自动扶梯、自动人行道年度自检报告
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电梯使用维护说明书
3.“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。
4.检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5.检验条件应符合TSG T7005-2009《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。
备注
使用单位意见
已执行相关法规标准规定、落实安全责任、保证和自主确认电梯安全。
（使用单位公章）
本报告中的结论是对设备安全状况的综合判定。
检验人员：日期：
（维护保养单位检验专用章或公章）
年 月 日
审核人员：日期：
序号
检验项目及其内容
检验结果
1
1
技术资料
1.4
使用
资料
(1)使用登记资料
(2)安全技术档案
(3)管理规章制度
(4)日常维护保养合同
(5)特种设备作业人员证
2
2
驱动与转向站
2.2防护
3
2.3照明
4
2.5主开关
5
2.6辅助设备开关
6
2.7停止开关设置
7
2.9电气绝缘
8
2.10接地
9
2.14
手动盘车装置
(1)设置
★(2)电气安全装置
10
2.15(1)紧急停止装置的设置
11
3
相邻区域
3.1周边照明
12
3.2
出入口
百度文库(1)畅通区域
(2)阻挡装置
13
3.4防护挡板
14
3.5扶手带外缘距离
15
4
扶手装置和围裙板
4.1扶手带
16
4.2
扶手防爬/阻挡/防滑行装置
(1)防爬装置
(2)阻挡装置
(3)防滑行装置
17
4.3扶手装置要求
18
4.4护壁板之间的空隙
19
4.5围裙板接缝
20
4.6梯级、踏板或者胶带与围裙板间隙
21
4.7防夹装置
22
5
梳齿与梳齿板
5.1梳齿与梳齿板
23
6
监控和安全装置
6.1扶手带入口保护
24
6.2梳齿板保护
25
6.3
超速保护
(1)设置
★(2)故障锁定
26
6.4
非操纵逆转保护
(1)设置
★(2)故障锁定
27
6.5
梯级、踏板或胶带的驱动元件保护
(1)设置
★(2)故障锁定
28
6.6驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护
自动扶梯与自动人行道年度自行检查报告
设备品种
型号
产品编号
使用单位代码
使用登记证编号
制造日期
制造单位名称
使用单位名称
设备使用地点
单位内编号
改造日期
安全管理人员
联系电话
改造单位名称
维护保养单位名称
维护保养人员
应急救援电话
设备
技术
参数
名义速度
m/s
名义宽度
mm
倾斜角
°
输送能力
P/h
提升高度
m
使用区长度
m
检验结论
自动扶梯与自动人行道
年度自行检查报告
报告编号：
使用单位名称：
设备代码：
维保单位名称：
自检日期：
填 写 说 明
1.本报告适用于自动扶梯与自动人行道年度自行检查。
2.检验依据
TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（含1号修改单，2号修改单）
TSG T5002-2017 《电梯使用管理与维护保养规则》
29
6.7
梯级或踏板的下陷保护
(1)设置
★(2)故障锁定
30
★6.8
梯级或踏板的缺失保护
(1)设置
(2)故障锁定
31
★6.9扶手带速度偏离保护
32
6.10多台连续并且无中间出口的自动扶梯或自动人行道停止保护
33
6.11检修盖板和楼层板
(1)防止倾覆、翻转措施
★(2)电气安全装置
6.无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7.本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8.本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
9.企业应根据设备状况自行增加检验项目。
3.“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。
4.检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5.检验条件应符合TSG T7005-2009《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。
备注
使用单位意见
已执行相关法规标准规定、落实安全责任、保证和自主确认电梯安全。
（使用单位公章）
本报告中的结论是对设备安全状况的综合判定。
检验人员：日期：
（维护保养单位检验专用章或公章）
年 月 日
审核人员：日期：
序号
检验项目及其内容
检验结果
1
1
技术资料
1.4
使用
资料
(1)使用登记资料
(2)安全技术档案
(3)管理规章制度
(4)日常维护保养合同
(5)特种设备作业人员证
2
2
驱动与转向站
2.2防护
3
2.3照明
4
2.5主开关
5
2.6辅助设备开关
6
2.7停止开关设置
7
2.9电气绝缘
8
2.10接地
9
2.14
手动盘车装置
(1)设置
★(2)电气安全装置
10
2.15(1)紧急停止装置的设置
11
3
相邻区域
3.1周边照明
12
3.2
出入口
百度文库(1)畅通区域
(2)阻挡装置
13
3.4防护挡板
14
3.5扶手带外缘距离
15
4
扶手装置和围裙板
4.1扶手带
16
4.2
扶手防爬/阻挡/防滑行装置
(1)防爬装置
(2)阻挡装置
(3)防滑行装置
17
4.3扶手装置要求
18
4.4护壁板之间的空隙
19
4.5围裙板接缝
20
4.6梯级、踏板或者胶带与围裙板间隙
21
4.7防夹装置
22
5
梳齿与梳齿板
5.1梳齿与梳齿板
23
6
监控和安全装置
6.1扶手带入口保护
24
6.2梳齿板保护
25
6.3
超速保护
(1)设置
★(2)故障锁定
26
6.4
非操纵逆转保护
(1)设置
★(2)故障锁定
27
6.5
梯级、踏板或胶带的驱动元件保护
(1)设置
★(2)故障锁定
28
6.6驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护
自动扶梯与自动人行道年度自行检查报告
设备品种
型号
产品编号
使用单位代码
使用登记证编号
制造日期
制造单位名称
使用单位名称
设备使用地点
单位内编号
改造日期
安全管理人员
联系电话
改造单位名称
维护保养单位名称
维护保养人员
应急救援电话
设备
技术
参数
名义速度
m/s
名义宽度
mm
倾斜角
°
输送能力
P/h
提升高度
m
使用区长度
m
检验结论
自动扶梯与自动人行道
年度自行检查报告
报告编号：
使用单位名称：
设备代码：
维保单位名称：
自检日期：
填 写 说 明
1.本报告适用于自动扶梯与自动人行道年度自行检查。
2.检验依据
TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（含1号修改单，2号修改单）
TSG T5002-2017 《电梯使用管理与维护保养规则》
29
6.7
梯级或踏板的下陷保护
(1)设置
★(2)故障锁定
30
★6.8
梯级或踏板的缺失保护
(1)设置
(2)故障锁定
31
★6.9扶手带速度偏离保护
32
6.10多台连续并且无中间出口的自动扶梯或自动人行道停止保护
33
6.11检修盖板和楼层板
(1)防止倾覆、翻转措施
★(2)电气安全装置
6.无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7.本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8.本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
9.企业应根据设备状况自行增加检验项目。