第六章 急诊分诊

第一节 第二节
概述 急诊分诊程序
第Βιβλιοθήκη Baidu节
概述
一、急诊分诊概念
急诊分诊（triage）是指对病情种类和严重程 度进行简单、快速的评估与分类，确定就诊 的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当 的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护 理的过程。亦称分流（stream）。 含义 狭义：分诊护士的技术 广义：合理利用医疗资源的决策
Ⅴ级-非紧急(nonurgent)
安全候诊时间 定义和标识 轻症，病情、生 可等候，等待时 失眠、便秘、皮疹、尿 命体征稳定，预 计病情不会加重， 间不超过4小时。 路感染等 急诊候诊区等待 就诊，必要时给 予诊治。病情允 许亦可介绍患者 到普通门诊就诊。 蓝色 病患常见表现
要求： 1、护士：资历、知识及问诊、体检、沟通技巧。 2、定期培训、评价和考核 3、对外宣传分诊系统 4、考虑护患角度不同
S O A P I
主 观 数 据 评 估 客 观 数 据 评 估 数 据 分 析 病 情 严 重 程 度 分 级 护 理 计 划 实 施 分 诊 时 所 提 供 的 护 理
E
评 价 或 再 评 估 记 录 病 情 变 化 及
四、分诊护士的资质
守门员、把关员 根据患者的诸多具体情况，3-5分钟内完成分类、 分科，合理利用急诊科资源。 是一项要求高、工作量大、工作节奏快，有压力 且责任重大的急诊专科工作。
1、地理位置
1、地理位置
1、地理位置
2、物品设置
设有诊查台、候诊椅、电话传呼系统、对讲机、信 号灯、呼叫器等装置，以便及时与应诊医生联系及 组织抢救。 基本评估用物：如血压计、听诊器、体温表、电筒、压
舌板等，以及病人就诊登记本和常用的化验单等。 办公用品
简单伤口处理用品 患者转运工具 其他便民物品
胸痛怀疑急性心梗、外 科危重急腹症、严重创 伤或骨折、中度呼吸困 难、非COPD血氧饱和度 小于90%、 COPD血氧饱 和度85-90%、严重心律 失常、收缩压大于 90mmHg伴有代偿症状。
定义和标识
随时可能出现生 命危险，生命体 征临界正常值， 但可能迅速发生 变化。 橙色
Ⅲ级-紧急(urgent)
安全候诊时间 病患常见表现 定义和标识
可暂时等候，等 闭合性骨折、轻度气促、病情有潜在加重 待时间不超过30 非COPD血氧饱和度90- 的危险，但生命 分钟。 95%、高血压（血压大 体征稳定，必要 于220/120mmHg，伴 时需要给予及时 头痛头晕）、发热伴寒 诊治。 战、急性尿潴留等。 黄色
病例分析
患者，男，34岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕 吐，疼痛似刀绞一样，弯腰时疼痛加重。疼痛位 于右上腹，并向右肩部放射。疼痛剧烈但勉强忍 受，如果用数字1～10表示，病人说自己的疼痛 “大约相当于8”。以往曾有2次类似发作，每次均 在饱餐后，持续时间不等。
P（诱因）：饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，弯腰
时疼痛加重。
Q（性质）：疼痛似刀绞一样 R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。 S（程度）：疼痛剧烈但勉强忍受，病人说自己的疼
痛“大约相当于8”。 T（时间）：以往曾有2次类似发作，每次均在饱餐 后，持续时间不等。
A（估计）：可能是急性胆囊炎。 P（计划）：外科诊室，优先就诊。
按病情的轻重缓急而非单纯地按挂号顺序 候诊患者最担心急诊分诊不公平，被“开后 门”插队，延误自己看病。 急诊分诊是一项医疗核心制度。
采访中各大医院院长和急诊科医生对此却顾虑重 重。 一位医务科长说，濒危病人和危重病人绝大多数 通过绿色通道直达抢救室，最令医院纠结的是普 通急诊病人和非急诊病人，根本无法按轻重缓急 来分诊。 按规定，儿科急诊需发烧在38.5摄氏度以上，但现 在感冒、咳嗽与配药的都挤到夜间急诊。这时， 预检护士想让发烧的孩子先看病，通常会遭到排 在前面的患儿家长反对。现在只能采取变通办法， 先服退烧药，观察着。
分诊护理的工作思路 待救治/就诊患者 分诊 严重创伤或生命危险患者,相关科室提前赶到急诊
科
初级评估 (气道,呼吸,脉搏,神志) 稳定 次级评估 不能判断 (症状,病史和生命体征) 若病情加重或突然变化
不稳定 分诊为一或二级到 抢救室抢救
可判断
判断分诊级别 给予干预治疗
重点和进一步评估
3、人员设置
急诊护士 职员 护理辅助人员 保安人员
第二节
急诊分诊程序
一、急诊常用分诊方法
1、交通指挥分诊法 2、现场检查分诊法 3、综合分诊法
二、病情严重程度分类系统
（一）三级分类 （二）四级分类 （三）五级分类
五级分类级数
Ⅰ级-危殆(critical) Ⅱ级-危急(emergent) Ⅲ级-紧急(urgent) Ⅳ级-次紧急 (semi-urgent) Ⅴ级-非紧急(non-urgent)
Ⅳ级-次紧急 (semiurgent)
安全候诊时间 病患常见表现 定义和标识
急性发病但病情、 生命体征稳定， 预计没有严重的 并发症，可等待 就诊，必要时需 要给予诊治。 绿色
可等候，等待时 轻度呼吸困难（血氧饱 间不超过2小时。 和度正常，呼吸频率小 于20次每分）、无症状 的高血压、非严重的骨 折/脱位（如手指）、呕 吐/腹泻（无脱水）、严 重扭伤、持续发热（大 于5天）等。
三、分诊程序
及时而简洁，3-5分钟完成 随时评估和分诊，侯期内可症状加重或发生其他 事情 传染病或特殊病流行期间，先进行必要的检查， 再分诊。有或者疑似传染病者，安排到隔离室就 诊。
三、分诊程序
1、分诊问诊 2、测量生命体征 3、分诊分流 4、分诊护理 5、分诊记录
1、分诊问诊
热情、主动、询问 （1）SAMPLE，用于询问病史 （2）OLDCART，用于评估各种不适症状 （3）PQRST，用于疼痛评估 （4）利用感官配合，收集患者客观资料。眼看、 耳听、鼻嗅、手触
PQRST公式—用于疼痛评估 Provoke（诱因）：疼痛的诱因是什么？怎样 可以缓解？怎样加重？ Quality（性质）：疼痛的性质？ Radiate（放射）：疼痛的位置？有无放射？ Severity（程度）： Time（时间）：疼痛开始时间？持续时间？
Thank you !
给预分诊级别和 干预治疗
重新评估
提升分诊级别 给予干预治疗
5、分诊记录
清晰、简单。可以计算机或者纸质。
包括到诊日期与时间、分诊时间、患者年龄性别、 生命体征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护 士签名
分诊记录
内容 患者到达急诊的时间与日 期 分诊时间 患者年龄与性别,生命体征 病情严重程度分级 过敏史 分诊护士签名 要求 清晰简单
一家综合性医院急诊科主任说，该院每年急诊量 为10万人次左右，每月真正需要急诊抢救的病人 在1000人次上下，占全年急诊量的15%左右。真 正推行急诊分诊很难，主动权不在医务人员手中， 只能悄悄地做，确保濒危病人和危重病人能得到 及时救治。 多位医务人员表示，急诊分诊的推行依赖于市民 就医理念的转变。
第六章 急诊分诊
滨州医学院护理学院 唐永云
催吐、洗胃体位：左侧卧位 AED视频 第一目击者
分诊重要意义
1. 急诊病人病情缺乏计划性、预见性 2. 医疗资源与患者需求之间容易失衡 3、关系到急诊服务的质量、急诊患者的 救治速度及患者满意度
目的要求
1、掌握急诊分诊概念 病情严重程度分类系统五级分类 分诊护理注意事项 2、熟悉急诊分诊作用 分诊护士资质 3、了解分诊处设置 急诊常用分诊方法 病情严重程度分类系统三级分类 分诊程序
四、分诊护士的资质
基本要求如下：
1、接受急诊分诊系统培训，有经验 2、善于沟通 3、心理素质好，能够承受压力和突变 4、决策果断、应变力强 5、善于提问 6、知识丰富：急诊常见病及基础医学知识 7、善于利用护理评估评估患者 8、掌握疾病控制与感染预防的相关知识 9、善于学习，不断提高急诊分诊水平 10、急诊相关法律医学知识丰富，具有较强的急救能力
目的：区分须立即救治和可以等待的患者并保持 急诊科良好的就诊次序。 80年代起，急诊分诊成为医院质量认证必须具备 的服务内容。
二、急诊分诊作用
1.安排就诊顺序：识别、确定治疗优先权 2.患者登记 3.治疗作用 4.建立公共关系 5.统计资料的收集与分析
三、分诊处的设置
1.地理位置 2.物品设置 3.人员设置
Ⅰ级-危殆(critical)
安全候诊时间
立即
病患常见表现
心跳呼吸骤停、严重创 伤/多发伤伴大出血或 低血容量性休克、严重 呼吸困难、上呼吸道阻 塞、过敏性休克、严重 哮喘等。
定义和标识
生命体征极不稳 定，需立即救治， 否则有生命危险。 红色
Ⅱ级-危急(emergent)
安全候诊时间
15分钟内
病患常见表现
2、测量生命体征
血压、脉搏、呼吸、体温 血氧饱和度、格拉斯哥昏迷指数评分
3、分诊分流
根据患者的主观和客观数据，加上基本医 疗体检，分类、分科 然后候诊或就诊。
4、分诊护理
（1）初次评估中，全面评估患者的整体情况，若病情危急， 则先抢救，实行先抢救后补办手续的原则。 （2）病情危重者，不需分诊，直接进入抢救室。 （3）保证分诊准确，定期评价急诊分诊系统，合理利用急 诊科资源。 （4）如有分诊错误，按首诊负责制处理。 （5）成批伤员时，报告上级部门，并快速检伤、分类分流。 多发伤员涉及两个专科以上时，先分诊到病情最重的科室， 再首诊负责制。 （6）患有或者疑似传染病者，安排到隔离室就诊。 （7）身份不明的患者，神志不清者。