笼统 写片、支、瓶等。 • ⑽、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次 顺序排写药名。用法可另起一行，并注明滴数。
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（二）临时医嘱 • 血液分析+血型 • 尿液分析 • 粪常规 • 心电图 • 全胸片（正位） • 乳腺B超 • 空腹血糖 • 凝血四项 • 肝功能 • 乙肝两对半 • 丙肝抗体 • 艾滋病抗体 • 梅毒抗体
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肾功能 电解质（K+ Na+ Cl- Ca++ ） 胃镜检查 消化内科会诊 中抢救一次 青霉素 皮试（ ） 交叉配血 备“O“型浓缩红细胞2U 与患者谈话并签字 拟于今日14：00在静脉复合麻醉下行假体 植入式隆乳术 • 备皮 • 术前12小时禁食、4小时禁饮 • 阿托品注射液 0.5mg 术前 30min 肌注
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三级护理 护理分级依据： ① 正常待产孕妇 ② 择期手术前检查准备阶段的病人 ③ 一般慢性病、轻症、可下床活动，生活能自理者 ④ 各种疾病或手术恢复期，或即将出院者 护理内容： ① 每日巡视一次 ② 每日侧T.P.R二次 ③ 督促遵守医院各项规章制度，保证休息，注意饮食， 做 好心理护理。 • ④ 进行卫生宣教等
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• 护理级别 特级护理 • 一级护理 • 二级护理 • 三级护理 • *病危或病重通知 告病重 • 告病危 • *隔离种类 呼吸道隔离 • 眼、鼻、口腔护理（皮肤护理） • 床边隔离
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饮食种类
普食 流质饮食 半流质饮食或半流食 禁食 麻醉清醒6h后改半流质饮食 低盐饮食 糖尿病饮食 鼻饲流质饮食 高蛋白饮食 低盐、高蛋白饮食 半流质、高蛋白饮食
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（三）输血医嘱的开具： • 输血前检查： • 1、血液分析+血型（必 需），如为“O”型血病人 • 2、骨髓穿刺检查 • 3、骨髓铁染色检查 • 4、血清铁蛋白测定 • 5、转铁蛋白受体测定 • 6、血清铁及总铁结合力测 定 • 7、血清转铁蛋白饱和度 • 8、血涂片观察红细胞形态 • 9、肝功能（必需）
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• • • •
四、告病重、病危标准 1、 普通内科 病重标准 严重贫血，Hb＜50g/L；脑 栓塞、脑血栓形成、脑膜炎； 急性脊髓炎；慢性功能衰竭； 白血病前期表现者；Ⅲ期高 血压持续增高至 26.7/14.7Kpa以上者；各种 心脏病伴Ⅱ度以下心衰者； 心肌炎、心包填塞，不稳定 型、变异型心绞痛频繁发作； 频发、多源性房室早博，较 长时间的室上性心动过速未 引起严重血液动力学改变者。
5
• 2、临时医嘱：按处理的时间顺序书写。 • 长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理 级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类， 体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量 和用法。
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• （七）医嘱单书写要求 • ⑴、医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对 齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只 余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同 一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行 及最后一行写明时间，余项用直线连接。 • ⑵、同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名 者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名， 余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须 签名并注明执行时间。
关于医嘱的书写及管理
1
一、医嘱和医嘱单的书写内容
• 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令， 为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必 须经治医师亲自填写，如实习（或见习）医 生填写需代教老师批准审查后方可有效。
2
• （一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书 写。 • （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当 只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到 分钟。 • （三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签 名。 • （四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢 救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护 士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。 抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
7
• ⑶、长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明 停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出， 然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其 医嘱则自动停止。 • ⑷、临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱 是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医 嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包 括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查 和皮试等。除术前准备第一项医嘱，例如“明日 上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应 写明具体执行时间。
18
三、护理级别规定 • 住院病人的病情千差万别，生活自理的能力也有 不同。为了对不同病人给予不同的护理和照顾， 在长期护理实践中，逐渐形成了把病人分为等级， 按等级进行护理的做法，国家卫生部已将其定为 制度，即“分级护理制度”。这就是说，等级护 理就是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准 和要求，对不同病情的病人，实施相应的护理和 照顾的制度。
• 10、乙肝两对半（必需） • 11、丙肝抗体（必需） • 12、梅毒血清学试验（必 需） • 13、艾滋病1/2抗体（必需） • 14、巨细胞病毒抗体（可 选） • 15、EB病毒检测（可选） • 16、备“O”型浓缩红细胞 2单位 • 17、交叉配血 • 18、输“O”型浓缩红细胞 2单位 iv drip 30gtt/min
10
• ⒂两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一 种药物 时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未 停药物。 • ⒃更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。
11
二、医嘱的书写格式 • （一）长期医嘱 • 项目 内容 • 护理常规 整形外科护理常规 • 内科护理常规 • 普通外科护理常规 • 心外科护理常规 • 昏迷护理常规 • “假体隆乳术后” 护理常规 • 静脉复合麻醉后护理
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*药物名称、剂量和用法 先开口服用药，后 开注射用药 • 0.9% Inj NS 500ml（0.9%氯化钠注 射液500ml） • Inj Penicillini 640万u • iv drip 60gtt/min Qd（注射用青霉素钠 640万u，静脉滴注，每分钟60滴，一天一 次） • 维生素C片 0.1 po tid