医院医保工作制度
医院医保管理制度15篇
医院医保管理制度医院医保管理制度15篇在我们平凡的日常里，我们可以接触到制度的地方越来越多，制度是指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。
大家知道制度的格式吗？以下是小编为大家收集的医院医保管理制度，希望能够帮助到大家。
医院医保管理制度1（医保管理部分）1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的'医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。
保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
医院医保管理制度21、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。
积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的`关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
医院医保管理制度3一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。
病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。
入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
医院医保办工作制度
医院医保办工作制度一、工作目的医院医保办工作制度旨在规范医院医保办的工作流程，提高医保工作效率和质量，保障医疗保险制度的顺利运行。
本制度旨在明确医保办的职责和工作内容，确保各项医保工作有序进行。
二、工作职责1. 办理医保相关事务医保办负责办理医疗保险相关事务，包括但不限于新农合、城镇职工基本医疗保险、公务员医疗保险等各类医疗保险的报销、参保登记、待遇发放等工作。
2. 组织医疗保险信息管理医保办负责组织和管理医疗保险信息，包括参保人员信息、医疗费用结算信息等的录入、存档、备份和保密等工作。
3. 完善医保政策宣传和培训工作医保办负责组织医保政策宣传和培训工作，向广大医务人员和参保人员宣传医保政策，提高医务人员对医保政策的理解和遵守程度，增强参保人员对医保政策的认知和保障感。
4. 制定医保费率和费用标准医保办负责参与制定医保费率和费用标准，根据国家相关规定和医院实际情况，合理确定医保费率和费用标准，并及时向相关部门进行报批。
5. 开展医保支付结算工作医保办负责组织医疗费用的支付和结算工作，确保医保资金的安全和合规运作，防止医保资金的滥用和浪费。
6. 完善医保监督管理医保办负责完善医保监督管理机制，建立医疗保险的监督和检查制度，严厉打击违法违规行为，保护医保基金的安全和合法利益。
三、工作流程1. 报销流程（1）参保人员就医后，将医疗费用明细清单、医疗记录等相关材料提交到医保办。
（2）医保办核验材料的完整性和准确性，并进行初步审查。
（3）医保办联系医院财务部门核对费用，并向参保人员发放预付款。
（4）医保办将费用信息录入医保系统，并进行系统核对。
（5）医保办根据规定的费率和费用标准计算报销金额，并组织相关人员进行最终审批。
（6）医保办向参保人员发放报销款项，并做好相关记录和统计工作。
2. 参保登记流程（1）新的参保人员填写参保登记表并提供相关证件材料。
（2）医保办核对材料的真实性和准确性。
（3）医保办将参保人员信息录入医保系统，并颁发医保卡。
医院医保工作制度及管理措施
医院医保工作制度及管理措施医院医保工作制度及管理措施一、工作制度1. 医保政策宣扬医院应定期举办医保宣扬活动，让患者了解基本医疗保险政策、参保流程及医疗报销规定，提高患者对医保政策的认知度。
2. 医保刷卡患者就诊时应持医保卡进行刷卡，并在医保系统中完成登记和结算。
医院应建立完善的医保计费系统，保证患者的报销资金安全。
3. 费用管理医院应建立完善的费用管理制度，对患者的医疗费用进行严格掌控。
对于医保基金支出范围之外的药品、检查项目及治疗方式，医院应加强审核和管理。
4. 医保定点管理实施医院应遵守医保定点管理制度，不得接受非定点医疗机构的医保报销。
同时，医院应加强组织管理，定期向医保局报告相关信息，并搭配医保局检查工作。
5. 结算审核医院应建立医保结算审核制度，确保结算精准无误。
医保部门应定期对医保结算进行监管和审核。
二、管理措施1. 强化医保意识医院应通过内部培训、会议等形式，加强医院工作人员对医保政策的认知和理解，提高对医保工作的重视程度。
2. 拓展医保服务范围医院应加强医保服务质量，拓展医保服务范围，提高患者充足度。
3. 定期检查核实医保部门应定期对医院的医保报销记录进行核查，确保相关规定得到严格遵守。
4. 加强医保信息管理医院应加强对患者医保信息的管理，确保患者个人信息得到保护。
医院应依照相关规定对患者医保信息进行保密处理和妥当保管。
5. 加强投诉处理医院应建立健全的医保投诉处理机制，适时解决患者投诉问题。
同时，医院应加强与医保部门的交流与合作，建立良好的协作机制。
医院医保工作制度及管理措施
医院医保工作制度及管理措施
一、医院医保工作制度：
1.医院医保工作管理制度：制定医保工作的基本管理规范，包括工作流程、岗位职责、工作目标等，确保医保工作有序进行。
2.医院医保费用报销制度：明确医保费用的标准和报销流程，规范医疗机构及医务人员报销操作，确保医保费用的合规性。
3.医院医保业务申报制度：规定医保业务申报的时间、方式和材料要求，确保申报的准确性和及时性。
4.医院医保工作监督制度：设立专门的监督机构，对医保工作进行监督，确保医保资金的合理使用和管理。
5.医院医保违规行为查处制度：明确医院医保违规行为的种类及处理办法，加强对违规行为的查处力度，维护医保工作的公正性和公平性。
二、医院医保工作管理措施：
1.加强对医保政策的宣传教育：通过举办培训班、编发宣传材料等方式，向医务人员普及医保政策，提高他们的医保知识水平。
2.完善医保业务流程：优化医保业务流程，减少繁琐的手续和环节，提高报销效率，方便患者就医和报销。
3.建立医保工作监督机制：设立医保监督专门岗位，加强对医保业务的监督和抽查，及时发现问题并纠正，确保医保资金的安全和合理使用。
4.加强医保违规行为的查处力度：建立违规行为举报渠道，随时收集和处理相关举报信息，对医保违规行为进行严肃查处，维护医保工作的正常秩序。
5.提高医院医保工作人员的专业水平：加强对医院医保工作人员的培训和考核，提高他们的业务水平和服务质量。
医院医保的管理制度
医院医保的管理制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）管理工作，确保医保资金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规和政策规定，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院在医疗保险基金（以下简称医保基金）管理过程中的各项规定，包括医保基金的申报、审核、结算、监督等方面。
第三条医院医保管理遵循合法、合规、公开、公正、合理、高效的原则，确保医保基金的安全和合理使用。
第四条医院设立医保管理部门，负责组织、协调、指导和监督医保管理工作。
医保管理部门应当配备专门的工作人员，负责医保基金的申报、审核、结算等工作。
第二章医保基金的申报与审核第五条医院应当根据医保政策规定，合理制定医保基金申报计划，确保医保基金的安全、合理使用。
第六条医院应当向医保管理部门提交医保基金申报材料，包括医疗费用明细、诊疗项目、药品目录等。
医保管理部门应当在收到申报材料后的5个工作日内完成审核工作。
第七条医保管理部门应当对医院提交的医保基金申报材料进行审核，确保申报材料的准确、完整。
审核通过后，医保管理部门应当将审核结果反馈给医院。
第八条医院应当根据医保管理部门的审核结果，及时调整医疗服务价格，确保医保基金的安全、合理使用。
第三章医保基金的结算第九条医院应当根据医保政策规定，与医保管理部门进行医保基金的结算。
结算工作应当在每月5日前完成。
第十条医院应当向医保管理部门提交医保基金结算申请，包括医疗费用明细、诊疗项目、药品目录等。
医保管理部门应当在收到结算申请后的5个工作日内完成结算工作。
第十一条医保管理部门应当对医院提交的医保基金结算申请进行审核，确保结算申请的准确、完整。
审核通过后，医保管理部门应当将结算资金支付给医院。
第四章医保基金的监督与检查第十二条医院应当建立健全医保基金监督制度，对医保基金的使用情况进行定期检查，确保医保基金的安全、合理使用。
第十三条医院应当定期对医保基金使用情况进行统计分析，向医保管理部门报告。
医院医保办工作制度范本(三篇)
医院医保办工作制度范本第一章总则第一条为了规范医院医保办的工作，保障医院医保事务的顺利进行，制定本工作制度。
第二条医院医保办是负责医院医保管理、医保政策解读和服务的职能部门。
第三条医院医保办的工作应遵循公平、公正、公开的原则，保障参保人员的权益。
第四条医院医保办工作的主要任务包括：参保人员登记管理、医保费用结算、政策宣传培训、医保监督检查等。
第二章参保人员登记管理第五条医院医保办负责参保人员登记和管理工作。
第六条参保人员登记包括新参保人员登记和已参保人员信息更新。
第七条参保人员登记应提供真实、准确的个人身份和医保相关信息。
第八条参保人员登记时应提交以下相关资料：身份证明、家庭户口本、医疗保险个人账户本、医疗费用支付凭证等。
第九条医院医保办应及时核实参保人员登记信息的真实性和准确性。
第十条医院医保办应定期更新和维护参保人员的相关信息。
第三章医保费用结算第十一条医院医保办负责医保费用的结算工作。
第十二条医院医保办应根据参保人员的医疗费用情况，按规定程序完成费用结算。
第十三条参保人员可通过医保卡、电子凭证等方式进行费用结算。
第十四条医院医保办应及时审核费用结算申请，保障参保人员的合法权益。
第十五条医院医保办应与相关部门保持密切合作，确保医疗服务和费用结算的顺利进行。
第四章政策宣传培训第十六条医院医保办应及时宣传和解读医保政策，并向参保人员提供相关政策咨询服务。
第十七条医院医保办应定期组织参保人员医保政策培训，提高参保人员对医保政策的认知和理解。
第十八条医院医保办应制作医保政策宣传资料，发布医保政策宣传信息。
第五章医保监督检查第十九条医院医保办应按照有关规定，定期开展医保监督检查工作。
第二十条医院医保办应依法查处违反医保政策的行为，并按规定处理相关责任人员。
第二十一条医院医保办应建立健全医保监督投诉处理机制，及时处理参保人员的投诉和建议。
第二十二条医院医保办应定期向上级主管部门报告工作情况和问题，接受监督。
医院医保办工作制度
医院医保办工作制度一、组织机构二、工作职责1.处理医疗保险相关事务。
负责办理医保卡的启用、发放、注销等手续；负责核对就诊费用，并结算医保报销；负责处理报销申请，审核与受理报销资料。
2.参与政策制定。
负责收集、整理医疗保险相关政策、文件和法规，了解最新的医疗保险政策要求，并参与相关政策的制定和修订。
3.管理统计工作。
负责医保数据的录入、整理和统计工作，提供各种医保数据报表以及统计分析报告，为上级部门提供决策依据。
4.开展宣传活动。
负责制定和实施医疗保险宣传计划，组织医疗保险知识培训，提高医院内外人员对医疗保险政策的了解和认知。
5.处理纠纷和投诉。
负责处理医疗保险相关的纠纷和投诉，及时解决保险参保人的问题，维护医保利益。
6.协调合作关系。
负责与社保局、医保中心、医保清算中心等相关机构进行沟通、协调和合作，保证医院与之间的信息畅通，并及时反馈和解决问题。
三、工作流程1.在医保办内部，首先要制定明确的工作计划，根据工作计划，分配任务给相应的人员，并确保任务的完成质量和进度。
2.接收并核对医院提交的医疗保险相关资料，如费用清单、报销申请等，进行审核，并及时通知医院和患者审核结果。
3.对于报销申请审核通过的，进行结算和报销工作，将报销款项及时返还给患者或医院。
4.对于报销申请审核不通过的，及时向患者或医院解释原因，并指导其有关处理。
5.定期向上级部门报送医疗保险相关数据报表、统计分析报告等，提供决策支持。
6.及时处理患者和医院的投诉和纠纷，确保医疗保险工作的公平、公正和透明。
四、工作要求1.熟悉相关法律法规和政策，具备良好的政策解读和应用能力。
2.具备良好的沟通协调能力，与各相关部门和机构之间能够及时高效地沟通和协作。
3.具备良好的数据分析和处理能力，熟练掌握办公软件操作，并能熟练运用相关统计软件对数据进行分析。
4.具备较强的责任心和执行力，工作认真细致，保证工作质量和进度。
5.具备良好的团队合作和协作能力，能够积极主动地与同事协作，共同完成工作任务。
医院医保及住院管理制度
一、总则为规范医院医保及住院管理工作，保障医保基金安全，提高医疗服务质量，维护患者合法权益，根据国家及地方相关政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、医保管理制度1. 医保办公室职责（1）熟悉医保政策、法规，做好医保政策宣传、解释工作。
（2）负责参保人员医保待遇的审核、报销及结算工作。
（3）配合医保部门对医院医保工作进行监督检查。
（4）定期组织医保政策、法规培训，提高医务人员医保政策水平。
2. 就诊管理制度（1）严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药。
（2）参保人员就诊时，需出示医保卡、身份证等有效证件。
（3）门诊病历、住院病历完整、规范，记录清晰、准确。
（4）严格执行医保药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准。
3. 费用结算制度（1）参保人员住院期间，按照医保政策规定，实行先诊疗后付费。
（2）出院时，医院根据医保政策及患者实际情况，进行费用结算。
（3）参保人员对费用结算有异议的，可向医保部门投诉。
三、住院管理制度1. 入院手续（1）患者入院时，需出示医保卡、身份证等有效证件。
（2）护士在办理入院手续时，告知患者住院期间不得擅自离院。
（3）患者需填写《住院知情同意书》，明确住院期间的责任和义务。
2. 住院期间管理（1）严格执行床号、姓名、诊断、治疗、护理等制度。
（2）患者住院期间，不得擅自离院，如需离院，需经医生批准。
（3）患者离院期间，如需再次入院，需重新办理入院手续。
（4）患者住院期间，如有病情变化，应及时告知医护人员。
3. 出院手续（1）患者出院前，需与医护人员充分沟通，了解出院后的注意事项。
（2）出院时，患者需结清住院费用。
（3）患者出院后，如对住院治疗有异议，可向医院投诉。
四、违规与处罚1. 医院工作人员违反医保政策、法规，擅自扩大医保范围、提高收费标准，或为参保人员提供虚假医疗服务，一经发现，将依法依规追究相关责任。
2. 参保人员伪造、篡改医保卡、病历等资料，骗取医保待遇，一经发现，将依法依规追究相关责任。
三甲医院医保管理工作制度
三甲医院医保管理工作制度
1.严格执行首诊负责制和因病实施原则，合理住院、合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2.严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，按照限制药品使用要求使用限制药品。
3.诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，必须事先征得病人或家属同意并履行签字手续。
4.严格掌握各种大型仪器设备的检查（MRI、CT、ECT）和高值耗材（单项1000元及以上）的使用标准，需要检查大型仪器设备或使用高值耗材的病人，须填写特检材申请单，由医保科审批后方可使用，并将申请单留存病历。
5.严格掌握医保病人的入出院标准，核对病人身份，严禁将交通事故、打架斗殴、工伤等病人纳入医保病人管理，并对新入院病人告知在72小时之内到医保科进行医保登记备案。
6.门诊及住院病历书写规范，外伤记录详细（时间、地点、原因、经过），出院带药、职工医保门特病、离休门诊病人诊疗符合规定。
7.病人需转上级医院住院或检查的，应符合规定并办理相关的转诊转院手续。
8.严格执行物价政策，不得违规收费。
9.熟悉各类医保政策，做好医保基础管理工作，包括一览卡医保标示、医保证复印件留存病历备查、医保病人预付费管理等。
医院医保办工作制度
医院医保办工作制度一、总则第一条为确保医院医疗保险工作的顺利进行，提高医疗服务质量，根据国家和地方医疗保险政策规定，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条医院医保办作为医疗保险工作的管理部门，负责全院医疗保险工作的组织、实施、监督和检查。
第三条医院医保办工作应遵循的原则：合法、合规、公开、公正、便捷、高效。
二、组织机构与职责第四条医院医保办设主任一名，副主任一名，工作人员若干。
医保办主任由医院分管领导兼任，副主任及工作人员由医疗保险管理部门指定。
第五条医院医保办主要职责：1. 负责医疗保险政策的宣传、培训和解释工作；2. 负责医疗保险基金的申报、审核、结算和反馈工作；3. 负责医疗保险患者就诊、住院的审核、登记和费用结算工作；4. 负责医疗保险患者的用药、检查、治疗项目的审核工作；5. 负责医疗保险患者的满意度调查和投诉处理工作；6. 负责医疗保险数据的统计、分析和报告工作；7. 负责医疗保险对外合作与交流工作；8. 完成上级领导交办的其他工作。
三、医疗保险基金管理第六条医院医保办应严格按照国家和地方医疗保险政策规定，做好医疗保险基金的申报、审核、结算和反馈工作。
第七条医院医保办应建立健全医疗保险基金管理制度，确保医疗保险基金的安全、合规使用。
第八条医院医保办应定期对医疗保险基金使用情况进行统计、分析和报告，发现问题及时处理，确保医疗保险基金的使用效益。
四、医疗保险患者管理第九条医院医保办应做好医疗保险患者的就诊、住院审核工作，确保医疗保险患者就诊、住院的合规性。
第十条医院医保办应做好医疗保险患者的用药、检查、治疗项目的审核工作，合理控制医疗保险患者的医疗费用。
第十一条医院医保办应定期开展医疗保险患者的满意度调查，了解医疗保险患者的就医需求和意见建议，不断提高医疗服务质量。
第十二条医院医保办应做好医疗保险患者的投诉处理工作，及时解决医疗保险患者的问题和困难。
五、工作人员管理第十三条医院医保办工作人员应具备医疗保险政策和业务知识，定期参加培训和学习，提高业务水平。
最新医保医院管理制度医院医保管理工作制度(十四篇)
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医保医院管理制度医院医保管理工作制度篇一《医院医保工作制度》正文开始》为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。
优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。
未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。
医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。
对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。
7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。
门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
医院医保管理科工作制度
医院医保管理科工作制度一、工作时间1.工作时间为每周五天，每天工作8小时，具体工作时间为上午8:00至12:00，下午1:30至5:30。
2.工作人员需按时到岗，并严格遵守上下班时间，加班需提前向科室负责人申请并获准。
二、工作内容1.医保管理科主要负责医院内医疗保险的管理和协调工作，确保医保费用的控制和结算的准确性。
3.定期向医院管理层汇报医保资金使用情况、结算情况、异常情况等，评估医保政策的效果，并提出相应的改进措施。
4.协调医院内外部各部门，处理医保相关事务，解决各方面涉及医疗保险的问题。
三、工作要求1.执行国家有关医保政策的法律法规，确保医院医疗保险工作符合政策规定。
2.熟悉医疗保险的基本知识，具备一定的医学、会计等专业背景。
3.具备较强的沟通能力和处理突发事件的应变能力，能够与患者、医生、保险公司等各方沟通协调。
4.具备较强的分析和解决问题的能力，能够处理医保工作中的复杂情况和突发事件。
5.具备较强的团队合作意识，能够与同事协作共同完成医保工作任务。
四、工作流程1.收集和整理医院内医保相关的资料和数据，包括病案首页、费用明细、医保卡信息等。
2.审核医保费用报销申请，核对患者的保险信息和费用明细，确保申请的准确性。
3.对医保费用进行结算，按照医保政策规定的报销比例和金额进行计算，并生成相应的结算单据。
4.对结算后的医保费用进行审核，确保报销的准确性和合规性。
5.协调医生、患者和保险公司之间的问题，解决医疗保险业务中的纠纷和争议。
五、绩效考核1.每年根据医保管理科的工作情况和绩效目标进行考核，包括工作质量、工作效率、工作态度等方面。
2.考核结果将作为晋升、奖励和薪资调整的主要依据。
六、工作纪律1.严禁泄露患者、医生和保险公司的个人信息和涉及保密的医疗保险业务信息。
2.严格遵守工作时间、工作纪律和工作要求，不得私用工作时间开展个人活动。
3.定期参加医保管理科组织的培训和会议，提高自身业务水平和团队合作能力。
医院医保工作制度及管理措施
医院医保工作制度及管理措施一、医保工作制度随着我国医疗服务体系的不断完善，医保工作被提上了日程。
规范化的医保工作制度是医院管理的必要条件，也是保障医保基金安全稳定的重要手段。
1.1 医疗费用管理制度医疗费用管理制度是医院内部医保工作的基础，主要包括以下规范：•对医疗费用进行分类管理；•明确医疗收费标准，保证医疗费用合理；•建立收费核算系统，保证医疗服务与收费的一致性；•实行三级审核制度，确保医疗费用审核的全面性和准确性。
1.2 医保信息采集、报销制度医保信息采集、报销制度是保障医保基金安全稳定的重要环节，主要包括以下规范：•根据医保政策，完善医保信息采集、报销程序；•严格执行医保信息采集标准和完善报销审批流程；•建立医保患者档案和电子报销系统，提高工作效率；•定期公布医保基金的使用情况和报销情况，保证医保基金的公开和透明。
1.3 医保检查和监督制度医保检查和监督制度是保障医保资金安全稳定的有力手段，主要包括以下规范：•建立健全医保内部审计和外部监督机制；•强化医保经办人员的履职责任，严格执行医保政策；•加强与相关部门合作，打击医保欺诈和滥用行为；•定期进行医保基金使用情况的信息公告和评估，及时发现和解决问题，确保医保基金的安全稳定。
二、医疗保险管理措施医疗保险管理措施是医院保障医保基金安全稳定的具体措施，主要包括以下方面：2.1 人员管理医保经办人员是医院医保工作的关键人员，因此，其招聘、晋升和考核等方面应进行严格的管理，确保医保工作的科学、规范和有效。
2.2 收费管理医院收费管理是医保资金使用的重要环节，因此，必须对收费环节进行规范和监督。
具体措施包括：•强化医院内部规章制度建设，制定医院收费标准，保证医疗费用的合理、公正和透明；•建立完善收费管理制度，确保医院收费的真实性、准确性和安全性；•加强对医疗服务质量的监督和评估，及时发现和纠正收费过高或质量不佳的问题，保护患者的权益。
2.3 医保资金管理医保资金管理是保障医保基金安全稳定的重要内容，必须建立科学、规范、透明的管理制度和监督机制。
医院医保工作制度及管理措施
医院医保工作制度及管理措施医院医保工作制度及管理措施一、工作制度医院医保工作制度是医院为了规范医疗保险管理工作，保障患者权益，合理安排医疗资源而制定的规章制度。
下面是医院医保工作制度的内容：1.医疗保险申报流程：明确医院内各部门和人员在医疗保险申报过程中的职责和流程，确保申报材料的准确性和合规性。
2.医保报销标准：规定不同医疗项目的报销标准，包括限额、报销比例及退费事项，确保患者享受到合理的医疗保险待遇。
3.门诊医保管理：规定门诊医疗保险的管理措施，包括费用结算、刷卡操作、费用报销等，确保门诊患者的医保待遇得到及时结算和报销。
4.住院医保管理：明确住院患者的医保管理流程，包括住院费用结算、医保直付、医保报销等，确保住院患者能够享受到医保待遇。
5.医疗保险欺诈处理：规定医院对于存在欺诈行为的医疗保险申报进行严查严处，确保医疗保险资源的合理分配和使用。
二、管理措施医院医保工作的管理措施主要包括以下方面：1.建立医保工作团队：设立医保科或医保管理部门，配备专职的医保工作人员，负责医保工作的规划、组织和实施。
2.医保培训与指导：定期开展医保知识培训和操作指导，提高医护人员的医保意识和操作水平，确保医保工作的顺利进行。
3.加强内部协作：医保科与其他科室、药房等相关部门加强沟通与合作，共同制定医保工作流程，提高工作效率和质量。
4.医保信息化建设：推行电子病历和电子结算系统，方便医保数据的录入和统计分析，提高医保工作的准确性和效率。
5.加强医保审核：建立医保审核机制，对医保申报进行审查和审核，防止虚假报销和欺诈行为的发生。
6.加强医保监管：定期对医保工作进行内审和外审，及时发现和纠正工作中存在的问题和不足，提高医保资金的使用效益。
7.加强医保宣传：通过医院官方网站、公告栏、患者教育等多种途径，加强医保政策的宣传，提高患者对于医保政策的了解和理解。
8.优化医保服务：根据患者需求，提供一站式医保服务，降低患者的医保报销难度，提高患者对医院的满意度。
医院医保办工作制度
医院医保办工作制度
一、认真学习基本医疗保险和工伤保险目录，以及医保结算方法，按医保部门要求做好我院医保工作。
二、严格审批工作，对因病情需要转院的要按照医保转院的有关规定办理，不得拒收、推诿和拒转就医参保人员。
三、严格执行《医保协议》。
参保人员就医，医务人员要严格执行诊疗规程，严格掌握病人人、出院标准，不允许将不符合人院标准的参保患者收住院或随意延长参保患者的住院时间，严禁挂床住院，否则按有关规定予以处罚。
四、礼貌接待咨询人员，热情服务，态度和蔼，随时为病人或临床工作人员提供“医保”知识咨询服务。
五、及时协调处理医、患、社保三方和我院各职能部门、业务部门之间在日常工作中出现的矛盾。
六、简化医保病人在我院诊疗过程的各项审批手续，缩短审批时间，保证每一份符合医保政策的《审批表｝及时办理审批手续。
七、加强对参保人员医疗费用的检查和审核。
八、特需医疗服务由参保人员或其家属自愿选择，并签名同意后，方可进行，特需医疗服务费和由参保人员个人自付。
九、严格遵守医保的各项规定。
向参保人员提供基本医疗服务，要坚持“因病施治，合理检查，合理用药”的原则，严格执行《医院抗生素使用管理办法》，控制不合理的医疗费用。
医院医保工作全套管理制度
医院医保工作全套管理制度一、总则1.本制度的制定目的是为了规范医保工作，提高医保管理水平，保障医保基金的有效运作。
2.本制度涉及医院医保工作的各个环节和相关人员，适用于全体医院员工。
3.医保工作应遵循法律、法规和国家有关医疗保险政策的规定。
二、医保档案管理1.医院应建立统一的医保档案管理系统，并做好档案的保存、归档和管理工作。
2.医保档案应包括参保人员的基本信息、就医记录、医保核心数据等。
3.医保档案应按照保密要求进行管理，未经批准不得向外泄露。
三、医保费用结算管理1.医院应严格执行医保费用结算规定，确保结算工作的准确、规范和公正。
2.医生应根据医保政策要求填写医保结算申请表，提供真实、完整的就诊信息。
3.医院财务部门应按照规定的流程和程序进行医保费用结算，确保费用结算的及时性和准确性。
四、医保基金管理1.医院应建立医保基金管理制度，确保医保基金的安全和合理使用。
2.医院财务部门应按照相关规定进行医保基金的统计、核算和报销工作。
3.医院应加强对医保基金的监督和审计，防止医保基金的滥用、浪费和损失。
五、医保违规行为处理1.医院应建立医保违规行为的监测和处理机制，对违规行为进行严肃处理。
2.医生和医院员工应遵守医保政策和相关规定，严禁私自虚报医保费用、滥用医保待遇等违规行为。
3.对于发现的医保违规行为，医院应及时进行核实、调查，并依法给予相应的处罚和纠正。
六、医保信息化建设1.医院应加强医保信息化建设，提高医保信息化系统的管理水平和运作效率。
2.医院应及时、准确地上传医保数据，确保医保信息的真实有效。
3.医院应加强对医保信息的安全保护，防止医保信息的泄露和被恶意利用。
七、医保工作考核1.医院应建立医保工作考核制度，对医保工作进行定期评估和考核。
2.医生和医院员工的医保工作绩效考核应以数据的准确性、报销比例、违规行为等为考核指标。
3.医保工作考核结果将作为考核人员的绩效评价的重要依据。
八、附则1.本制度自发布之日起生效，具体实施细则由医院医保工作领导小组负责制定和修改。
医保结算工作管理制度医院
一、总则为规范医院医保结算工作，提高医保结算效率，保障参保人员的合法权益，根据国家医疗保险政策及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织架构1. 医保结算工作领导小组：负责医院医保结算工作的全面领导和协调。
2. 医保结算办公室：负责医保结算工作的具体实施和日常管理。
3. 医保结算岗位：负责医保结算业务的操作和审核。
三、职责分工1. 医保结算工作领导小组职责：（1）研究制定医保结算工作的政策和制度；（2）协调解决医保结算工作中的重大问题；（3）监督医保结算工作的落实情况。
2. 医保结算办公室职责：（1）负责医保结算工作的日常管理和监督；（2）制定医保结算工作流程和操作规范；（3）组织开展医保结算业务培训和考核；（4）负责医保结算数据的统计分析。
3. 医保结算岗位职责：（1）按照医保政策规定，审核参保人员的医疗费用；（2）核对医保结算数据，确保数据的准确性和完整性；（3）及时处理医保结算业务，提高结算效率；（4）定期向医保结算工作领导小组汇报工作情况。
四、工作流程1. 参保人员就诊时，需出示医保卡和身份证，由挂号处核对信息。
2. 医生开具处方，按照医保政策规定进行审核。
3. 参保人员就诊结束后，将医保卡交至收费处进行结算。
4. 收费处根据医保政策规定，计算参保人员的自付费用。
5. 参保人员缴纳自付费用后，医院出具收费票据。
6. 医保结算岗位对参保人员的医疗费用进行审核，确保数据的准确性和完整性。
7. 医保结算办公室对医保结算数据进行统计分析，及时发现问题并采取措施。
五、监督检查1. 医保结算工作领导小组定期对医保结算工作进行监督检查，确保医保政策落实到位。
2. 医保结算办公室对医保结算岗位的工作进行定期考核，考核内容包括业务水平、服务态度等。
3. 参保人员对医保结算工作有投诉的，医保结算办公室应及时调查处理，保障参保人员的合法权益。
六、附则1. 本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。
医院医保办工作制度
医院医保办工作制度医保办工作制度一、医保病人管理制度1．住院病人管理办法（l）住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符，根据住院证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续，对急诊住院，病人未带“医保卡”的病人，先做自费处理，再通知患者或家属第二天将医保证（卡）到住院收费处更改医保类别。
（2）自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付范围，对明确以上原因的住院病人，请医生在住院证右上角写明“自费”两字。
对不明确或病人不理解的可以与医院医保办联系。
（3）收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。
（4）住院期间需自费项目，在电脑系统中都有是否是医保项目，医生在使用前请向病人或家属讲明，以签字为证，以免造成麻烦。
自费项目不得用其它项目名称替代收费。
（5）病人费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。
（6）不管何种疾病，出院带药不得超过15天量(按药品说明书上的常规量计算)。
（7）出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中。
（8）病人住院期间需转下级医院治疗的，应告知病人事先管理转院核准手续。
医院应事先开具转院申请表，由病人到医保中央管理核准手续。
2、各有关科室在执行医保管理制度时对医保患者按以下操作规定执行各有关科室工作人员发现用他人的医保证（卡）冒名就诊的或参保人员将本人的医保证（卡）转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办处理。
3．住院部人员办理医保患者出院时（1）按医保规定结帐。
（2）医保患者供给住院医疗费用汇总清单（注：加盖专用收费章）。
（3）联网结算留意：取不到患者信息，无法结算，请与本院信息中央或与医保办联系，查询医保病人信息。
4、病房护士(1)．核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符。
卫生院医院医保管理制度
一、总则第一条为了加强卫生院医院医保管理工作，提高医保服务水平，保障参保人员合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医保业务活动，包括参保人员登记、就医管理、费用结算、医保基金管理、监督检查等。
第三条我院医保管理工作应遵循以下原则：（一）公平、公正、公开原则；（二）以人为本、服务至上原则；（三）依法行政、规范管理原则；（四）高效、便捷、安全原则。
二、参保人员管理第四条参保人员应当如实提供个人信息，并配合我院进行医保登记。
第五条参保人员就医时，应携带医保卡、身份证等有效证件。
第六条参保人员就医时，应遵守我院规章制度，合理使用医保基金。
三、就医管理第七条我院严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。
第八条参保人员就医时，应按照医保政策规定，享受相应的医保待遇。
第九条参保人员就医过程中，如有疑问，可向我院医保管理部门咨询。
四、费用结算第十条参保人员就医后，应及时办理费用结算手续。
第十一条医保管理部门应严格按照医保政策规定，审核参保人员费用，确保医保基金安全。
第十二条参保人员对费用结算有异议的，可向我院医保管理部门提出申诉。
五、医保基金管理第十三条医保基金管理应严格执行国家有关法律法规和政策。
第十四条医保基金的使用应遵循专款专用、确保安全的原则。
第十五条医保基金的管理人员应具备相应的资质，并接受定期培训。
六、监督检查第十六条医院应定期对医保工作进行自查，发现问题及时整改。
第十七条参保人员有权对医保工作进行监督，并向我院医保管理部门提出意见和建议。
第十八条医院应积极配合医保管理部门的监督检查工作。
七、附则第十九条本制度由我院医保管理部门负责解释。
第二十条本制度自发布之日起施行。
八、其他事项（一）我院应建立健全医保管理制度，明确各部门职责，确保医保工作有序开展。
（二）我院应加强对医保工作人员的培训，提高其业务水平和服务意识。
（三）我院应积极宣传医保政策，提高参保人员的医保意识。
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办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。
9、严格按照《山西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。
10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。
11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内，自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。
二、医保用药管理
1、严格按《山西省基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。
3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病( 肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病)不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。
患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。
治疗项目不属于出院带药范围。
4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。
5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。
使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。
门诊病人使用营养类药品一律自费。
6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方(二味或二味饮片)。
7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。
三、费用结算管理
1、严格按《山西省城镇职工、城乡居民基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，
按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。
3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次;住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。
4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。
刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。
5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。
绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。
一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。
6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。
7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。
8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。
四、计算机系统维护管理
1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。
医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。
4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长(一般为20分钟)，更不能关掉上传下载进程，导。