2月胃肠外科个案护理2

辅助检查
Hb 红细胞 总蛋白 白蛋白 WBC 中性粒 D-二 葡萄
g/L ×10^12/ g/L g/L ×10^9 细胞比 聚体 糖
L
/L
率
ug/L mmol/
%
L
02-04 121 4.02
61.6 31.3 4.9 57.3
5.05
术前
02-07 125 4.13
57.1 30.2 11.5 90.6 1131 13.74
2、2018-02-04 08:00 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。
术前护理
1.护理诊断 2018-02-04 08:00 恐惧/焦虑:与对癌症的恐惧，担心 治疗效果和预后有关 护理目标 ：患者焦虑恐惧减轻，能配合治疗。 护理措施 ： 1）热情对待病人，提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。 2）向患者及家属介绍床位医生、责任护士，予心理支持。 3）理解与支持患者，耐心向患者解释疾病的病因，出现的症状，解 除顾虑。 4) 加强与患者的沟通，耐心倾听患者的主诉，评估患者焦虑的程 度，尽量满足患者合理需求。 5）向患者介绍以往成功的病例，使其增强战胜疾病的信心。
02-10 110 3.76
50.6 25.4 7.2 82.1 1459 13.83
02-16 122 4.08
5.9 77.2 686 10.11
02-21 126 4.35
13.0 93.2
术前护理诊断
1、2018-02-04 08:00恐惧/焦虑:与对癌症的恐惧，担心治疗效果和 预后有关。
辅助检查
术前阳性指标： 02-04 全腹平扫+增强CT：胃窦部胃壁增厚，符合胃癌表现；胃小弯 侧多发增大淋巴结，随访；腹腔局部脂肪间隙模糊，局灶性脂膜炎？ 请结合临床随访；左肾小囊肿；两肺纹理增多；右下肺小结节，随访 ；冠脉及主动脉钙化灶。
术后阳性指标： 病理诊断：（部分胃切除标本）中-低分化腺癌侵及肌层，上下切端 均未见癌累及。淋巴结见癌转移（4/11）。（胃大弯侧）结合免疫病 理，符合间质肿瘤伴钙化，低度危险度。
病情经过
02-22 改流质饮食。 23:15患者诉呃逆，遵医嘱予5%GS250ml+2%利多卡因 5ml静脉滴注，23:45患者诉不适症状较前缓解。
02-24 08:00遵医嘱停空肠营养管，改半流质饮食。
病情经过
02-24 患者现术后第18天，精神一般，呼吸平稳，腹部伤口敷 料干燥，左、右腹腔负压引流两根在位引流通畅，引出淡黄色 血清样液体，患者能自主下床活动，Braden评分21分，坠床/ 跌倒危险因素评分为3分，Barthel指数总分为85分，Autar评 分为10分，高危导管滑脱危险因素评分为3分，疼痛评分为1分 。
病情经过
02-06 15:30 患者诉伤口疼痛，疼痛评分5分，遵医嘱予 NS100ml+吗啡30mg微泵泵入。
16:00 患者疼痛评分3分。 02-07 15:00患者伤口疼痛评分3分，遵医嘱停CIM镇痛。 02-09 遵医嘱停切口负压引流管一根。 02-10 05:00测毛细血糖18.0mmol/L，遵医嘱予胰岛素4U皮下
注射。05:30复测患者毛细血糖20.3mmol/L，遵医嘱予 胰岛素4U皮下注射。06:00复测毛细血糖18.2mmol/L。 09:00测毛细血糖17.3mmol/L。13:00测毛细血糖 10.3mmol/L。
病情经过
02-10 09:00遵医嘱停吸氧、心电监护，停保留导尿，生长抑 素稀释液4.2ml/h改为2.1ml/h微泵泵入，并 予NS100ml经空肠营养管鼻饲，患者无不适主诉。
病情介绍
• 患者于02-06 13:30术毕回房，带回颈内静脉置管在位，补液
通畅，胃管在位固定好，鼻空肠营养管一根，在位暂夹闭， 左、右腹腔负压引流管各一根，切口负压引流管一根，保留 导尿在位通畅，腹部切口敷料外观干燥。术后予吸氧3升/分 、心电监护、禁食、补液、予强林坦消炎，生长抑素抑制腺 体分泌，兰苏化痰、奥克保胃、糜蛋白酶+地塞米松雾化吸入 预防肺部感染，欣坤畅、核糖核酸、克林维、白蛋白等营养 支持治疗，予一级护理、病重。
病情经过
02-15 10:00停右侧颈内静脉置管。 13:00测毛细血糖19.0mmol/L，遵医嘱予胰岛素6U皮下 注射，复测毛细血糖20.1mmol/L，嘱其自服降糖药物。 16:00复测毛细血糖16.5mol/L。
02-21 05:30患者体温38.9℃，遵医嘱予复方氨林巴比妥2ml肌 肉注射。06:00复测T38.0 ℃ 。 07:30患者诉恶心，呕出10ml黑色液体，遵医嘱予胃复 安10mg肌肉注射，改禁食。08:00患者诉恶心呕吐较前 缓解，测T39.0℃，遵医嘱予消炎痛栓0.1g塞肛。08:30 复测T38.6℃，11:00 T37.9℃。
02-11 遵医嘱予NS100ml鼻饲。 02-12 遵医嘱予立适康鼻饲。 02-13 09:00遵医嘱停生长抑素稀释液、停胃肠减压，
停一级护理、病重，改二级护理、流质饮食。 02-14 13:00测毛细血糖20.4mmol/L，遵医嘱予胰岛素6U皮下
注射。14:00复测毛细血糖18.3mmol/L。
护理评价：2018-02-05 17:00 患者配合治疗，愿意接受手术，焦 虑恐惧心理缓解。
术前护理
2、护理诊断 2018-02-04 08:00知识缺乏 缺乏有关疾病及检查、手 术的相关知识 护理目标 ：患者对疾病及检查、手术的相关知识有所了解。 护理措施： 1)向患者及家属解释疾病的病因和诱发因素，讲解检查和手术的必要 性、配合方法及注意事项。 2)术前教育：指导深呼吸和有效咳嗽 指导床上活动：如踝泵运动、 抬臀运动等指导早期下床活动的方法 讲解放置引流管的目的及注意 事项 营养支持，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪 饮食，少量多餐。 3）术前肠道准备：进流质饮食；导泻；22:00起禁食等。 护理评价：2018-02-05 17:00 患者知晓检查和手术配合要点，完成 手术前准备工作。
一例胃癌术后患者 的护理查房
胃肠外科 2018.02
患者基本信息
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患者：陈正泉 性别：男 年龄：72岁 籍贯：宜兴
既往饮食、睡 眠、排泄均正 常，无特殊嗜 好
小学文化、育 有两女、社会
支持良好
医疗诊断：胃癌
病情介绍
• 患者陈正泉，B1235床，男，72岁，住院号：760058，因“上
腹部隐痛不适4个月”来院就诊，于2018-02-03拟“1.胃癌2. 高血压Ⅰ级2.2型糖尿病”收住入院，T:36.1 ℃，P：89次/ 分，血压120/80mmHg，R:20次/分。患者有高血压及糖尿病病 史。2018-01-30 在宜兴市第二人民医院胃镜示:“胃癌？”， 病理示：腺癌。完善各项术前准备，于2018-02-06在全麻下 行“根治性远端胃大部切除+残胃-空肠Roux-en-y吻合术”。