1号修改单后-自动扶梯监督自检报告书-部分填写L
2018最新版电梯自检报告(涵盖1号修改单及二号修改单的内容)
曳引驱动电梯自检报告
报告编号
施工单位
施工开始日期
施工结束日期
维保单位
维保电话
工程性质 新安装 大修 改造 移装
经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检验项目均符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》(含第1号修改单和第二号修改单)和GB7588-2008《电梯制造与安装安全规范》及第1号修改单的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。
自检人员签名：施工负责人签名：
年月日年月日
（使用单位章）（维保单位章）（制造单位章）（施工单位章）注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。
改造、重大维修清单
技术资料审查
自检项目与结果
附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）
附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录
注：1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时a.b.c中的0.035v2可以用下值代替：a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0.25m；b.电梯额定速度大于4m/s时，可以减少到1/3，但是不小于0.28m。
2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计
算。
附表3
（单位:mm）
附表4
导轨顶面距离测量表 (单位:mm)
附表5
轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表 (单位:mm)。
扶梯施工自检报告范本
自动扶梯与自动人行道施工质量证明书使用单位：使用登记编号：制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号：施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号：设备名称：□室内自动扶梯□室内自动人行道□室外自动扶梯□室外自动人行道规格型号：产品编号：安装地点：使用单位内部编号：名义速度: m/s 名义宽度: mm 输送能力: p/h倾斜角: °提升高度: m 使用区段长度: m竣工日期：年月日该自动扶梯（自动人行道）施工质量符合安全技术规范TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定和自动扶梯（自动人行道）设计文件的要求。
检验（签字）：审核（签字）：施工单位（盖章）年月日受控文件号：自动扶梯与自动人行道施工自检报告报告编号使用单位自检日期XXXXXXXXXXXXXXX公司说明1、本报告格式适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》GB16899-2011 《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》电梯设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。
6、对于改造和重大维修的自动扶梯与自动人行道，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
2023扶梯自检报告
2023扶梯自检报告1. 引言本报告旨在对2023年扶梯的自检情况进行详细记录和分析。
扶梯作为人们日常生活中不可或缺的一部分，其安全性和可靠性对公众至关重要。
通过定期自检，检测和维护扶梯的各个方面，可以保证扶梯的正常运行，减少事故发生的可能性。
2. 背景2023年扶梯自检是根据相关法规和标准要求开展的，旨在发现和解决扶梯可能存在的问题，确保扶梯的安全性。
自检内容包括但不限于：电气系统、机械部件、操作面板、安全装置等。
3. 自检方法为了确保2023年扶梯的全面自检，采用了多种方法。
自检方法主要包括：3.1 外观检查通过目视观察扶梯的外观情况，包括：扶手带、踏板、车厢壁板等的损坏、松动等情况。
3.2 功能测试对扶梯的各项功能进行测试，包括速度、加速度、减速度、平层停留时间等参数的测试。
3.3 安全装置测试测试扶梯的安全装置，包括手动紧急停止、防撞保护装置、门锁等，确保其正常运行。
4. 自检结果根据2023年扶梯的自检情况，得出以下结果：4.1 外观检查结果经过外观检查，未发现扶手带、踏板、车厢壁板等损坏和松动现象。
扶梯外观正常，无明显缺陷。
4.2 功能测试结果经过功能测试，扶梯的速度、加速度、减速度等参数符合标准要求。
平层停留时间在正常范围内。
4.3 安全装置测试结果安全装置测试显示，手动紧急停止、防撞保护装置、门锁等安全装置均正常运行，符合相关安全标准。
5. 自检结论根据2023年扶梯的自检结果，结论如下：5.1 扶梯整体情况2023年扶梯的外观正常，无明显损坏和缺陷。
5.2 功能性评估扶梯的功能测试结果显示，其速度、加速度、减速度和平层停留时间均符合标准要求。
5.3 安全性评估安全装置测试结果表明，扶梯的各个安全装置运行正常，能有效保障乘客的安全。
综上所述，2023年扶梯的自检结果良好，符合相关法规和标准要求，具备正常运行的能力。
6. 建议和改进措施尽管2023年扶梯的自检结果良好，为了进一步提高扶梯的安全性和可靠性，建议采取以下改进措施：•加强每日例行检查，及时发现和解决扶梯的问题；•定期维护扶梯的各个方面，确保其正常运行；•提供扶梯使用和安全操作的相关培训，增强公众的安全意识。
扶梯定检自检报告
扶梯定检自检报告自动扶梯和自动人行道定检自检报告((试用模版))设备注册代码使用单位使用地址设备内部编号维修保养单位维修责任人企业质检员员填写日期年月日日填写说明一、填写要求1、本报告适用于电力驱动的自动扶梯和自动人行道的定期自检。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员员必须由本人签字，不准代签。
3、对照现场检验记录如实填写。
现场检验如有整改项目，应如实写入报告。
并记入检查记录中。
4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”或“合格，存在缺陷应整改”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。
整改后到现场确认。
5、确认全部整改完成并合格后，给出最终结论“合格”或“不合格”“复检合格”“复检不合格”。
6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
7、标注★项，如为2021年以后，2021年1月1日之前按GB7588-1995订货的，执行02版《检规》；更早期自动扶梯和自动人行道，可以不检。
8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项下行制动试验，对于轿厢面积超过规定的载货自动扶梯和自动人行道时还需进行8.12项静态曳引试验。
在此情况下，应当将这些自检项目列入报告。
不存在此类情况则填“无此项”。
二、管理要求1、本报告须由维修保养单位盖章确认。
2、本报告须由使用单位自动扶梯和自动人行道安全管理人员签字确认。
自动扶梯及自动人行道监督检验自检报告
自动扶梯和自动人行道
安装(维修)安全技术检验备查书
(企业自检用)
注册代码
使用单位
检验日期
公司
说明
1、本报告格式适用于自动扶梯和自动人行道的安装（重大维修）自行检查。
2、检验依据TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动
人行道》、TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》、电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、
“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶
梯和自动人行道》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或检
验专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和安装（重大维修）单
位分别保存。
自动扶梯和自动人行道安装(维修)安全技术检验备查书
注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB 16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。
(自动扶梯与自动人行道第1号修改单
附件5《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005-2012)第1号修改单(对2012年3月第1版的修改)一、正文修改1. 第五条修改为：“实施自动扶梯与自动人行道安装、改造或者重大维修的施工单位(以下简称施工单位)应当在按照规定履行告知后、开始施工前(不包括设备开箱、现场勘测等准备工作)，向检验机构申请监督检验；自动扶梯与自动人行道使用单位应当在电梯使用标志所标注的下次检验日期届满前1个月，向检验机构申请定期检验。
”2．第八条第(二)项修改为：“对于自动扶梯与自动人行道改造和重大维修过程，除对改造和重大维修涉及的附件B中所列的项目进行检验之外，还需对附件C所列项目(前述改造和重大维修涉及的项目除外) 进行检验，检验的内容、要求和方法按照附件A的规定；”3. 第十八条第一款修改为：“检验工作(包括第十七条规定的对整改情况的确认)完成后，或者达到《通知书》提出时限而受检单位未反馈整改报告等见证材料的，检验机读万卷书行万里路构必须在10个工作日内出具检验报告。
检验结论为“合格”的，还应当同时出具电梯使用标志。
”4. 第二十一条第(一)项修改为：“安装监督检验，检验项目全部合格，并且经检验人员确认相关单位已经针对第十七条第(一)、(三)、(四)项所述问题进行了有效整改；”第(二)项修改为：“改造或者重大维修监督检验，检验项目全部合格，或者改造和重大维修涉及的相关检验项目全部合格，对于按照定期检验规定进行的项目，除了上次定期检验后使用单位采取安全措施进行监护使用的C类项目之外(使用单位继续对这些项目采取安全措施，在《通知书》上签署了监护使用的意见)，其他项目全部合格，并且经检验人员确认相关单位已经针对第十七条第(一)、(三)、(四)项所述问题进行了有效整改；”第(三)项修改为：“定期检验，检验项目全部合格，或者B类检验项目全部合格，C 类检验项目应整改项目不超过3项(含3项)，相关单位已在《通知书》规定的时限内向检验机构提交填写了处理结果的《通知书》以及整改报告等见证资料，使用单位已经对上述应整改项目采取了相应的安全措施，在《通知书》上签署了监护使用的意见，并且经检验人员确认相关单位已经针对第十七条第(一)、(三)、(四)项所述问题进行了有效整改。
扶梯监督检验自检报告V1.2
电梯施工自检报告
—自动扶梯与自动人行道
（样式）
使用单位
出厂编号
工程地点
开工告知书编号
填写说明
1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”，不合格项填写“×”、并备
注说明具体情况，无此项填“/”。
有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
2、本报告书的结论页必须有施工单位自检人员、技术负责人的签字，加盖施工单位公章或检验合格章；安装另需加盖整机制造单位公章或检验合格章或经备
案的检验专用章或经授权的分公司公章，否则本报告书无效。
3、本报告书除首页签字和附页图、表外全部打印，并允许符合要求的修改。
扶梯监检自检报告
NO: _______自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修自行检查报告使用单位：注册代码：设备名称：设备类型：设备位置：自检日期：XXXXX电梯公司注意事项1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、大修、改造的自行检验,由整机制造单位出具或者确认。
2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。
3、“自检结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数据要求的项目划“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”；对需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。
“检验结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”等单项结论。
4、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”。
5、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。
6、检验条件应符合根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中对于安装自检报告的要求制作。
7、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签,未填写检验日期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。
8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。
9、本报告应随施工进度及时整理，认真填写，检查和试验项目齐全，内容完整，如实反映工程的实际状况。
10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
当工程各有关单位有存档要求时，可增加报告份数。
公司地址：应急救援电话：自动扶梯与自动人行道安装改造重大维修自检报告附表1梯级、踏板或胶带空载运行速度测量值单位（m/s）附表2扶手带运行速度测量值单位：（m/s）。
电梯监督检验自检报告书
电梯监督检验自检报告书报告编号：XXXXXX编制单位：电梯监督检验单位联系地址：XXXXXX联系电话：XXXXXX一、概述电梯监督检验自检报告书旨在对电梯监管单位进行自检工作，并对电梯设备的安全性能、操作规范等方面进行评估，以确保电梯的正常运行和乘客的安全。
二、自检情况1. 设备信息根据监督检验任务，对以下电梯设备进行了自检：设备名称：XXXXXX设备型号：XXXXXX安装地点：XXXXXX制造单位：XXXXXX2. 检验内容本次自检主要包括以下内容：2.1 电梯部件检查：对电梯底坑、轿厢、井道、机房等部件进行检查，确保各部件的完好性、水平度、固定牢固等。
2.2 电梯危险部位检查：对电梯的危险部位，如开门系统、紧急制动装置等进行检查，确保其功能正常、操作灵活等。
2.3 电气系统检查：对电梯的控制系统、电气设备等进行检查，确保电气系统的运行稳定、安全可靠等。
2.4 安全装置检查：对电梯的限速器、门锁、安全钳等安全装置进行检查，确保其感应敏捷、操作准确等。
2.5 运行试验：对电梯设备进行真实运行试验，确保其运行平稳、制动可靠等。
3. 自检结果经过细致的检查和试验，自检结果如下：3.1 设备信息核对准确，与监管记录一致。
3.2 电梯部件完好，未发现明显损坏或松动情况。
3.3 危险部位无异常，开门系统、紧急制动装置运行正常。
3.4 电气系统无故障，电气设备运行平稳。
3.5 安全装置感应灵敏，操作准确。
3.6 运行试验顺利完成，电梯运行平稳，制动可靠。
三、存在问题及处理措施经自检发现存在以下问题：3.1 电梯底坑存在少量杂物，需清理。
3.2 电梯轿厢内部地板存在磨损，需更换。
3.3 控制系统中有一处连接线松动，需重新固定。
3.4 电梯限速器响应时间稍长，需进行调试。
针对上述问题，制定以下处理措施：3.1 清理电梯底坑杂物，确保底坑整洁干净。
3.2 更换电梯轿厢内部地板，提升乘客体验。
3.3 固定控制系统连接线，消除安全隐患。
电梯监督检验和定期检验规则第1号修改单修改内容对照表和企业自检报告修改指南
使用登记的特种设备安全监察机 检验结论及有关情况报告负责设备
构；对于定期检验判定为不合格的 使用登记的特种设备安全监察机
电梯，检验机构还应当建议使用单 构；对于定期检验判定为不合格的 位立即停止使用。特种设备安全监 电梯，检验机构还应当告知使用单 察机构应当根据情况，及时采取安 位立即停止使用。 全监察措施。
A 的规定；
第十七条 第一款第 (三)项
要求测试数据项目的检验结果与 自检结果存在多处较大偏差，质疑 相应单位自检能力时；
要求测试数据项目的检验结果与自 检结果存在多处较大偏差，或者其 他项目的自检结果与实物状态不一 致，质疑相应单位自检能力时；
第十八条 第一款
检验工作(包括第十七条规定的对 检验工作(包括第十七条规定的对
当高出楼梯所到平面 4m；
2.9 项目及类
别
2.9 制动装置 C
2.9 制动装置 B
新增 2.9（3）
(3)制动器应当动作灵活，制动时制 动闸瓦(制动钳)紧密、均匀地贴合 在制动轮(制动盘)上，电梯运行时 制动闸瓦(制动钳)与制动轮(制动 盘)不发生摩擦；并且制动闸瓦(制 动钳)以及制动轮(制动盘)工作面 上没有油污
整改情况的确认)完成后，或者达到 整改情况的确认)完成后，或者达到
《通知书》提出时限而受检单位未 反馈整改报告等见证材料的，检验 机构必须在 10 个工作日内出具检 验报告。检验结论为“合格”的， 还应当同时出具安全检验标志。
《通知书》提出时限而受检单位未 反馈整改报告等见证材料的，检验 机构必须在 10 个工作日内出具检 验报告。检验结论为“合格”的，
1.2(4)
施工过程记录和自检报告，检查和 试验项目齐全、内容完整，施工和 验收手续齐全；
自动扶梯自检报告模板
mm
19
C
围裙板接缝
自动扶梯或自动人行道的围裙板应当垂直、平滑，板与板之间的接缝应是对接缝。□
对于长距离的自动人行道，在其跨越建筑伸缩缝部位的围裙板的接缝可采取其他特殊连接方法来替代对接缝。□
20
B
梯级、踏板或胶带与围裙板间隙
自动扶梯或自动人行道的围裙板设置在梯级、踏板或胶带的两侧，任何一侧的水平间隙不应大于4mm，且两侧对称位置处的间隙总和不应大于7mm。
（2）该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并操作开关或检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或恢复供电，此故障锁定应始终保持有效。□
27
B
梯级踏板或胶带的驱动元件保护
（1）直接驱动梯级、踏板或胶带的元件（如：链条或齿条）的断裂或过分伸长，自动扶梯或自动人行道应自动停止运行。□
实测：
lx
12
C
出
入
口
(1)在自动扶梯和自动人行道的出入口，应有充分畅通的区域。该畅通区的宽度至少等于扶手带外缘距离加上每边各80mm，该畅通区纵深尺寸从扶手装置端部算起至少为；如果该区域的宽度不少于扶手带外缘之间的距离的两倍加上每边各加上80mm，则其纵深尺寸允许减少至2m；□
实测：
（1）
左外缘m
mm
mm
如果自动人行道的围裙板设置在踏板或胶带之上时，则踏板表面与围裙板下端间所测得的垂直间隙不应超过4mm；踏板或胶带产生横向移动时，不允许踏板或胶带的侧边与围裙板垂直投影间产生间隙。
mm
序号
检验
类别
检验项目与要求
查验结果
21
C
4
扶手装置和围裙板
防夹装置
在自动扶梯的围裙板上应当装设围裙板防夹装置。
自动扶梯与自动人行道年度自检报告
自动扶梯与自动人行道年度自检报告注册代码：单位内编号：使用单位名称：维护保养单位名称：填写日期：年月日说明1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012，含第1号修改单和第2号修改单）中对于年度自检报告的要求制作。
本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
2、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的年度自行检查。
3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。
4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔填写，不得涂改。
确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、各项“检验结果”栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。
“结论”栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
6、本报告中的结论是对被自动扶梯或者自动人行道的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应判定为“不合格”。
7、本报告中不能遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。
本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案中。
自动扶梯与自动人行道年度自检报告。
扶梯定检自检报告
扶梯定检自检报告自动扶梯和自动人行道定检自检报告设备注册代码使用单位使用地址设备内部编号维修保养单位维修责任人企业质检员填写日期年月日,1,填写说明一、填写要求1、本报告适用于电力驱动的自动扶梯和自动人行道的定期自检。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员员必须由本人签字，不准代签。
3、对照现场检验记录如实填写。
现场检验如有整改项目，应如实写入报告。
并记入检查记录中。
4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”;若无此项目时，填写“无此项”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”或“合格，存在缺陷应整改”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。
整改后到现场确认。
5、确认全部整改完成并合格后，给出最终结论“合格”或“不合格”“复检合格”“复检不合格”。
6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
7、标注?项，如为2004年以后，2005年1月1日之前按GB7588-1995订货的，执行02版《检规》;更早期自动扶梯和自动人行道，可以不检。
8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时(见第2.8项)，应当进行第8.11项下行制动试验，对于轿厢面积超过规定的载货自动扶梯和自动人行道时还需进行8.12项静态曳引试验。
在此情况下，应当将这些自检项目列入报告。
不存在此类情况则填“无此项”。
二、管理要求1、本报告须由维修保养单位盖章确认。
2、本报告须由使用单位自动扶梯和自动人行道安全管理人员签字确认。
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NO：
自动扶梯与自动人行道
安装/大修/改造施工自检报告书
使用单位：
施工单位：
设备名称：
设备类型：
设备型式：□普通型□公共交通型
施工类别：□√安装□改造□维修
自检单位：（章）
自检日期：年月日
河北省特种设备监督检验院制
说明
1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本，
2、本报告书适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。
3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认，上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。
4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔。
需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单位进行整改，由质检员确认并在“不合格项自检情况记录”栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。
7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
8、自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本报告副本备存。
9、标有★的项目，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。
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精选
精选
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精选
精选。