学生心理咨询记录表格
小学心理咨询记录表格
2013—2014 学年度第二学期陇县东南镇中心小学学生心理指导记录表学生姓名陈龙飞年龄8班级一年级心理指导教师高新利咨询时间2014 年 3 月我感觉别人给我起外号，有点被人瞧不起。
心里很烦。
心理问题心理起“外号” 是小学生之间经常存在的问题，办理不当，可能影响问同学之间的团结和个人学习进步，也可能该某些同学造成心理上的负题担，应注意引导。
分析心理“起外号” 的同学有的可能是好意的，我国好多艺术家也有“绰辅号”，要正确地对待同学们给你的“外号”。
倘如有损你的人格的要导提出责怪，班级内要睁开文明礼貌教育。
内容收效班级内好意的外号多了，有损同学人格的外号少了。
备注学生心理指导记录表学生姓名陈佳乐年龄8班级一年级心理指导教师高新利咨询时间2014 年 3 月我感觉做什么事情都缺乏信心，就怕做不好事情让老师和心理问题家长斥责，考试的时候总也由于紧张而成绩不理想.心理问平时缺乏激励，碰到挫折。
家庭中缺乏民主气氛。
题分析心理要主动与朋友互相沟通，不以自己有不足之处而感觉自暴辅自弃，用乐观向上精神对待每一件事情，与父亲母亲，教师沟通思导想，加强沟通。
内容收效性格变的开朗，有明显的自信心，成绩有提高。
备注学生心理指导记录表学生姓名高宁宁年龄8班级一年级心理指导教师高新利时间2014 年 3 月感觉自己是个小女孩，在家里和社会上不被人重视，心理心理问题不平衡。
心理问这与其家庭中父亲母亲有了弟弟后，对她的关心不够，社会上题存在重男轻女的现象。
分析心理“性别”是无法选择的，而道路、理想和对社会的贡献是辅能够选择的，古今中外，有多少巾帼英雄，女中豪杰如：花木导兰，居里夫人等都为人类做出了男人无法比较的贡献，碰到了内世人的敬爱。
容能积极参加学校的各种活动，情绪很牢固。
经常帮助家里收效干话，关心珍爱弟弟。
备注2013 —2014 学年度第二学期陇县东南镇中心小学指导记录表学生姓名李想年龄8班级二年级心理指导教师高新利咨询时间2014 年 3 月心理问题我为什么老不大方？心这孩子在平时放不开，心理负担太重，老怕别人笑话她，理老感觉别人都比自己强。
心理辅导室学生心理辅导记录表(18份)
理
辅
导
内
容
平时你做事可能让爸爸、妈妈不够能放心。因为有时做事你做得很一般了，离爸爸妈妈的目标太远。爸爸、妈妈都是很喜欢你，希望你长大有出息，自然要求也高了。而且随着年龄增长，标准会更高。其实我们自己也要这样来要求自己，这样才会做得更好。所以你首先要正视自己，然后再与家长沟通，谈你的感受，与家长意见达成一致，就好办了。
心
理
辅
导
内
容
你爸爸很爱你。他会打你、骂你，那是爸爸恨铁不成钢，你不用害怕。只要你尽力去做，放下心理负担，放开手去做，就会有大的改观。
效果
联系了班主任老师与他爸爸进行了交流，孩子也在得到了鼓励后，能正确对待考试。
备注
20—20学年度学期学生心理辅导记录表
学生姓名
年龄
班级
心理辅导教师
咨询时间
心理问题
我为什么和同学接触不好？同学们老对我有意见？
我帮助他制定每个阶段的近期目标，如有进步，马上鼓励，推动他养成爱学习、守纪律的好习惯，并不断改正其不良的行为习惯。
效果
通过一个阶段的耐心帮助，该生现在在学习上树立了自信心，能按时完成每天的学习任务，作业的质量也有所提高。他感受到了老师、同学、家长平时对他的关爱，表示要做个文明、守纪的好学生。
备注
20—20学年度学期学生心理
效果
在班主任老师的协助下，孩子与家长进行了多次交谈、协商，达成了同识。孩子明白了父母的用心，做事的效率得到了很大提高，也得到了父母的认可。
备注
20—20学年度学期学生心理辅导记录表
学生姓名
年龄
班级
心理辅导教师
咨询时间
心理问题
我为什么老是考试成绩不理想？
心
中小学生心理咨询记录表
辅导效果
通过一段时间的辅导，能按时完成作业了。现在他每天都能和同学 一起放学回家了，他也开心活泼很多。家长更是为他的改变而感到惊奇
总 结 反 思
,教给她更好
占
八、、
的学习方法，激发她学习的兴趣
增强学习的自诚恳激励
.
辅
通过几个星期的帮助
,成绩真的有了进步
.前不久见到他说,"张老
导
师我很喜欢你，我会记住你的话认真学习的，不给同学取绰号了."学生
效
的成长进步，我认为不在于批评多少，
而关键在于激励多少.
果
总
经过这件事情我能深深认识到，只要抓住学生的特点，充分发挥她
题
来访者问题归类：（在后面空格中打√
学习烦恼
考试焦虑
挫折
危机
亲子矛盾
师生矛盾
班干部的苦 恼
同伴交往与ห้องสมุดไป่ตู้矛盾
个性缺陷
不良行为
自我概念
其它
辅导要点
1、了解原因：我一方面仔细观察他作业时在干什么，另一方面， 我找与他经常在一起玩的朋友和家长了解情况。原来以前他的作业交不 交都没关系，放学了，别人回家他也回家，老师从不跟他计较。
指导家庭对策。首先对家长的心情表示理解，同时指出这样的教育 方式需要改进。对他作出一些具体要求。带回家完成，但一定要做完。
给予鼓励，重建自信心，可以让孩子重新拥有飞翔的勇气
心理咨询老师：崔烨
咨询时间
2017.10.9
学生姓名
郭闪亮性别男年龄13班级7.8
学生心理咨询记录表
同伴交往与矛盾
考试焦虑
挫折
升学择业
亲子矛盾
学习压力
√
自我概念
休闲消费
师生矛盾
学习动力
个性缺陷
危机
班干部的苦恼
学习习惯
不良行为
询问
青春期的苦恼
学习烦恼
情绪问题
其它
辅导要点：怎样提高成绩
辅导效果自评
好（√）较好（）一般（）
总结与反思：注意学生心里调节和学习好习惯的培养。
辅导教师：王少波
马坝初级中学学生心理咨询记录表
学年学期编号：
辅导日期
4月9日
辅导时间
9：00至9：30
来访者学生姓名
谢家伟
性别
男
年龄
14
班级
二（4）
主诉问题：心里咨询
来访者问题归类：（在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾
√
考试焦虑
挫折
升学择业
亲子矛盾
学习压力
自我概念
休闲消费
师生矛盾
学习动力
个性缺陷
危机
班干部的苦恼
辅导教师：王少波
马坝初级中学学生心理咨询记录表
学年学期编号：
辅导日期
5月6日
辅导时间
7：30至8：00
来访者学生姓名
杨耀
性别
男
年龄
13
班级
二（4）
主诉问题：心里咨询
来访者问题归类：（在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾
考试焦虑
挫折
升学择业
亲子矛盾
学习压力
√
自我概念
休闲消费
师生矛盾
学习动力
心理咨询记录用表
心理咨询记录表
心理咨询记录表（一）
咨询时间：年月日咨询师：
来访者姓名：性别：班级：
危机干预类型（√）：1.测量筛选 2.试读 3.贫困 4.班主任介绍 5.主动前来
Ⅰ、心理障碍（√）
1.神经质①强迫②疑病③抑制④口吃⑤失眠⑥恐怖⑦焦虑⑧躯体化⑨厌食
⑩其它 2.人格障碍 3.其它
Ⅱ、心理问题（√）
1.学习（1）厌学（①厌学情绪②逃学③辍学④不完成作业）（2）学校适应不良（3）其它
2.考试
3.职业/专业指导
4.亲子关系
5.恋爱情感
6.社会适应不良
7.自我成长
8.人际关系（1）异性交往（2）朋友交往（3）师生关系（4）同学关系（5）一般社会关系（6）父母关系（7）其它9.性心理问题10.青春期问题11.迷信12.其它Ⅲ、问题行为（√）
1. 问题行为①说谎②偷窃③出走④罪错⑤破坏公共设施⑥攻击行为⑦其它
2. 不良习惯①退缩行为②依赖行为③自伤行为④网络成瘾
3. 其它
Ⅳ、自杀（√） 1.自杀行为 2.自杀计划 3.自杀意向
Ⅴ、精神疾病
谈话摘要 :
辅导方案与建议:
辅导成果:
心理咨询记录A类表
学生心理咨询记录表（二）
咨询时间：年月日心理教师：
来访者姓名：性别：班级：
主诉问题：
来访者问题归类（在后面空格中√）
同伴交往与矛盾考试焦虑自我概念
挫折与自卑学习问题个性缺陷
学生干部苦恼师生矛盾情绪问题
青春期的困惑就业升学其它
辅导要点：
辅导效果自评好（）较好（）一般（）
总结与反思：
心理咨询记录B类表。
心理咨询登记表(适合学生咨询)
心理咨询登记表（一）
希望来访者在咨询前有详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。
第一次咨询时间年月日点分、第二次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第三次咨询时间年月日点分、第四次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第五次咨询时间年月日点分、第六次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第七次咨询时间年月日点分、第八次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第九次咨询时间年月日点分、第十次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、
心理咨询登记表（二）。
(完整)心理咨询记录表
2、针对他的情况我把座位调在第一排座位上，方便上课时、做作业时提醒他。
辅导结果
通过对他的教导，关心，发现他有时好，有时坏,大多数时候表现都不好
备注
我有困惑，鼓励的时间长了,对他会不会失去作用.
咨询日期
咨询学生
咨询老师
问题行为概述
该生不适应学校规章制度的约束，纪律较差,在学校里和老师,同学都很少沟通,不愿意交流.上课听讲极不专心，有时还会发出怪叫声，故意破坏纪律以引起他人的注意.
辅导结果
慢慢地转变看待周围事物的不正确思想，将自己融入到集体中去，一点点感受大家给他的善意，通过多元评价、活动参与，使其自信自强。
备注
咨询日期
咨询Hale Waihona Puke 生咨询老师问题行为概述
1、有时玩红领巾，一根一根丝抽，用牙咬。有时玩学习文具。
2、谁说话向谁看.
辅导目的
通过对他的教导,希望能改变一部分的坏习惯。
心理辅导策略
辅导目的
上树立了自信心,能按时完成每天的学习任务
心理辅导策略
平时我对他多加关注,发现他的闪光点
帮助制定近期目标
辅导结果
该生现在在学习上树立了自信心，能按时完成每天的学习任务,作业的质量也有所提高。
备注
咨询日期
咨询学生
咨询老师
问题行为概述
容易激动，脾气暴躁，贪吃贪玩,不吃半点亏.学习怕困难。
辅导目的
改正坏习惯，按时完成学习任务
（2）讲究辅导方式：
（3）采取行为分析矫正技术，帮助制定阶段目标，并督促其实现。
辅导结果
在老师、家长的密切配合下，他的心理问题得到了疏解，他的不良行为慢慢在矫正.
完整版中小学生心理咨询记录表
9
中小学生心理咨询记录表
咨询时间
2017.11.9
学生姓名
金越
性别
男
年龄
13
班级
7.5
主诉问题
成绩较差，尤其是这学期以来，成绩逐步下降。课堂上注意力不集中，一直昏昏沉沉、无精打采，老是趴在课桌上。不肯写作业，有时干扰同学上课.父母分居.根本没有心思管他，似乎对他放弃了。爷爷对他要求过于严苛。
来访者问题归类：（在后面空格中打√）
学习烦恼
?
考试焦虑
挫折
危机
亲子矛盾
师生矛盾
班干部的苦恼
同伴交往与矛盾
9
个性缺陷
不良行为
自我概念
其它
辅导要点
（一）父母的配合（二）教师的教育
辅导效果
成绩稳步上升，由中等生变为优等生，不再是让老师有点头疼的孩子。孩子成绩稳中有升，已进入全班前十名。这期间我和家长一直保持联系，经常沟通教育方法，我和家长惊喜地发现优点越来越多。当一个孩子的优点越来越多时，缺点就处于弱势地位了。
心理咨询老师：崔烨．
9
中小学生心理咨询记录表
咨询时间
2017.10.27
学生姓名
张春雨
性别
女
年龄
13
班级
7.6
主诉问题
害怕参加活动；自卑感强，回避与老师同学相处。上课从不主动举手回答问题，即使被老师喊到也因紧张而说不完整，语言表达能力差。家庭作业经常不能完成。她的家离学校比较远，每天乘接送车上。
来访者问题归类：（在后面空格中打√）
辅导要点
1、了解原因：我一方面仔细观察他作业时在干什么，另一方面，我找与他经常在一起玩的朋友和家长了解情况。原来以前他的作业交不交都没关系，放学了，别人回家他也回家，老师从不跟他计较。2、找他个别面谈。我明确告诉他，必须做到今日事今日毕，我不会允许你不交作业就回家的，即使再晚我也要批到你的作业才会放你回家。但有困难可告诉我，我会随时教你。
学生心理咨询记录表
教师的鼓励为学生搭起一架梯子，向上的梯子。
咨询时间
（202x）年（x）月（x）日自（x）时（x）分始， （x）时（x）分结束
预约下次咨询时间
（202x）年（x）月（x）日（x）时（x）分
2.教师谈话。
（1）分析：奶奶的宠爱不是好事；自己放纵下去，只会让自己情况越来越差。
（2）疏导：从身边的榜样教育他，让他认识到自已的不足，让他体验到榜样的荣耀，要给他寻找一条做榜样的途径，鼓励他争做别人的榜样。
（3）建议：时常提醒自己，上课一定要注意力集中，及时制止自己欺负同学的行为。
3.与其奶奶交流。告诉其孙子情况，孩子也想管好自己，大人多提醒。
咨询效果
经网络留言一段时间后，因学生信任，与该生见了面，当面交流沟通，该生已经没有再犯错。
咨询感悟
对学生进行心理辅导，用关爱让学生从心理上克服这个毛病。对一些平常缺少关爱的学生，老师要以加倍的关爱去感化。
咨询时间
（202x）年（x）月（x）日自（x）时（x）分始， （x）时（x）分结束
预约下次咨询时间
形式
面询
咨询缘由
我总管不住自己：上课不遵守纪律，注意力不集中；下课时，经常无缘无故的欺侮同学。
初步分析
秦xx同学，父母常年在外打工，和奶奶在一起生活，奶奶宠爱，造成现在这样的状况。通过多次谈话，该生已经有初步认识，想管住自己。故找老师进行咨询。
咨询过程
1.学生咨询。学生向老师诉说心声：我总管不住自己：上课不遵守纪律，注意力不集中。
学生心理咨询记录
学生姓名
李xx
班级
六年级
性别
女
年龄
12岁
咨询次数
第1次
咨询老师
张xx
学生心理咨询记录表
炉观中学学生心理咨询
记
录
本
_______年______学期
炉观中学学生心理咨询记录表学年学期编号：
3月05
12月4月1
完之后，自己认真检查，养成检查的好习惯。
2.告诉他，马虎是坏毛病，但并不可怕，只要有决心改，按老师说的去做，一定能改掉。
辅导
11月
正确认识考前的紧张，适当的紧张有助于促进复习，提高学习效率。
2．在考前可进行一些调节，如自我暗示，告诉自己(或大声说出)“我能考好”，“我复习得很充分”，“在考场上我会挥洒自如”。
辅导自评好（）较好（√）一般（）
总结与反思：在平时教学中，教师应避免对考试分数过分看重，更不能通过排名次来加大学生的心理压力。
辅导教师：张亮
马坝初级中学学生心理咨询记录表
学年学期二编号：
日期5月17日辅导时间17：00 至18 ：00来访者学生林帆性别男年龄１３班级七（６）
主诉问题：做班长了，觉得自己能力不够，怎样才能做个好班长？
来访者问题归类：（在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾考试焦虑挫折升学择业亲子矛盾压力自我概念
师生矛盾学习动力个性危机
班干部的苦恼√学习不良行为询问√青春期的苦恼学习烦恼情绪问题其它
辅导要点：一个好领导应具有的素质，即必须有才识、自信、无私、宽容、勇敢、坚韧。
领导的才能不是天生的，需要你们去努力培养，长大后才能承担更大的责任。
老师希望你从小就开始学做一个“称职”的“领导”。
辅导自评好（）较好（√）一般（）
总结与反思：帮助学生了解领导者的素质，从而帮助他们在实践中有意识地培养和锻炼自己的领导才能。
辅导教师：张亮。
小学心理咨询记录表
理
辅
导
内
容
你有些地方做的可能不太好，使同学们对你有意见。你应该学会谦让、宽容，不要斤斤计较。如果同学们还不接受，你也要坚持下去，日久见人心，大胆一试吧！
效果
学习了一些班干部处理事情的技巧，慢慢与同学的关系也得到了改善。
备注
2014—2015学年度第一学期高青县新徐小学
辅导记录表
学生姓名
杨文琴
年龄
10
班级
五年级
心理辅导教师
董娟娟
咨询时间
2014.11.3
心理问题
我多才多艺，而且学习又好。可是为什么与同学相处不好，关系紧张？
心
理
问
题
分
析
这其实就是自我中心所导致的。自我中心是现在小学生中比较常见的一种现象，它阻碍了小学生的正常交往。这种现象产生的原因主要是缺乏良好的家庭教育。在家庭中他们处在中心的地位，就曾有小学生说过，“在家里爸爸听妈妈的，妈妈听爷爷、奶奶的，而爷爷、奶奶听我的；家里我老大!”在家庭中形成的这种自我中心的个性使他们在人际交往中也是以自我为中心，希望别人服从自己，而且以自己的眼光去评判周围的事物，不能客观评价别人和自己。
心
理
辅
导
内
容
平时你做事可能让爸爸、妈妈不够能放心。因为有时做事你做得很一般了，离爸爸妈妈的目标太远。爸爸、妈妈都是很喜欢你，希望你长大有出息，自然要求也高了。而且随着年龄增长，标准会更高。其实我们自己也要这样来要求自己，这样才会做得更好。所以你首先要正视自己，然后再与家长沟通，谈你的感受，与家长意见达成一致，就好办了。
效果
性格变的开朗，有明显的自信心，成绩有提高。
备注
2014—2015学年度第一学期高青县新徐小学