急诊病例及诊疗经验教训

病例集锦
1、中年男性，因上腹部隐痛来看急诊，即往有胆囊结石 病史。查体：腹部没有什么固定压痛，疼痛也不严重，患 者自我感觉还可以，医生开了血、尿常规，血生化＋淀粉 酶及腹部超声。因为胆囊结石，老病人，久病成医，认为 就是胆囊炎发作，说医生没什么本事，只会做检查，浪费 他的钱，坚决不做。医生说现在疼痛部位和以往不同，虽 不是很痛，也可能病情有变化，不做就签字吧，他不签。 后来很不情愿的去做检查。结果血淀粉酶1500u，胰腺炎。
所有患者都要仔细的检查，
不放过任何蛛丝马迹 甚至不要轻易相信患者或陪人的叙述事故过程 因为，有人会故意隐瞒真相，尤其是车祸！
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1、一个车祸病人醉酒后来诊，所谓的“妻子”拒绝颅脑检查，仅 仅要求对症治疗，只要解决酒精中毒的问题，签字后自动出院 后来，患者昏迷了4天才被发现，CT检查，脑出血！ 他家属来找，质问为什么不做颅脑检查？医生问，病历呢？丢了 医生说，有他老婆的签字呀，拒绝做检查呀！ 家属很奇怪的说，什么？老婆？他没有结婚呀，甚至没有女朋友 还好，那天签字的原始备份，拒绝治疗同意书。 后来查证，原先陪来的女的是肇事车主的老婆！ 真是可笑、可悲！ 有时候需要我们火眼金睛来辨别真伪，鉴别身份。
总 结
体会医学是一门经验性科学，也意味着是一门概率性学科。 但个体差异很大，像课本上出现的典型症状体征，诊断疾病 的案例不常见。有时撒网式检查有他的好处，能捕到不少漏 网之鱼。有时我们确实不能以不象某病，某病可能性不大， 而只做选择性的检查来证实我们的诊断。我们出于好心给病 人省钱可能会办坏事，需要检查时就要检查。
思考问题要全面，内外贯通
内科医生不要仅想到内科情况，也要注意 外科问题 ，外科不能忽略注意内科情况
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1、患者以“晕倒”呼120。家属诉半小时前发现其晕倒在 地，大汗淋漓，有冠心病及糖尿病史。查体：血压正常， 呼吸稍促，脉搏92次/分，呼之能睁眼，不能应答，痛苦表 情，面纹对称，双瞳孔等圆等大，直径约3mm，颈无抵抗， 双肺无罗音，心率92/分，闻及早搏，腹软，四肢肌张力低， 肌力无法配合检查，巴氏征阴性。当时测血压 124/65mmHg，血糖6.1mmol/L。考虑心绞痛或心梗可能， 予静滴硝酸甘油后送回医院，检查心电图示：陈旧性下壁 心梗。头颅CT无特殊。按心绞痛处理，病人症状无缓解。 急查胸片示：胸椎压缩性骨折。
急诊病例汇总及经验教训
杭州市一医院急诊科 肖晨
急诊室：医院的窗口，充满故事的地方
急诊科的故事很多，有血、有泪，更多 是同事们的辛苦和劳累、甚至是无辜和 无奈！
有时候，感觉病人象是一个又 一个的陷阱，等着你去踩
醉酒！值得我们的重视
在醉酒状态的掩饰下，许多值得注意的症状 体征溜过我们的眼睛，尤其遇到那些不配合、 态度野蛮的病人，许多检查和治疗无法进行。 因此造成的误诊、漏诊又容易引起医患纠纷
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1、一病人酒后骑摩托车，摔倒在路边，被朋友送来，病人喝的很多，恶 心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性物，人很兴奋，烦躁不安，送来 的人只说喝多了，来打醒酒针，病人查体不合作，双侧瞳孔等大等圆， 直径正常范围，对光反应灵敏，颈部因病人不合作，分不清是抵抗还是 不抵抗，其余查体未见异常。容易简单认为酒精中毒，考虑到病人经济， 未做其他检查，只给与纳络酮加补液利尿，留观。1h后，病人未见明显 好转，查瞳孔仍无改变，此时想起CT检查，结果是颅内出血。 2、“120”送来，大量饮酒后倒在街上，进入诊室后，情绪烦躁，辱骂医 护人员拒绝一切治疗，耍酒疯的状态，酒气很浓，来的几个朋友和家属 说没事就是喝多了，想简单输液醒酒。此时查体更要仔细耐心，如瞳孔 情况，有无病理征。发现右侧颞部有一血肿。CT结果蛛网膜下腔出血。 3、家人送来一个昏睡老年男性，诉喝了一斤多米酒，醉酒了，检查病人 时确实闻到很大酒味，看瞳孔反应稍迟钝．查巴氏征，左（＋），右 （－），考虑中风，建议家属做颅ＣＴ，家属拒绝，只说是醉酒，说医 师大惊小怪，遂要求签字后果自负，家人不肯。好说歹说，才终于同意， 做完ＣＴ下来，确实是中风：脑出血
有时，病人的主诉和辅助检查会给人先入 为主的印象，但不能凭主观臆断。
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1、过分相信腹痛未婚女性的自述。 女性，24岁，未婚，突然右下腹痛3小时，贫血貌，问病史月 经期正常，正在月经期，坚决否认性生活史，查体右下腹压痛 反跳痛，血象高。急性阑尾炎收入普外科，手术发现为宫外孕 2、男性患者，26岁，车祸伤，X光片示：盆骨粉碎性骨折， 右胫腓骨骨折，休克症状，遂急诊抗休克并收入骨科，后来抗 休克效果差，渐出现呼吸衰竭，血压进行性下降，腹穿抽得不 凝血，为腹腔实质脏器破裂，来不及上手术台死亡。其实这种 病人在急诊科应该常规做腹穿的。 3、男性患者，45岁，上腹部疼痛一天就诊，生命体征平稳， 但疼痛剧烈，无呼吸困难，腹部无明显体征。既往无任何病史。 查心电图示ST段抬高，心肌酶谱偏高，心内科会诊不排外急 性心梗，行急诊PTCA，结果在介入手术台上发现左侧气胸。
老年人特别注Baidu Nhomakorabea，病史缺漏反应迟钝
老年人就诊不能太信他们的主诉，仔细查 体很重要，因为他们反应很慢，无论是疼 痛还是实验室检查，老人的反应都比年轻 人慢，可能他们的病情已经很重，外在表 现得症状却不明显，老年人出现肠梗阻， 一定要仔细检查不能排除肿瘤的可能性。
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1、63岁老太太，走路时被一电动车撞到，具 体撞击部位及着地部位不详，120送来医院后 抢救室心电监护示生命体征正常，神志淡漠， 常规行头、胸、腹部CT示颅内血肿，肺挫伤， 脾破裂可能，盆腔积血。
务必亲自动手，亲自问，刨根问底
我的观点是，别总是只听患者或家属的描述。亲自 问、亲自动手、亲力亲为才能抓住根本矛盾，有时 候可以发现其实所有的症状其实是很简单的原因造 成。而这些容易被忽视，总反射性的想到对症处理。
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1、交、接班时，上一班说晚上来个老年患者，好多天没 大便，腹胀。家属拒绝各种检查，晚上输液，灌肠也没 解决问题。看病人，问病史，好几天没大便。查体发现 下腹部饱满胀大，包块都到了脐上了，那不是膀胱吗？ 结果，导尿。问题就这么解决了 2、老年男性患者，因腹痛三天来住院，血常规提示感染， 腹部透视提示肠梗阻，给予抗炎、补液、灌肠等 治疗无效，转外科手术备皮时发现原来是腹股沟疝。
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男性患者，54岁，因“上腹部疼痛10余小时”就诊。既往无慢 性胃病史，于晨6时突发上腹部疼痛，呈持续性，无恶心呕吐腹 胀发热，在县医院B超示胆囊炎、胆囊息肉，腹部平片未见异 常，予以输液后，腹痛缓解，因正值农忙季节，而坚持回家。 后腹痛突然再次加重而来院。查体：上腹部弥漫性压痛，但右 上腹较显著，无反跳痛 ，无明显腹肌紧张。当时查血尿淀粉酶、血常规、尿常规等。 在开腹部平片申请单时有些犹豫，担心患者刚在县医院检查过 不能接受。后来还是坚持自己的判断 腹部平片结果示膈下游离气体。手术证实是胃穿孔。