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医疗机构病历书写规范住院病历基本规范(最新更新).
医疗机构病历书写规范—住院病历基本规范（最新更新）一、住院病历基本要求：(一)、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
(二)、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。
(三)、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
(四)、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。
一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。
（五）、根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。
实习医务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。
教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进修生，按教学要求和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。
1.经治医师：系指具有执业医师资格，并注册登记，在本医疗机构具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
2.实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校生，进入任何医疗机构临床实习的人员，包括本科、硕士或博士研究生、大学、专科、中专等在读生。
无论是否取得执业医师资格、执业护士资格，均不具有在其实习的医疗机构合法执业的权利。
3.试用期医务人员：系指医学院校毕业后，依法到任何医疗机构试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人员。
4.进修医务人员：系指某医疗机构选派已取得执业（助理）医师、执业护士资格并经注册的医务人员，暂时离开职位到其他医疗机构学习提高的人员。
在进修期间，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，可由进修科室、进修医务人员办公室等进行考核，经进修的医疗机构医疗服务质量监控部门认定后的执业权限书写病历。
住院病历书写格式及要求
住院病历书写格式及要求(总43页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--第三章住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。
2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。
3．住院病案目录分别由医师、护士填写。
必须在病历回收之前完成。
4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。
分别手工签全名。
5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。
粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。
6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。
二、住院病案目录住院病案目录姓名: 出院日期: 科别: 病案第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。
凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。
1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。
2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。
再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。
3．姓名：患者的姓名。
生僻字可用汉语拼音标注。
4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。
以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性 4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。
5．出生日期：应填写八位数。
例：2001年02月05日。
年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。
规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。
例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。
6．婚况：指患者当前的婚姻状况。
入院病历书写格式及要求
（7）肌肉骨骼系统：有无关节、 肌肉的红、肿、热、疼和运动障 碍、外伤、骨折史等。 （8）神经系统：有无头痛、眩 晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽 搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视 力障碍、感觉及运动异常史等。
5、个人史 （1）记录出生、居留的地点和时间， 应注意疫源地和地方病流行区。 （2）起居、生活、饮食规律、烟酒 嗜好及其摄入量。 （3）职业，工种、劳动保护情况及 工作环境等。有无经常与有毒有害 物质接触史。 （4）有无冶游史，是否患过下疳及 淋病等。
（3）心脏： 望诊：有无心前区隆起，心尖 搏动（位置、范围、强度）。 触诊：心尖搏动（性质、位置、 范围、强度），有无震颤（部位、 期间）和心包摩擦感。 叩诊：心脏左、右相对浊音界， 用各肋间距正中线的距离表示，并 注明锁骨中线至前正中线的距离 （cm）。
右侧（cm） 肋间 左侧（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
6、婚姻史 记录结婚、未婚、结婚年龄、配 偶健康情况，是否近亲结婚。若 配偶死亡，应写明死亡原因及时 间。
7、月经及生育史
格式如下：
月经天数
初潮年龄 --------------------- 末次月经时间（或闭经年龄） 月经周期天数
5－ 7 即 ：15 --------------- 2006年10月20日 28—30
10．肛门及外生殖器 有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛 门指检。外生殖器（根据病情需 要作相应检查）。
11．脊柱及四肢 （1）脊柱：有无畸形 、压痛、 叩击痛，活动有无障碍。
（2）四肢：有无畸形、杵状指 （趾）、关节（红肿、疼痛、压 痛、积液、脱臼、活动度受限、 强直）。静脉曲张、水肿、肌肉 萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，
（二）病 史 1、主 诉 （1）主诉是指促使患者本次住院就 诊的主要症状（体症）、持续时间 或医疗保健需求，根据主诉能产生 第一诊断。主诉语言要简洁明了， 词语要规范、严谨、尽量采用医学 术语，一般以不超过20个字为宜。
住院病历书写规范
既往史内容包括
1.既往健康情况、疾病史 2.急、慢性传染病史急传染病接触史 3.预防接种史 4.外伤手术史 5.食物中毒和输血史 6.药物过敏史：有过敏史者，应写过敏原，发 生时间和症状 7.长期应用的药物和可能成瘾的药物
24小时内入出院记录说明（一） （另页）
24小时内入出院记录说明属于住院志的一种， 是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院 未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代 替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必 书写此记录，但需书写出院记录。 24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经 过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体 征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及 诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结 果。
住院病历书写规范
西安仲德骨科医院 蔡云飞
住院病历基本要求（一）
1 、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语 言通顺、标点正确。 2 、书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名） 时使用红色墨水外，住院病历书写包括上级医 师修改在内，一律使用蓝黑墨水。
3 、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。
（ 7 ）手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算 为准。
（ 8 ）手术者应填写手术者和第一助手的全名；护主要填 写洗手护士和巡回护士全名。 （ 9 ）麻醉记录单的原件归入病历，复印件可留存在科室。
手术记录内容说明（另页）
手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手 术者签名。 手术经过包括：①术前体位、术野的消毒、切口及解剖层次、手 术探查及病变部位所见、病变及与邻近脏器关系；若为肿瘤，应 记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。②术中所施行手术的名 称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明；有无引流物及其 位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过 的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。恶性肿 瘤应记录相应淋巴结情况。③术毕时患者情况，术中用药及输血、 输液、麻醉效果。 术中所使用的特殊医用器材记录的名称、型号、产地、期限等说 明贴在手术记录页中，以便备查。
住院病历书写格式及要求(全)
住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。
2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。
3．住院病案目录分别由医师、护士填写。
必须在病历回收之前完成。
4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。
分别手工签全名。
5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。
粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。
6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。
二、住院病案目录住院病案目录姓名: 出院日期: 科别: 病案号:第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。
凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。
1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。
2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。
再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。
3．姓名：患者的姓名。
生僻字可用汉语拼音标注。
4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。
以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知1.男性2.女性3.女性改变为男性4.男性改变为女性5.未说明的性别〕。
5．出生日期：应填写八位数。
例：2001年02月05日。
年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。
规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。
例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。
6．婚况：指患者当前的婚姻状况。
以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚2.已婚3.丧偶4.离异5.其他)。
住院病历书写格式及要求
住院病历书写格式及要求住院病历书写规范与格式及要求第一节住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
住院病历书写规范
入院记彔是患者入院后由经治医生通过问诊、 体格检查、辅劣检查等获得相关资料，并 对这些资料归纳分析的记彔，还包括再次 戒多次入院记彔、24小时内入、出院记彔、 24小时院内死亡记彔。入院记彔应当在患 者入院后24小时内完成。
住院病历书写规范
既往史
是指患者以往的健康和疾病情况。内容包 括：既往的健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 戒药物过敏史等。 （6）其它病史：（一） 个人史：记彔出生 地及长期居住地、生活习惯、如有烟酒嗜 好者应注明程度，特殊嗜好如药物戒食生 鱼史，有无冶游史等。
病历书写规范
• 二十二、实习及试用期医务人员在学习期间，轮 转的每个与业应书写完整大病历丌少亍5份，上级 医师在全面了解病情基础上迚行审查、修改并签 字以示负责。实习医务人员书写的日常病程记彔， 带教医师应在72小时内迚行审查、修改并签字以 示负责。 • 17.病历书写、记彔者均应由相应的医务人员签署 全名，字迹应清楚易亍辨认，丌准冒用戒者临摹 他人签名，丌准采用编码代替签名。上级医师修 改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用 期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修 改后签名在斜杠左侧。
病历书写规范
• 二十一.根据要求实施知情同意手续时应由患者本人 签署同意书，患者丌具备完全民事能力戒者因病无 法履行签字时，由其法定代理人、戒者近亲属、关 系人签字，在其法定代理人、戒者近亲属、关系人 无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便 捷通讯工具不法定代理人戒者近亲属、关系人叏得 联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果 无法叏得联系戒者患者紧急抢救需要时可由院长戒 者授权处理医疗事务的业务副院长、医务处科长戒 副科长、总值班签字。
住院病历书写规范
入院24小时内死亡记彔应当亍死亡后24小时内完成。 三、入院记彔要求：内容：（1）患者一般情况：姓名、 性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时 间、记彔时间、病史陈述者等，共10项。（2）主诉：是 指促使患者就诊的主要症状戒体征，及持续时间。（3） 现病史：是指患者本次疾病的収生、演发及诊疗等全过 程的详细情况，应按时间顺序书写。其主要内容包括： 起病原因、収病情况、主要症状特点及其収展发化情况、 伴随的症状、収病后的诊治经过和结果、饮食、睡眠等 一般情况的发化。以及不鉴别诊断有关的阳性戒阴性资 料等。
住院病历书写规范规范PPT课件
一般情况： 发育□：1正常2不良 3超常 营养□： 1良好2中等3不良4恶病质 神志□：1清楚 2嗜睡 3 模糊 4昏睡 5浅昏迷 6中度昏迷 7深昏迷 8谵妄 表情□：1自如 2其他 检查合作□：1是 2否 体型□：1无力型2正力型3 超力型 步态□：1正常2不正常 体位□：1自动体位 2被动体位 3 强迫体位
改正 添加：保持原记录清晰可辨认，在空白处书写
修 改
要签名、注明修改时间、修改次数
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹
写好病历的基本要求
细则
签 名
实习医务人员书写的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并手加签名
╱
写好病历的基本要求
细则
2011-02-21 10:00
写好病历的基本要求
细则
术前小结和术前讨论：术前完成
时 术前：前一天应有病程记录 效 （ 3）
术后：连续3天，每天至少一次病程记录 术后3天内应有手术者查看患者的记录
写好病历的基本要求
细则
出院前病程记录：前一天和当天均应有 时 病案首页：出院（或死亡）后24小时内完成 效 出院（死亡）记录：出院后（死亡） 24小 时内完成 （ 4） 死亡病例讨论记录：死亡一周内完成
TAIHE 1965 HOSPITAL
不能复印或者复制的病历资料，包括 组织穿刺活检涂片、手术病理切片、X光 片等，确因疾病诊断需要借阅的，由患者 或其代理人办理借出手续后方可借阅，并 在规定时间内归还。
TAIHE 1965 HOSPITAL
住院病历内容
住院病历
• • • • • • • 入院记录(住院志) 病程记录 特殊记录 知情同意书 辅助检查申请单和报告单 医嘱单 体温单和护理记录等部分构成（略）
住院病历书写规范
实验室检查
包括血常规、尿常规、生 化检查等检查结果。
诊断
根据病史、体格检查和实 验室检查，医生做出诊断 结论。
病历的基本内容
治疗措施
包括药物治疗、手术治疗等。
了
病历应清晰明了，易于理解， 避免使用过于专业的术语和缩
写。
准确详细
病历应准确详细地记录患者的 病情、诊断和治疗过程，以便
根据病史和体检结果做出的初步判断以及依 据。
病程记录书写规范
必须记录治疗措施及效果：详 细记录所采取的各种治疗措施 及效果，包括药物名称、剂量 、给药途径、反应等。
必须记录病情变化及转归：详 细记录患者病情的变化及转归 情况，包括症状改善、不良反 应等。
必须记录重要的实验室检查和 影像学检查：包括检查项目、 结果、参考值等。
出院小结应包含治疗效果评估、后续治疗建 议和随访计划等。
必须包含传染病的相关病史、家族史、传染 途径和病情发展等详细信息。
治疗过程应详细记录所用药物、剂量、给药 途径、治疗反应及疗程等。
肿瘤病例书写规范
必须包含肿瘤的发现过程、症状表现、诊断结果 和治疗方案等详细信息。
治疗过程应详细记录所使用的手术方式、放疗方 案、化疗药物和免疫治疗等。
《住院病历书写规范》
2023-10-31
目 录
• 病历书写基本规范 • 住院病历书写规范 • 特殊病例书写规范 • 病历质量控制与改进
01
病历书写基本规范
病历的重要性
医疗工作的基础
病历是医生进行诊断和治疗的 重要依据，也是患者健康档案
的重要组成部分。
法律证据
病历是医疗纠纷处理中的重要证 据，可以用来证明医疗机构和医 生的行为是否符合规范和法律。
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
住院病历书写规范
胸部
▪ 心： ▪ 视诊 : 心前区隆起，心尖搏动或心脏波动位
置、范围和强度。 ▪ 触诊 : 心尖搏动的性质及位置，有无震颤
（部位，期间）和摩擦感。 ▪ 叩诊 :心脏左、右浊音界用左、右第二、三、
四、五肋间距正中线的距离（cm ）表示。须 注明左锁骨中线距前正中线的距离（cm ）。
胸部
▪ 听诊: 心率，心律，心音的强弱，P2和A2强度的比 较，有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、 收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及运 动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用六级分 法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3/6级收缩期 杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包 摩擦音等。
▪ 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故， 应详细客观记录，不得主观臆断。
既往史
▪ 预防接种及传染病史。 ▪ 药物及其过敏史。 ▪ 手术、外伤史及输血史。 ▪ 过去健康状况及疾病的系统回顾。 ▪ 呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯
血、低热、盗汗与肺结核患者密切接触史等。
个人史
▪ 出生地及居留地，有无日本血吸虫病疫水接触史， 是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触 情况。
▪ 归纳病史特点， ▪ 发病经过，摘要记述和分析疾病特征； ▪ 此次发病有关的既往疾病和治疗经过； ▪ 体格检查中有诊断意义的阳性体征； ▪ 有诊断意义的辅助检查结果。
▪ 诊断：住院医师书写初步诊断，主治医师 书写入院诊断。
– 诊断明确：根据诊疗规范直接书写诊断依据； – 诊断尚未能确定的，书写鉴别诊断； – 待查病例，对诊断要有意向性、倾向性、要按
实验室及器械检查
▪ 记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及 检查日期，包括患者入院后24小时内应完成 的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关 实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、 内窥镜、CT、血管造影、放射性核素等检查。
《住院病历书写格式及要求》课件
住院病历书写格式及要求住院病历(又称大病历)是由尚未取得执业医师资格的试用期医师、实习医师、研究生在患者入院后24小时之内完成。
住院病历必须经带教医师（具有执业医师资格）签名。
一、书写内容包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查（专科检查）、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断，以及书写病历医师的签字。
二、书写要求1．一般项目：共13项，分7行书写；入院时间、病历采集时间（要写具体），包括年、月、日、时。
不允许有空项、漏项及误填。
2．主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
主诉要求文字精练，抓住重点，写出疾病的标志性特点，突出第一诊断。
如有两个以上的主要诊断，应按合理的顺序先后列出。
主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。
无症状病人（定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人）可写诊断。
例XX肺癌根治术后X年X次化疗。
3．现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。
应按时间顺序书写。
围绕着主诉进行深入、系统、全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程。
包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗过程及结果等情况的变化，并结合中医“十问”，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。
现病史与主诉时间必须相符。
（1）起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因或诱因，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。
（2）主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
（3）病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行加重还是逐渐好转或缓解以及加重的因素、缓解的方式、是否遗有后遗症。
（4）伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。
（5）诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应；和经治医疗机构、科室的名称等。
住院病历书写基本要求规范
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等.入院记录内容及要求入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二）入院记录首行,居中书写患者入住的科室及第几次入院。
（三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个,能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉.特殊情况下,例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉;另一些无症状、无体征的辅助检查异常者,检查结果也可作为主诉。
(四）现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
住院病历书写规范及范例
住院病历书写规范及范例一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
住院病历书写规范共54页PPT56页
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是如乐之者。——孔子
住院病历书写规范共54页
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
课件：住院病历书写基本规范
切口愈合等级：
切口类别/愈合等级
0类切口：0/-。 Ⅰ类-Ⅲ类切口：Ⅰ类-Ⅲ类/甲医嘱转院，拟接收医疗机构名称 ＿＿＿＿
（三）格式： 入院记录
姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 职业 出生地 入院时间 记录时间 病史陈述者
主诉：×××
（主要症状或体征及持续时间，不超过20个字） 如：上腹部阵发性隐痛5年，黑便3天。 主诉一般不使用病名和检查项目名称，但在一些特殊情 况下，如：无症状、诊断明确、入院目的明确时可用病名和 检查项目名称。 如：发现胆囊结石1个月，入院接受手术治疗。 发现血糖升高1个月，入院接受治疗。 诊断白血病3个月，入院行第二次化疗。
手术及 手术及 手术 操作编 操作日 级别 码 期
手术及操作名 称 —
切口 麻醉 麻醉 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 愈合 方式 医师 等级
/ / / / / /
手术及操作医师
/
/
手术级别：
1.一级手术（代码为1） 2.二级手术（代码为2） 3.三级手术（代码为3） 4.四级手术（代码为4）
手术及操作名称：
入院病情：
分为：1.有、2.临床未确定、3.情况不明、4.无。
根据入院时具体情况，在每一出院诊断后填写相应的 阿拉伯数字。 1、有： 对应的出院诊断在入院时已明确。如出院诊断为“乳腺
癌”，在入院前经钼靶、针吸细胞学检查已明确诊断为“乳 腺 癌”，并且术后病理诊断亦为乳腺癌。
2、临床未确定： 对应的出院诊断在入院时为可疑诊断。 如：出院诊断为“乳腺癌”，在入院前因缺少病理结果， 肿块性质未确定，以“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺 癌？”、 “乳腺肿块待查”收入院，经术后病理诊断为乳腺癌。
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手术科室和非手术科室 住院志说明（二）
主诉 现病史 凡栏目中有“□”的，在所代表相应内容的“□”
填写相应的代码，如选择“无”或“正常”， 则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异 常”等，则在横线处予以相应的描述。如系编 号前有“□”，则在编号前“□”内打“√”， 根据患者实际情况可再选择一项或两项以上。 婚育史中生产方式后小方框内填写相应次数
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交（接）班记录内容及说明
交（接）班记录
记录时间
姓名、性别、年龄、入院日期、交（接）班时间
主诉
入院情况
入院诊断
诊疗经过
目前情况
目前诊断
交班注意事项（或接班诊疗计划）
医师签名
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转科记录内容及说明
转出（或转入）记录
记录时间
姓名、性别、年龄
入院日期、转出（或转入）时间
主诉
入院情况
入院诊断
诊疗经过
目前情况
医师签名…
15
上级医师查房记录内容及说明
记录时间 上级医师姓名、专业技术职务查房记录 记录内容
上级医师签名／医师签名
16
疑难病例讨论记录内容及说明
疑难病例讨论记录 记录时间： 讨论时间： 主持人姓名及专业技术职务： 参加人员姓名及专业技术职务： 讨论意见：
上级医师（主持医师）签名/记录医师 签名：
12、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或 者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同 意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必
须获得患者的授权委托书。
9
24小时内入出院记录说明（一） （另页）
24小时内入出院记录说明属于住院志的一种， 是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院 未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代 替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必 书写此记录，但需书写出院记录。
24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经 过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体 征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及 诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结 果。
“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导 致死亡的主要疾病和/或并发症。“死亡诊断” 包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床 诊断。
13
首ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病程记录内容及说明
首次病程记录 记录时间 姓名、性别、年龄 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
医师签名
14
日常病程记录内容及说明
记录时间 记录内容
8、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系 错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添 加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在 空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名
4
住院病历基本要求（五）
9、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于患 者入院后24小时内完成。新病人、手术病人须有 连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看患 者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次； 对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每 周至少2次。
1
住院病历基本要求（二）
4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，并加以纠正。不得采 用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原 来的字迹，而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习医务人员或者试用 期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书 写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院 合法执业的医务人员。
10、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有
关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，
并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历
书写
5
住院病历基本要求（六）
11、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在 患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签 字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺 右拇指用左拇指）。
2
住院病历基本要求（三）
6、经治医师：指具有执业医师资格，并注册登 记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者 诊断、治疗负有主管责任的医师
3
住院病历基本要求（四）
7、根据有关规定，实习医务人员和试用期医务 人员，以及在本院尚未取得处方权的进修医务 人员，只能书写病历的日常病程记录部分，且 需上级医师审阅、修改并签名。
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24小时内入出院记录说明（二） （另页）
“出院情况”要求注明24小时内出院的原因， 如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险 者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近 亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风 险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者 其近亲属、代理人签名。
“出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外， 必须文字告知“随时到医院复诊”。
目前诊断
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24小时内入院死亡记录说明（一） （另页）
24小时内入院死亡记录属于住院志的一 种，是在患者住院未满24小时即死亡时 书写的住院志，同时可代替死亡记录。 如入院后已书写了住院志，不必书写此 记录，但应书写死亡记录。
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24小时内入院死亡记录说明（二） （另页）
24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经 过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳 性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依 据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或 门诊辅助检查的阳性结果。
住院病历基本要求（一）
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语 言通顺、标点正确。
2、书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名） 时使用红色墨水外，住院病历书写包括上级医 师修改在内，一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。
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病案首页填写说明
参照 卫生部住院病案首页填写说明
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手术科室和非手术科室 住院志说明（一）
住院志内容应与首次病程录内容一致。上级医 师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑墨水笔按 《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师 签名栏签名并注明修改处数、修改时间。
眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写，陈述 者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体格 检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史 内容无误。