医药调查问卷模板

调查问卷

尊敬的女士/先生：您好！

首先非常感谢您能够参与本次XXX的调查，本次调查由XXXX大学、XXXX有有限公司等部门联合制定调查。本次调查主要为了提高XXX市民用药水平和对药品的选择及使用心理，特此制定了一份调查问卷。您所提供的个人信息及看法对我们下一轮的研究和策划方案非常重要！我们希望得到您的支持和配合。对于提供的所有信息和资料，我们将严格保密。希望您不要有任何疑虑。谢谢！

您的姓名：

您的年龄：

您的性别：男（）、女（）

您的职业：

月收入（税前）： 3500元以下（）、3500 元—5000元（）、5000元— 7000元（）、10000元以上（）

您的身体状况：优秀（）、良好（）、一般（）

您是否有慢性病及慢性病种类：是（）、否（）

慢病名称：

1、您目前是否有定期服用固定药物（多选）？① 无② 中药

③ 中成药④ 西药

2、您选择药物时，最先关注的因素是什么？① 价格② 疗效

③ 安全性④服用方便性

3、您选择药物时，第二关注的因素是什么？① 价格② 疗效

③ 安全性④服用方便性

4、您购买药物时，是否关该药品保质期限的长短？①是② 偶尔关注③ 不怎么关注④无所谓

5、您觉得，对于一种慢性病，且无并发症的前提下，它的主治药物的价钱控制在每月多少元以下您能承受呢？①200元②500元

③800元④1000元

6、如果一药物，有吞服型药片、含片型药片、冲剂型药粉、糖浆型药水，它们的疗效和价格是完全一致的，口味亦大同小异，您会优先选择？① 吞服型② 含片型③ 冲剂型④ 糖浆型

7、如果一药物，有进口和国产两种，都是医保药物，您会选择？

①全进口②国产③ 合资④ 无所谓

8、如果一药物，有进口和国产两种，都是自费药物，您会选择？

①全进口②国产③ 合资④ 无所谓

9、针对近期频频出现的药品安全问题，是否会影响您对所有药品企业和产品的信任度呢？① 会②不会③无所谓④ 不确定

10、被曝光企业的药品，您今后是否还考虑购买？（单选）① 会② 不会③无所谓④ 不确定

再次感谢您对本次活动的大力参与，祝您身体健康、工作顺利！