心血管专业考核案例

心血管专业考核案例

患者李某，男，80岁，身高171cm，体重65kg，体重指数24.78。

住院时间：2013年12月4日出院时间：2013年12月13日

主诉：浮肿一周。

现病史：患者近一周来无明显诱因出现浮肿，以双下肢明显，伴心慌、活动后喘息，夜间可平卧，有阵发性呼吸困难，无明显胸闷、胸痛，自服“螺内酯、速尿”症状无改善，为进一步就诊来我院，以“冠心病心衰”收入。起病以来，精神、体力差，食欲、大便尚可，小便量少。

既往病史及用药史：高血压病3级，20年；冠心病10余年；房颤6年；高脂血症，20年；肾结石，30余年；2013年1月，诊断为急性前间壁非ST段抬高型心梗；2013年1月诊断为慢性肾脏疾病，否认传染病、外伤史及输血史。一周前至今，自服螺内酯片(20mg qd)与呋塞米片(20mg qd)。

药物及食物过敏史：否认。

药物不良反应及处置史：无。

个人史：患者常住于湖北省武汉市，无疫区、疫情、疫水、化学性物质、放射性物质和毒物接触史。无吸烟、饮酒及毒品接触史，配偶健在。

家族史：父母已故，死因不详，否认家族中有遗传性及传染性疾病。

入院体格检查：T：36.6℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：160/70mmHg。患者神清、颈软，两下肺可闻及细湿罗音，心率96bpm，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及3级收缩期杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢、双手及骶尾部水肿。

入院诊断：

1．冠心病，陈旧性前间壁心肌梗死房颤心功能3级；2．高血压病3级极高危；3．慢性肾脏疾病；4．肾结石

出院诊断：

1．冠心病，陈旧性前间壁心肌梗死，房颤，心功能3级；2．高血压病3级，极高危；3．慢性肾功能不全，氮质血症期；4．肾结石

诊治经过：

12月4日（星期三，入院第1天）

辅助检查：ECG示：心房颤动；陈旧性前间壁心梗；ST-T改变。

急查BNP、血常规、凝血四项、肾功等指标。

药物治疗：阿司匹林肠溶片100mg po qd 阿托伐他汀钙片10mg po qn

地高辛片0.125mg po qd

螺内酯片20mg po qd

呋塞米注射液20mg iv qd

苯磺酸氨氯地平片5mg po qd

12月5日（星期四，入院第2天）

患者仍有浮肿，昨日睡眠差，感心慌不适。血压165/75mmHg，心率97bpm,房颤律。辅助检查：昨日急查血结果：BNP1076pg/ml↑，尿素氮8.80mmol/L↑，肌酐196umol/L↑，尿酸517.6μmol/L↑，ALT22U/L，AST28U/L，INR1.05，血钾4.40mmol/L，钠129.0mmol/L↓，总胆固醇5.18mmol/L，LDL3.00mmol/L，TG0.75mmol/L，尿常规示：尿蛋白（+）。

药物治疗：单硝酸异山梨酯注射液静脉泵入；地高辛qd，调整为qd(w1-w5)，临时增加呋塞米注射液剂量。

12月6日（星期五，入院第3天）

患者昨日尿量达3000ml以上，浮肿明显消退。Bp160/80mmHg，HR82bpm，律不齐，神清、颈软，肺部啰音明显减少。

辅助检查：血钾3.40mmol/L↓，钠114.0mmol/L↓，尿素氮7.9mmol/L↑，肌酐173.9μmol/L↑，尿酸509.0μmol/L↑。

药物治疗：苯磺酸氨氯地平片5mg，qd调整为5mg，bid；加用氯化钾缓释片。

12月7日（星期六，入院第4天）

患者精神差，无喘息。血压180/95mmHg，神清、颈软，两下肺少许湿罗音，心率98bpm，律不齐，腹软，双下肢凹陷性水肿。昨日尿量2520ml，复查血电解质钠、钾低，给予口服补钠补钾。

药物治疗：单硝酸异山梨酯注射液维持泵入

12月8日（星期日，入院第5天）

患者未诉特殊不适，血压148/70mmHg，心率92bpm，律不齐，双下肢轻度浮肿。昨日尿量2000ml，给予口服补钾，继观。

辅助检查：血钾4.10mmol/L，钠135.0mmol/L↓，尿素氮8.5mmol/L↑，肌酐186.0μmol/L↑，尿酸594.0μmol/L↑。

12月9日（星期一，入院第6天）

患者烦躁，呈端坐呼吸，BP 160/70mmHg，HR 88次/分，律不齐，两下肺可闻及细湿罗音，腹软，双下肢轻度浮肿,昨日尿量1300ml。

药物治疗：单硝酸异山梨酯注射液继续维持泵入，加用单硝酸异山梨酯缓释片、特拉唑嗪片，临时增加呋塞米注射液剂量。

12月10日（星期二，入院第7天）

患者未诉喘息等不适，昨日尿量2450ml。血压154/75mmHg，心率88bpm，律不齐，两下肺可闻及湿罗音，腹软，双下肢不肿。适量补钾，继观。

药物治疗：临时增加呋塞米注射液剂量。

12月11日（星期三，入院8天）

患者精神、体力有所好转。血压155/70mmHg，心率80bpm，律不齐，两下肺少许湿罗音，腹软，双下肢轻度浮肿。昨日尿量2850ml，口服补钾。

12月12日（星期四，入院9天）

患者未诉不适，血压150/75mmHg，心率78bpm，律不齐，两肺未闻及啰音，腹软，双下肢轻度浮肿。继续目前治疗，密切观察。

辅助检查：BNP 661.6pg/ml↑，血钾4.53mmol/L，尿素氮11.20mmol/L↑，肌酐192.0μmol/L↑，尿酸580.0μmol/L↑，ALT15U/L，AST21U/L。

12月13日（星期五，入院10天）

患者未诉不适，血压150/75mmHg，神清，颈软，两肺未闻及啰音，心率74bpm，律不齐，双下肢轻度水肿。患者要求出院，予以办理，嘱转门诊定期复诊。