住院病人外出告知书

通城县中医院住院患者请假外出告知书（优秀范文五篇）

通城县中医院住院患者请假外出告知书（优秀范文五篇）第一篇：通城县中医院住院患者请假外出告知书通城县中医院住院患者请假外出告知书患者姓名___________科室___________病案号____________床号_____________外出原因：_______________________________________外出时间：_____________________________________外出去向：_____________________联系电话_________________________预计回院时间：______一、医师声明患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。

外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1．病情加重或恶化；2．原有治疗取得的效果的丧失；3．失去最佳诊治疾病的时机；4．病情变化时不能得到及时诊治；5．医疗以外的其他意外；6．其他：医师／护士签名：年月日时二、患者声明本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。

如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。

患方签名：第二篇：住院患者外出告知书邻水县中医医院住院患者外出告知书患者姓名科室病案号床号本人因一事，特申请外出。

外出时间：年月日时分外出去向：，联系电话：预计回院时间：年月日时分一、医师告知事项患者住院期间安心治疗，不得任意离院外。

外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1.病情加重或恶化；2.原有治疗取得的效果的丧失；3.失去最佳诊治疾病的时机；4.病情变化时不能得到及时诊治；5.医疗以外的其他意外；6.其他：医师签名：年月日时分二、患者声明本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自承担外出的一切风险和后果。

如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。

住院患者外出告知书

住院患者外出告知书
患者姓名___________
科室___________病案号____________床号_____________
本人因_______________________________________________一事，特申请外出。

外出时间：___________年______月_____时______分，
外出去向：_______________________
联系电话_________________________
预计回院时间：_______年_____月____日____时___分。

一、医师声明
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。

外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：
1．病情加重或恶化；
2．原有治疗取得的效果的丧失；
3．失去最佳诊治疾病的时机；
4．病情变化时不能得到及时诊治；
5．医疗以外的其他意外；
6．其他：
医师／护士签名：年月日时分二、患者声明
本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。

如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。

患者签名：年月日时分见证人签名：年月日时分。

住院病人外出告知书

住院病人外出告知书
患者姓名：科室：住院号：床号：
本人申请在住院期间，输液完毕后晚间到次日上午9点外出。

外出时间：住院输完液后。

联系电话：
预计回院时间：次日上午九点。

一、医师声明
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。

外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：
1、外出后患者病情可能加重或恶化，甚至危及生命；
2、外出后原有治疗取得的效果可能丧失；
3、外出后可能失去最佳诊治疾病的时机；
4、外出后病情变化时不能得到及时诊治；
5、外出后可能出现医疗以外的其他意外；
6、外出后的医保、农合、商业保险或公费医疗病人，被相应付费机构工作人员
发现未在医院，可能视为挂床住院，导致医疗费用不能报销；
7、其他：
综上所述，我们建议您住院期间不要外出。

告知人签名：年月日
二、患方声明
本人及亲属理解患者外出的上述风险及其他不可预知的风险性，如外出期间患者发生一切风险和后果，与医院、科室、及医务人员无关。

本人及亲属自愿承担患者外出的一切风险和后果及由此带来的法律责任。

患者签名：
家属（受委托或监护人）签名：
签名时间：年月日。

住院病人外出通知书

住院病人外出通知书
尊敬的患者及家属：
您好！根据您的医疗情况，经医疗团队评估，同意您进行住院期间的外出。

请您务必遵守以下事项：
1. 外出时间：您的外出时间将根据医疗团队的建议确定，请提前与护士沟通并填写外出申请表。

2. 外出目的：请明确您外出的目的，例如探访亲友、进行必要的外科检查或其他特殊事项。

3. 外出期限：请在外出申请表中填写外出的日期和时间，并尽量控制外出时间，确保您的治疗和康复进程。

4. 保持联系：外出期间，请保持与医院的联系，如果有任何问题或病情变化，请及时与我们取得联系。

5. 安全注意事项：外出时请注意自身安全，遵守交通规则，避免受伤或发生其他意外情况。

6. 服药提醒：请患者按时服用医生开具的药物，并在外出期间携带所需药品。

7. 重要提示：请您在外出期间遵守医生和护士的建议，不要进行剧烈运动或参与危险活动。

8. 返回医院：您外出后，请按时返回医院，并及时向医护人员报告。

祝您早日康复！
医疗团队敬启
日期：________________。

住院病人外出告知书

住院病人外出告知书尊敬的病人及家属：您好！为了您的治疗和身体健康，我们一直在尽最大的努力。

同时，为了您在医院期间能够更好地接受治疗，我们特别制定了一系列规定。

其中一条是：住院病人如需外出，必须在医院领取医生签字的《住院病人外出告知书》。

遵守这一规定可以帮助我们更好地照顾您的身体健康。

请注意，如果您在没有拿到《住院病人外出告知书》的情况下擅自离院，责任由您自负。

以下是我们对外出病人的一些要求和事项：1. 前往地点及时间请注明前往的地点及时间，确保您所前往的地点安全，同时不要违反医生的治疗计划。

2. 外出目的请注明您的外出目的，以便我们了解您的具体情况。

如果您需要外出处理一些个人事务，我们会尽力协助您。

3. 外出时间请注明您的外出时间，确定您能够在规定时间内返回医院。

4. 外出时注意事项外出时，您需要按照医生的建议服用药物，保持身体的健康状况。

同时，您需要注意以下事项：•保持身体清洁，勤洗手和通风换气。

•避免接触可能带有细菌、病毒的物品或场所。

•避免饮食过度，注意选择清淡方便的食物。

•避免进行过度的体力活动和危险性运动。

•如果在外触碰到异物或污染物，请在回来后立刻向医生报告。

5. 回院时间请确定您能够按照规定时间回医院，以避免影响您的治疗计划。

以上事项是我们对您在医院外出的一些要求和注意事项，请您认真阅读，签署并留意，遵守上述规定是为了您自身好处。

如果您还有疑问，请随时向我们一一询问。

最后，祝您早日康复！此致敬礼！人民医院XXXX年XX月XX日。

(完整word版)劝阻病人外出告知书

劝阻住院病人外出告知书
患者姓名:
性别：Βιβλιοθήκη 年龄：岁病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治病人的场所,为了患者能够早日康复,在患者住院期间亦安心治疗。而且患者目前的疾病状况不宜外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗，身体健康甚至生命造成不利后果，现特告知如下：
医护人员签字：
患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我予以理解。我本人的外出行为与医护人员的意见相左，且明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险后果，但,本人（授权委托人或法定监护人）任然要坚持外出，若有意外发生，自愿承担一切风险与造成的不良后果。
1.患者的病情将加重或出现病情恶化的不良后果。
2.患者原有治疗时已经取得的效果可能会丧失。
3.患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时诊治。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机而丧失生命。
5.患者在住院期间外出，可能会出现医疗以外的其他无法预计的意外。
鉴于上述原因,我院医护人员希望患者在住院期间安心治病,不宜外出请患者遵守院方的规定。否则,在住院期间外出所发生的一切，医院概不负责。
患者本人签名联系电话
若患者无法签署,请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系
联系电话
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险及不良后果告知患者、患者家属或法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签字：签名日期：年月日时分

住院患者离院告知书

住院患者离院告知书 Revised by Jack on December 14,2020
住院病人离院责任书
根据上级部门相关规定，住院患者除非疾病检查、治疗需要，并经医生同意，不得离院外出。

患者如非医疗需要而离院，可能发生（但不仅限于）以下情况：
1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝
死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。

2、药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患
者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。

3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤
害甚至危及生命，个人财物损失。

4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗
等被拒绝报销。

上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与
科及医院无关。

特签字为凭。

(后付表)
住院病人离院
责
任
书。

住院患者外出告知书---

年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：
联系电话：
患者外出时间
预计回院时间
患方签名
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
医护人员签名：
患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名：联系电话：
劝阻患者住院患者外出告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：

住院患者外出通知函

住院患者外出通知函
尊敬的患者先生/女士：
您好！根据医院的安排和您的病情，我们批准您在一定的时间
内离开医院进行外出活动。

为了确保您的安全和顺利外出，我们向
您提供以下几点说明和要求：
1. 外出时间：根据医生的安排，您可以在{具体时间}期间离开
医院。

请您在规定的时间内返回医院，以确保治疗计划的顺利进行。

2. 外出目的：请在下方写明您外出的原因和目的。

这有助于我
们了解您的需求并提供适当的支持。

3. 监护人陪同：由于您在外出期间可能需要特殊照顾或监护，
我们要求您在外出时有一位可靠的监护人陪同。

监护人应能提供必
要的帮助和支持，确保您的安全和舒适。

4. 紧急联系方式：请在下方提供您出行期间的联系方式，以便我们与您取得联系。

在需要紧急处理的情况下，我们可以及时与您沟通和安排必要的措施。

5. 外出须知：请遵守以下规定和要求：
- 外出期间，请注意个人安全，避免意外伤害和危险行为。

- 如遇紧急情况，请立即拨打医院紧急联系电话或当地急救电话，寻求帮助。

- 如需延长外出时间，请提前向医院预约，以便我们作出相应的安排。

- 外出期间请注意饮食卫生，避免食用生冷食物和不洁食物。

以上要求和注意事项是为了保障您的健康和安全，我们希望您能积极配合并遵守。

如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时向我们咨询。

祝您早日康复！
医院管理部门敬上
日期：[日期] 联系[联系电话]。

劝阻住院患者外出告知书

劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄床号
住院号科室联系电话
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。

外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括.
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括摔伤、死亡；
6、医保病人擅自离院外出发生意外，可能导致部分医疗费用医保不予报销。

经常不在院留宿则被医保部门认为是挂床住院而拒付医保费用。

7、其他：
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解并遵守。

患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，万一仍然坚持自行外出，本人及家属将自行承担外出后所发生的一切风险和不良后果。

医院已告知清楚，患者外出后发生的一切后果医院概不负责！
医生签名患者签名（或手印）
（患者无民事行为能力或因病不能签字时由以下人员签名）
患者近亲属/代理人签名（或手印）与患者关系
年月日时分。

住院患者外出告知书

宣汉县第二人民医院儿科住院患者外出告知书患者姓名________ 性别_______ 年龄______ 科别_______________ 病案号_________ 尊敬的患者：您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不易外出。

外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：1、您的病情加重或恶化；2、您原有治疗取得的效果可能丧失；3、您病情变化时不能得到及时诊治；4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；5、您可能出现医疗以外的其他意外；6、其他：__________________________________________________________________________我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。

医师签字：_______________ 签字时间：______年______月______日______时______ 签字地点：_________________________鉴于上述原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。

医院无权限制您的人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书：患者意见：医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。

本人因______________________________________________________________一事，特外出。

外出时间：______年______月______日______时______分外出去向：_____________________________ 联系电话：__________________ 预计回院时间：________年________月________日________时________分患者签字：______________ 委托代理人签字：___________________ 签字时间：____年____月____日____时____分签字地点：_________________________。

住院病人自行离院责任告知书(1)

住院病人自行离院责任告知书病区：姓名：床号：住院号：诊断：我于年月日住入科床，目前正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。

主管医、护人员已向我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果。

例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化，严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其他严重的不可预料的意外情况；5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等。

上述情况经本人及家属考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与科室及医院无关。

特签字为凭。

患者签名：联系电话：告知者签名：家属签名：家属与患者的关系：签名时间：年月日时分离科时间：年月日回科时间：月日签名时间：年月日时分签名时间：年月日时分住院病人自行离院责任告知书病区：姓名：床号：住院号：诊断：我于年月日住入科床，目前正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。

主管医、护人员已向我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果。

例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化，严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其他严重的不可预料的意外情况；5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等。

上述情况经本人及家属考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与科室及医院无关。

特签字为凭。

患者签名：联系电话：告知者签名：家属签名：家属与患者的关系：签名时间：年月日时分离科时间：年月日回科时间：月日签名时间：年月日时分签名时间：年月日时分。

劝阻住院患者外出告知书

劝阻住院患者外出告知书××医院劝阻住院患者外出告知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。

患者目前的疾病状况不适合外出。

如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。

患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。

外出事由：；外出时间：年月日时分；外出去向：，联系电话：；预计回院时间：年月日时分。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。

医护人员签名签名日期年月日。

医院病人私自外出告知书(新)

住院患者私自外出告知书
姓名：科室：床位：联系电话：
尊敬的病友及家属:您好！
请您在住院期间配合我们的治疗和住院管理，担班医务人员反复强调在住院期间请不要随意自行离开病房，为保护您的人身安全和不影响医保报销，住院期间一律不同意患者私自外出。

当您坚持要离开病房和医院外出时，发生如下几种情况造成一切不良后果和责任均由患者及家属自行承担：
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
4、违反医保局住院在院规定，而造成医保不能报销。

特此告知敬请配合！
患者或家属签字：关系：联系电话：
告知医生：地点：时间：月日时分
住院患者私自外出告知书
姓名：科室：床位：联系电话：
尊敬的病友及家属:您好！
请您在住院期间配合我们的治疗和住院管理，担班医务人员反复强调在住院期间请不要随意自行离开病房，为保护您的人身安全和不影响医保报销，住院期间一律不同意患者私自外出。

当您坚持要离开病房和医院外出时，发生如下几种情况造成一切不良后果和责任均由患者及家属自行承担：
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
4、违反医保局住院在院规定，而造成医保不能报销。

特此告知敬请配合！
患者或家属签字：关系：联系电话：
告知医生：地点：时间：月日时分。

危重病人外出检查告知书

危重病人外出检查告知书
姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：
该患者在我科住院，目前病情危重，由于明确诊断和指导治疗的原因，需离开病房行检查，尽管我科已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况，但由于患者病情危重，随时可能在检查的途中或检查的过程中病情恶化或突然死亡，尽管我科医务人员都尽力进行了抢救，由于病情本身的原因或在病房外条件所限等原因（考虑辐射因素，气管插管患者在进行CT或MRI检查时须由家属手捏复苏球囊；在CT室及MRI室内无法进行心电监护等），亦无法挽救患者的生命。

已向患者家属讲明上述情况，外出进行检查可能出现上述风险，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗，是否同意外出检查，都请慎重考虑后签字。

患者（家属）意见：签名：
医师签名：
年月日。

住院病患外出告示书

住院病患外出告示书
尊敬的医院管理者和责任医生：
请注意：
本告示书适用于所有住院病患在需要外出的情况下。

为了保障
患者和医院的安全，特制定以下规定，希望大家予以遵守。

1. 外出申请：
- 病患或其监护人必须提前向责任医生提交外出申请，并说明
外出的原因和预计时间。

- 外出申请需提供病患的个人信息、住院号码以及联系方式。

2. 外出时间：
- 外出时间应在早上8点至晚上8点之间。

- 外出时间不得超过2小时。

3. 外出目的：
- 外出目的必须是为了完成医院安排的诊疗或检查等相关事务。

- 外出目的必须与病患的康复和治疗计划相符。

4. 陪同人员：
- 外出时，至少应有一名成年陪同人员陪同病患。

- 陪同人员需提供身份证明，并遵循医院的规定和指示。

5. 外出安全：
- 外出时，必须保持安全、规矩的行为，遵守交通法规。

- 外出时应尽量避免过于拥挤或危险的地方。

6. 规定违反及责任：
- 如有违反本告示书的规定，医院有权拒绝提供外出许可。

- 对于违反规定的行为，医院将根据情节轻重，采取相应的处理措施。

请大家共同遵守以上规定和要求，以确保住院病患在外出时的安全和顺利。

感谢您的合作和理解！
医院管理者签字：___________________
责任医生签字：___________________
日期：___________________。

住院患者外出告知书

住院患者外出告知书
患者姓名______________科室____________病案号_____________床号______________ 本人因_____________________________________________________一事，特申请外出外出时间：__________年__________月__________日__________时__________分
外出去向__________________________________，联系电话：_____________________ 预计回院时间：__________年__________月__________日__________时__________分
一、医师声明
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。

外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：
1.病情加重或恶化；
2.原有治疗取得的效果的丧失；
3.失去最佳诊治疾病的时机；
4.病情变化时不能得到及时诊治；
5.医疗以外的其他意外；
6.其他：
医师/ 护士签名：年月日时分
二、患者声明
本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。

如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。

患者签名：年月日时分
见证人签名：年月日时分
（一式两份，患者和医院各留存一份；附本院联系电话：）。

医院住院患者请假外出告知书

医院住院患者请假外出告知书
住院患者外出告知书
患者床号。

住院号。

科室：
一、医师声明：
患者在住院期间需要安心治疗，不得随意外出。

如果患者外出，可能会对疾病治疗、身体健康甚至生命造成不利影响，具体包括以下风险：
1.病情加重或出现严重甚至危及生命的情况；
2.原有治疗取得的效果丧失；
3.病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命；
4.可能出现医疗以外的其他无法预知的意外。

医师签名。

年。

月。

日。

时。

分
二、患者声明：
本人明白本人的外出行为与医务人员意见相悖，理解外出的上述风险及其他不可预防的风险，但本人仍然坚持外出，并自愿承担外出的一切风险和后果。

如果外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。

本人承诺按照约定时间及时返回医院，如未按约定时间返回，医院有权按自动出院办理。

患者签名。

年。

月。

日。

时。

分
患者离院时间。

患者或监护人签名：。

住院患者请假外出告知书

江华瑶族自治县民族中医院
住院患者请假外出告知书
住院患者姓名：住院科室床号：住院号：
患者目前正处于疾病治疗阶段，不宜离院外出。

如果外出，可能会出现以下风险：
1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。

2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大，费用增加。

3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。

4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外（如走失、死亡等）。

主管医师强烈要求患者在治疗期间不要离开医院外出（包括外出吃饭、散步、在医院外住宿），患者监护人和患者已经充分了解离开医院期间可能出现上述风险。

因原因，仍坚持要暂时离开医院，并承若：
1、患者离院期间医疗服务合同履行中止，并在约定时间内返回医院向值班医护人员报告之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。

3、离院期间如发生病情变化，患者或家属应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知江华瑶族自治县民族中医院。

4、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故（如走失或死亡）等法律责任由患者及家属承担，与江华瑶族自治县民族中医院无关。

紧急情况时的科室联系人和联系电话：
患者监护人和患者签名：告知医师签名：
签名时间：年月日时分。