心血管科药历

监测出血不良反应注意监护有无瘀斑、皮下出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、便血等出血事件的发生；
调脂、稳定斑块的药物监护
他汀类药物不良反应监护：（1）他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解等。因此用药期间应注意监护以下几点：询问患者是否有肌肉不适、肌痛无力、排褐色尿等症状，并告知患者出现上述症状，应及时报告医生或护士或药师。如果患者报告可能的肌肉症状，应检测CK并与治疗前水平进行对比。此外，由于甲状腺功能低下患者易发生肌病，因此，对于有肌肉症状的患者，还应检测促甲状腺素水平。如果患者有肌肉不适和(或)无力，且连续检测CK有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药。（2）他汀类药物均可产生肝毒性，其发生率约为10%，且呈剂量依赖性，有0. 5% ~2. 0%的病例发生肝脏转氨酶升高，为预防他汀类药物引起肝脏损害的发生，在治疗的3~6个月，检测转氨酶，如果转氨酶在正常值范围之内，则每半年到1年复测1次。如患者出现乏力、不适、黄疸肝脏肿大及嗜睡等症状，并伴有血清直接胆红素升高，转氨酶升高，肝损害可能性大，应立即停药。
传染病史：无。
预防接种史：无。
手术外伤史：手术：无；外伤：否认。
输血史：无。
既往用药史：
口服药：阿司匹林肠溶片：qn；缬沙坦胶囊80mg qd，；美托洛尔缓释片95mg qd，；硝苯地平控释片30mg qd；贝那普利片10mgqd；阿托伐他汀钙片10mg qd；尼莫地平片30mg tid；地尔硫卓缓释片90mg，qd；硫酸氯吡格雷片50mg qd；头痛宁胶囊tid；替扎尼定片4mg tid。
家族史：
否认家族肿瘤病史
过敏史：
药物过敏史：无。
食物过敏史：无。
药物不良反应及处置史：
无。
入院诊断：
1.高血压病（3级，极高危）
2.脑梗死
3.腰椎间盘突出
出院诊断：
1.高血压病（3级，极高危）
2.脑梗死
3.腰椎间盘突出
4.心脏神经官能症
治疗原则：
1.降压、扩张血管；
2.预防血栓栓塞：抗血小板聚集治疗；
FDP(μg/L)
D-Dimer(μg/L)
21
血电解质
检查日期
钾（mmol/L）
钠（mmol/L）
氯（mmol/L）
钙（mmol/L）
磷（mmol/L）
镁（mmol/L）
甲状腺
检查日期
T3(pmol/L)
FT4(pmol/L)
TSH(mIU/L)
生命体征
入院日期
T（℃）
P(分/次)
96
80
74
73
二、不良反应监护
1.降压治疗的药物监护：
使用缬沙坦降压期间，注意警惕血管性水肿的发生，包括喉和声门水肿，引起气道阻塞和/或面部、嘴唇、咽，和/或舌肿胀；发生血管性水肿应立即停用此药，且不得再次使用。
2.改善血液循环治疗的药物监护
包括抗血小板聚集、调脂、稳定斑块及中药扩血管药物治疗。
阿司匹林用于抗血小板聚集监护重点
美托洛尔缓释片qd po
艾司唑仑片1mg qn po
氟哌噻吨美利曲辛片一片，bid（早、中）po
医嘱：见下表
药物
缬沙坦胶囊80mg qd po
→
→
→
→
阿托伐他汀钙片10mg qn po
→
→
→
→
阿司匹林肠溶片qd po
→
→
→
→
倍他司汀片6mg tid po
→
→
→
→
美托洛尔缓释片qd po
→
→
→
→
丹红注射液30ml+氯化钠注射液100ml po
扩张血管：根据此患者病史情况，曾患有腔隙性脑梗死。《中国脑血管疾病防治指南》指出：腔隙性脑梗死不宜脱水治疗，可以酌情选用改善脑循、脑保护的药物。此次患者主诉头昏，考虑可能由于脑部供血不足引起，予以倍他司汀、丹红扩张血管，改善脑循环对症治疗。
调脂、稳定斑块:为了尽早预防脑梗死的危险因素—血脂的异常发生，2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》和《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》中指出，早期应用阿托伐他汀钙调脂和稳定斑块，属于脑卒中二级预防用药。虽然他汀类药物对于腔隙性脑梗死能否获益尚无循证医学证据，但该患者并发高血压3级，应归为极高危人群，具有他汀类药物治疗的适应证。在目前已上市的他汀类药物中，阿托伐他汀疗效确切，且引起肌酶升高的不良反应较辛伐他汀少。该患者入院后，CHO：L，TG：mmol/L，均在正常血脂范围内，因此给予该患者阿托伐他汀钙片20 mgqd作为脑卒中的二级预防用药，该方案能够达到调脂和稳定斑块效果。
3.扩张血管治疗的药物监护：
丹红注射液为中药注射液，如在输液期间出现头昏、心悸、胸闷、呼吸困难、喉头水肿、抽搐等过敏症状，立即停药即可恢复。
用药指导：
1.调整阿司匹林的服用时间肠溶阿司匹林需服用3-4h达到血药高峰如每天上午服药不能对心脑血管事件高发时段( 6:00 ~12:00)提供最有力保护，并且夜间人体血液粘稠，血小板更易聚集，因此阿司匹林晚间服用更有效。此外，同上午服药相比，晚间服用阿司匹林具有轻度降压作用。对于有高血压的患者，晚间服用更有利于控制病情。
3.脑卒中二级预防：调脂、稳定斑块；
现阶段患者诊断尚不明确，主要以对症治疗为主。并积极完善相关检查，明确病因，及时调整治疗方案。
主要治疗药物：
缬沙坦胶囊80mg qd po
阿托伐他汀钙片10mg qn po
阿司匹林肠溶片qd po
倍他司汀片6mg tid po
丹红注射液30ml+氯化钠注射液100ml
10月4日（入院第二天）
患者自述有长期出现耳鸣，呈持续性。睡眠质量差，有彻夜不眠现象，无明显头晕、黑朦等。查体：血压：142/96mmHg心率：80次/分，呼吸：19次/分。今日头颅MR示双侧侧脑室旁，额顶叶及左侧基底节区小缺血灶，右侧上额窦炎症；C3/4—C5/6椎间盘突出；颈椎退行性变。请耳鼻喉—头颈外科会诊，会诊意见：未见明显占位性病变，建议复查电测听、声阻抗检查。
76
72
R（分/次)
20
19
19
20
20
20
BP(mmHg)
145/90
142/96Leabharlann 140/100122/88
130/80
122/85
药物治疗日志
2015年10月3日（入院第一天）
患者王凯，男，49岁，主因血压升高4年余伴头昏、心慌，加重1周入院。根据病史，患者4年前体检发现血压升高，最高为220/120mmHg，间断有阵发性心慌，心悸、头昏不适，曾多次因血压升高伴随心慌头晕入住我院心血管内科，诊断为“1.高血压病（3级，极高危）；2.腔隙性脑梗死”。院外，曾有不规律服用降压药。入院查体血压145/90mmHg，现结合患者病情及病史，考虑该患者为：1.高血压（3级，极高危）2.脑梗死。3.冠心病？患者虽然有冠心病易患因素之一高血压史，但症状、发作诱因、性质、持续时间不似典型冠心病、心绞痛，但也注意有无不典型冠心病存在可能，必要时行冠脉影像学检查以明确。此次入院后予以降压、延缓心室重构、扩管、稳定斑块、调脂、控制心率等对症治疗。
降压和延缓心室重构：根据《中国高血压防治指南2010》，对于高血压（3级，极高危）患者应该立即进行降压药物治疗。此患者高血压史4年，患者自述期间曾有不规律服药，此次自述有头昏、胸闷、心跳加快症状，根据该患者有高血压，无糖尿病，5类降压药均可作为首选。入院后查体，血压为：145/90mmHg，遵照每种降压药能够降低10mmHg的原则，再结合患者自4年前发现有高血压病曾服用过缬沙坦，缬沙坦作为5种基础降压药之一且较ACEI无刺激性干咳不良反应，所以继续选用缬沙坦作为基础降压药之一。同时，为了有效改善患者心跳加快症状，美托洛尔作为β1受体阻滞剂，通过抑制交感神经兴奋而起作用，而且心脏的自律和传导性能也因此降低，这样能够改善心脏的异常波动，从而避免并发症的发生。同时，美托洛尔使心率降低，心输出量减少，从而也能够达到降压的效果。
1.患者入院后有无胸闷气促发生，有无夜间不能平卧，有无双下肢浮肿，有无黑朦晕厥等。此外，每日监护患者生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、心率、血压。
2.评价患者其他器官受损情况，特别是肾功能，以指导药物治疗。该患者有高血压病史，需要评估微血管及神经病变的情况，询问患者是否有四肢感觉异常，复查尿常规、尿蛋白肌酐比值或24小时尿蛋白定量，血肌酐、尿素氮水平，评估是否合并肾脏损害。
IBIL（μmol/L）
CHE(U/L)
↑
↑
11040
肾功能+血糖
检查日期
URCA（μmol/L）
CREA（mmol/L）
BUN（mmol/L）
空腹GLU1(mmol/L)
血脂
检查日期
CHO（mmol/L）
TG（mmol/L）
凝血项
检查日期
PT-S（s）
PT-INR
TT(s)
APTT(s)
FIB(g/L)
抗血小板治疗：根据无症状性脑梗死是脑卒中二级预防，对于卒中的二级预防，《中国脑血管病防治指南》、《美国心脏协会》、《美国卒中协会指南》均推荐使用抗血小板聚集药物阿司匹林进行预防。此患者有腔隙性脑梗死病史，因此应用抗血小板药物作为脑卒中的二级预防至关重要，降低脑卒中的发生率。
初始药物治疗监护：
一、疗效监护
查体：
T：℃P：82次/分R：20次/分BP：145/90mmHg
神清，口唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音，心界不大，腹软，无叩击痛，双下肢不肿，病理征（—）。
辅助检查：
1.磁共振扫描—功能成像：双侧额顶叶、侧脑室旁多发缺血灶；DW上左侧内囊后枝条状高信号，伪影不除外；右侧上额窦粘膜下囊肿。