残疾人基本情况登记表

登记表残疾人就业与社保登记样式与要求

登记表残疾人就业与社保登记样式与要求残疾人就业与社保登记样式与要求
一、个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
残疾证号：
联系电话：
二、残疾情况
残疾类型：
残疾等级：
残疾鉴定机关：
残疾证有效期：
三、教育背景与技能
最高学历：
毕业院校：
所学专业：
所获学历证书编号：
获得专业技能证书：
四、就业情况
工作单位：
单位性质：
所属行业：
工作岗位：
担任职务：
入职日期：
劳动合同编号：
五、社会保险登记
养老保险参保情况：
基本养老保险参保单位名称：社保卡号：
医疗保险参保情况：
基本医疗保险参保单位名称：社保卡号：
失业保险参保情况：
失业保险参保单位名称：
社保卡号：
工伤保险参保情况：
工伤保险参保单位名称：
社保卡号：
生育保险参保情况：
生育保险参保单位名称：
社保卡号：
六、贫困证明（如适用）
贫困户认定证编号：
扶贫计划实施单位：
七、其他备注（如适用）
备注：
八、声明
本人郑重声明以上填写内容真实有效，如有虚假情况愿意承担法律责任。

九、个人签名
日期：签名：。

全国持证残疾人基本状况调查《残疾人登记表》调查情况统计表

全国持证残疾人基本状况调查
《残疾人登记表》调查情况统计表
单位：（盖章）望城区镇（街道）.已完成调查人,其中：入户调查人；电话调查
人；其它方式调查人。

1.未完成调查人，其中：查无此人人；已搬迁
人；空挂户人；外出人；迁移中人；
注销人；死亡人。

.
核查人声明：上述统计情况真实可靠，如有失真，本人愿意承担相关责任。

核查人员（签字）：
街镇残联理事长（签字）：
街镇分管领导（签字）：街镇（盖章）：
全国残疾人基本状况调查保密规定为顺利开展全国持证残疾人基本状况调查，加强数据安全，做好数据应用，各街镇残联、村（社区）残协工作人员在状况调查工作开始及信息数据使用过程中除遵守国家相关法律、法规外，要严格遵守以下保密规定：
一、对工作中接触到的残疾人信息、统计信息严格保密，不得擅自泄露或者私自向第三方提供。

二、状况调查管理系统实行实名登记制度，系统用户对进入和管理系统的用户账号及相关信息及在系统中进行数据统计分析查询和信息提取等行为本身具有保密义务，不得泄露给其他单位和个人使用。

三、相关数据仅限在涉残相关工作中使用，不得用于与残疾人工作无关及营利性活动。

但根据政府要求、命令或法律法规规定必须提供的除外。

四、未经授权，不得发布任何状况调查统计类数据。

附件：3：
望城区持证残疾人专社区（村）盖章：玉本状况调查工作信息采集进度登记表（底册）时间：调查人员签名：。

残疾人登记表

1.送教上门 2.康复机构（医教结合） 3.福利机构（医教结合） 4.无
1.普通学校随班就读 2.特殊教育学校 3.送教上门 4.康复机构 5.福利机构 6.无
就业扶贫（16-59 周岁填报）
R16.是否就业
1.是
2.否(跳转 R18)
R17.残疾人就业形式（跳转 R20）
N13.按比例就业单位
1.按比例就业 2.集中就业
全区残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表
调查方式：1.入户登记 2.电话登记 3.自主申报未登记的原因：1.查无此人 2.已搬迁 3.空挂户 4.外出 5.死亡
表号：动态 1 表制定机关：中国残联批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2019]16 号
________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社区）有效期至：2022 年 1 月
R31.个人或家庭是否签基订家庭医生服务协议
1.是
2.否
本 R32.除残疾外，过去两周 1.有
医内是否患有其他疾病
2.无(跳转 R35)
疗 R34.未就诊或治疗原因 1.自感病轻
(★可多选）
4.无时间
R33.过去两周内是否已就诊或治 1.是(跳转 R35)
疗
2.否
2.经济困难 5.其他
3.就诊麻烦
特殊教育机构：7.学前 8.小学 9.初中 10.高中阶段（含普通教育、职业教育）（高一、高二、高三） 11.大学专科 12.大学本科及以上
1.残疾程度较重 2.家庭经济困难 3.无学校接收 4.交通不便 5.推迟入学年龄 6.家长无意愿
1.是 2.否
N11.当前接受教育的方式（★6-14 周岁未入学残疾儿童填报）

残疾人精准康复基本信息登记表

致残时间(年限) _____年_____月
（精神病首次发病时间_____年_____月）
现使用辅具
□假肢□矫形器□助行器□轮椅□拐杖
□护理床□助听器□盲杖□防压疮垫□坐厕椅□洗浴椅□生活自助具□其它___
接受过何种康复服务及时间
□白内障复明手术□人工耳蜗植入
□肢体矫治手术□儿童康复机构训练
□社区康复服务□护理
残疾人精准康复基本信息登记表
姓名
家庭
地址
_______区县_________乡镇（街道）______村（社区）__组
联系
电话
身份
证号
残疾
证号
卫健部门健康档案号
精准康复档案号
性别
□男□女
民族
职业
□就业□务农□未就业
户口类别
□农业□非农
婚姻
状况
□未婚□已婚□离异
□丧偶
文化程度
□文盲□小学□初中□高中
□听力
□言语:(□失语□发音障碍□其他)
□智力：
□精神：
□肢体:(□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢
□畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症
□关节疾患□其他)
□未评定
致残
原因
□遗传□先天□疾病□药物中毒
□有害环境□创伤或意外损伤□原因不明□围产期因素
□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）
□噪声□其它___
□假肢、矫形器□精神病服药
□传统医疗、理疗□其它
时间:_____年___月（____/次）
使用
年限
_____年
使用
效果
□良好□一般□较差
辅具
来源
□自制□自购□残联配发□租借□其它
备注:根据残疾人实际情况可在“□”进行多项选择。

全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新--残疾人登记表

2.财产性收入
3.社会救助与社会福利
4.家庭成员供养
5.其他
1.在校学习（跳转R25） 2.退休（跳转R22）
3.无意愿就业（跳转R22）
4.无就业技能
5.丧失劳动能力（跳转R2） 6.农用土地被征用
7.其他
1.职业技能培训 4.资金信贷扶持
2.职业介绍 5.其他帮扶
3.农村实用技术培训 6.无
1.职业技能培训 4.资金信贷扶持
3.治疗无效果
R34.针对自身残疾，
动态更新年度内是否 1.手术
得到或使用过以下服 4.辅助器具
务（★1-5项可多选）
基本康
R35.未得到康复服务的原因（★R34选6的填 1.不了解相关知识和信息报此项，其他跳过此项： 3.交通不便
复可多选）
2.药物 5.护理
2.家庭经济困难 4.其他
3.功能训练 6.未得到
R36.针对自身残疾，目前是否还需要以下服务（★1-5项可多选）
1.手术 4.辅助器具
2.药物 5.护理
3.功能训练 6.不需要
无障碍
R37.动态更新年度内你家是否进行过无障碍改造
R38.目前你家有哪些无障碍改造需求（★1-8项可多选）
1.是
2.否
1.家门口坡化、扶手
2.房门改造
5.闪光门铃、可视门铃（聋人用）
8.其他ห้องสมุดไป่ตู้
9.无需求
2.否
2.没有适合的场所和设施 4.其他
补充问题： B1.若本人户中还有其他持证残疾人，请登记他们的姓名和残疾人证号（2人以上可附表后）：
姓名
残疾人证号
姓名
残疾人证号
申报人：

残疾人基本情况调查表

身体讲课状况
是否吸烟
□是□否
是否饮酒
□是□否
身体健康状况
体检结果
兴趣爱好
子女情况
备注
残疾人基本情况调查表
姓名
性别
出生年月
相片
文化程度
民族
籍贯
身份证号
户口地址
邮编
家庭地址
家庭电话
现居地址
联系电话
残疾类型
£智力£精神£伴其他残疾（£肢体£听力£语言£视力）
残疾等级
残疾证件
编号
个人自理
情况
低保证
低保证
编号
监护人
பைடு நூலகம்信息
姓名
关系
工作单位
身份证号
联系地址
联系电话
姓名
关系
工作单位
身份证号
联系地址
联系电话

残疾人基本状况登记表

残疾人基本状况登记表（一）填表说明：1、户口性质：填“农业”或“非农业”2、是否享受低保：填“是”或“否”3、有无劳动能力：填“有”或“无”4、是否签订劳动合同：填“是”或“否”5、身份类别：填“工人”或“农民”6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他”7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌：填“中共员”或“中共预备员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农员”或“致公员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无派民主人士”或“群众”1/1。

残疾人基本情况登记表

村（社区）
残疾人基本情况调查表
姓名
性别
年龄
照片
学历
民族
是否办理残疾证
残疾类别
残疾证号
联系电话
或监护人电话
住址
家庭基本
情况
家庭人口
配偶姓名
子女数
家庭主要经济来源
就业信息
是否就业
就业类型
参加过何种培训
专业特长
是否需要就业培训
就业志向
康复需求
是否有康复需求
康复需求
种类
就学服务
目前是否入学
未入学原因
就学愿望
社会保障情况
是否纳入低保
是否纳入五保
是否加入新医保
是否加入新农合
住房情况
住房所
有权
现住房
面积
现住房结构(土房、木房、砖木、混凝土)
是否属
危房

残疾基本情况筛查表1

（）1、助视器（）6、轮椅、手摇轮车等代步工具
（）2、盲杖（）7、装配假肢
（）3、助听器（）8、装配矫形器
（）4、辅助坐卧翻身站立器具（）9、无此方面需求
（）5、拐杖及助行器具（）10、其他＿＿＿
生产生活
需求状况
（）1、申请低保（）2、社会救助（）3、康复救助（）4、教育救助（）5、托养（）6、法律援助（）7、无障碍设施（）8、志愿者服务（）9、其他（）10、无此方面需求
受教育状况
1、（）未上过学2、（）小学3、（）初中4、（）高中5、（）中专及技校
6、（）大学专科7、（）大学本科8、（）研究生
在读学生
是（）否（）
残疾学龄儿童少年未上学原因
（18岁以下人员填写）
1、（）家庭困难2、（）行动不变3、（）其他
康复需求状况
康复医疗服务需求
功能训练服务要求
辅助器具服务要求
（）1、白内障复明手术（）5、精神病服药
（）2、肢体矫治手术（）6、无此方面需求
（）3、精神病住院治疗（）7、其他-＿＿＿＿＿＿
（）4、人工耳蜗植入手术
（）1、盲人定向行走训练（）6、感知能力训练
（）2、低视力视功能训练（）7、认知能力训练
（）3、听觉言语能力训练（）8、工疗
（）4、运动功能训练（）9、无此方面需求
（）5、生活自理训练（）10、其他＿＿＿
个人基本情况
姓名
性别ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（）男（）女
·
身份证号码
婚姻
状况
1、（）未婚2、（）已婚
3（）.离异；4.（）丧偶
家庭基本情况
家庭人口数
就业人数
残疾人口数
联系人
联系电话

山东残疾人基础信息登记表

听力言语
□听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练
□手语指导□其他
肢体
□运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练
□社区康复□其他
智力
□运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练
□生活自理训练□社会适应能力训练□日间照料与托养
□辅助社区服务□亲友辅导□其他
精神
□工（农）疗□社会适应训练
□作业治疗□娱（体）疗□日间照料与托养□其他
找工作途径
○目前没有找工作
□网络就业信息□公共就业服务机构
□残疾人就业服务机构□招聘会□熟人介绍□自主创业或灵活就业□其他
社会保障信息
生活自理程度
○完全自理○需他人部分帮助○完全依赖他人帮助
生活保障情况
○无
□城镇职工基本养老保险□城镇居民基本养老保险
□新型农村合作养老保险□失业保险□工伤保险
□生育保险□特别救助（现金或实物）
是否接受过个体就业资金扶持
○否
扶持资金额度：元
扶持资金来源：○残联○劳动部门○其他部门
不在业
未工作原因
○在校学生○离退休○料理家务○丧失劳动能力
○毕业后未工作○因单位原因失去原工作
○因本人原因失去原工作○承包土地被征用○其他
主要生活来源
○离退休金○领取基本生活费○家庭其他成员供养
○财产性收入○保险收入○其他
医疗保障情况
○无
□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险
□新型农村合作医疗□医疗与康复救助
□其他医疗保险□公费医疗或单位报销
享受最低生活保障情况Fra bibliotek○无类别
○城镇○农村
低保证号
金额
元/月
接受救助信息
康复

xx残疾人基本情况调查表

xx残疾人基本情况调查表xx残疾人基本情况调查表行政区划代码本户编号：本人编号：差不多信息姓名：身份证号码户籍所在地：1广东省市 2非广东省填写省户籍性质：1农业 2 非农业★监护人信息姓名：与残疾人的关系：1父母 2兄弟姐妹 3子女 4夫妻 5祖父母外祖父母 6其他亲属 7、非亲属残疾类别(可多项选择)：1视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾残疾等级：1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级二代残疾人证: 1有 2无生活能力：1完全自理 2部分自理 2不能自理★婚姻状况：1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶个人特长：1音乐 2舞蹈 3美术 4书法 5体育 6文学 7保健按摩(可多项选择) 8外语9 计算机10家电修理11法律12摄影13烹饪14种植养殖 15服装制作 16其它 17无特长家庭情况家庭常住人口人家庭人口状况(可多项选择)：1有老有残2一户多残 3以上都不是本人年收入：元/年家庭年总收入：元/年家庭年总支出：元/年住房情况现住房面积：平方米现住房结构：1茅草土屋2石砖屋3砖混结构4框架结构现住房是否为危房：1是2否现住房类型：1 平房2楼房无电梯 3楼房有电梯拥有及现住房屋情况(可多项选择)：1自建房 2私租房 3公租房 4商品产权房 5借住亲属房 6其他住房教育情况文化程度：1未上过学不识字2未上过学识字3学前教育4小学5初中 6高中 7中职中专 8大专 9本科 10硕士及以上★在校就读学生的教育类型：1一般学校随班就读2一般学校特教班 3特教学校〔院〕康复情况服务康复服务需求已享有的康复服务医疗康复〔可多项选择〕1白内障复明手术 2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗5 精神病门诊用药 6其他 7无需求1白内障复明手术 2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗5精神病门诊用药 6其他 7未享受辅助器具适配〔可多项选择〕1助听器 2人工耳蜗 3助视器4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器8拐杖 9盲杖 10生活辅具11居家无障碍环境改造 12其他 13无需求1助听器 2人工耳蜗 3助视器4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器8拐杖 9盲杖 10生活辅具11居家无障碍环境改造 12其他 13未享受康复训练〔可多项选择〕1寄宿制康复训练 2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练 6无需求1寄宿制康复训练 2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练 6未享受康复指导〔可多项选择〕1知识普及 2家属培训3社工服务 4无需求1知识普及 2家属培训3社工服务 4未享受就业状况★〔16岁以上填报〕农业人口状况：1耕种务农 2养殖务农 3务工4经商 5其他 6无种养能力非农业人口就业状况： 1已就业 2失业有就业要求 3失业无就业要求 4其他岗位分类：1公务员2事业单位人员3企业行政治理人员4私营企业主〔无工作岗5个体经营 6专业技术人员 7一般工人 8技术工人位者不填〕 9零散务工人员 10其他同意就业服务：1就业失业登记2职业介绍3职业培训4职业适应能力测评(可多项选择) 5职业指导6与劳动就业相关的法律知识培训7没有同意过社会保障与服务社会保障：1养老保险2医疗保险3失业保险4工伤保险5生育保险(可多项选择) 6商业保险7其他保险8意外损害保险 9任何保险都没有生活来源与保障: 1个人收入 2农村五保 3集中供养 4最低生活保障金(可多项选择) 5亲属供养6政府部门提供的其他生活补助7 以上均没有本人需求：1生活救助 2医疗救助 3康复救助 4教育救助 5技能培训 6就业指导(可多项选择) 7 法律救助 8危房改造 9扶贫项目救助 10文化救助11无任何需求已同意的救助：1生活救助2医疗救助3康复救助4教育救助5技能培训 6就业指导(可多项选择) 7 法律救助 8危房改造 9扶贫项目救助 10文化救助 11无任何需求其它备注：本表部分请文字或阿拉伯数字填入，其他有标准答案的请在选择的序号上圈填，例：选择1时圈填标识为①除标注“★”号的项目外，其余均为必填项目，不可为空。

合肥市残疾人状况登记表

合肥市残疾人状况登记表家庭详细住址：残疾人证号：
填表日期：年月日
填表说明：
1、户口性质：指农业非农业 7、训练：接受聋儿语训或智残儿童、肢体残疾者功能训练的
2、医疗费性质：指公费、自费划“√”，否则划“×”
3、残疾部位：指肢体残疾部位 8、精神病综合防治：指按试点要求采取防治措施的，有的划
4、法定监护人：指精神、智力残疾和老年、未成年残疾人的亲属“√”，没有的划“×”
或抚养、赡养人 9、器具：指特殊用品和辅助用具
5、享受优惠政策主要项目：主要指农村残疾人已落实的减免、优 10、现所在单位：填所在单位名称；学生填所在学校名称
惠项目 11、从业性质：指全民、集体、个体：
6、手术：接受白内障复明或肢体残疾矫治手术的划“√”，否则 12、家庭情况：只填写与本人共同居住、生活的家庭成员
划“×”。

残疾人基础信息采集表

审核日期
领证日期
评定医院
未持证原因
1未领证2未评定3未定性4评定未通过
监护人情况
姓名
与残疾人关系
1配偶2子女3孙子女4父母5祖父母6兄弟7姐妹8其他
出生年月
身份证号
家庭住址
区街道村（居）委会__________________
邮政编码
住宅电话
移动电话
经济状况
家庭情况
称谓
姓名
出生日期
文化程度
是否残疾
工作单位
4医疗救助5商业保险6其他___________
享受社保补贴项目
补贴金额
元/月
领取最低生活保障金
领取时间
领取金额
元/月
生活救助
领取四类定补
领取时间
领取金额
元/月
领取无固定收入重残人员
生活救助
领取时间
领取金额
元/月
领取其他救助
领取时间
领取金额
元/月
托养服务
享受托养服务项目
1全日制(寄宿型) 2日间照料(日托型) 3居家养残服务4庇护性就业
电话
收入情况
元/月
元/月
元/月
元/月
1、一户多残□2人□3人□3人以上
2、老养残□是□否
3、孤残□是□否
家庭总收入
元/月
家庭总支出
元/月
住房建筑面积
平方米
住房来源
1自购2租赁3借用4拆迁过渡5经济适用房6廉租房7其他
目前获取信息渠道
1网络2电视3电脑4收音机5电话6书籍7报纸8其他
需求
康复服务
康复项目
1、手术治疗2、康复训练3、辅具适配4、6岁以下残疾儿童康复5、其他6、无

残疾人个人(家庭)情况采集表

残疾人个人（家庭）情况采集表行政区划代码：江苏省市县（市、区）乡（镇、街道）社区（村）本户编号姓名性别 1男 2女出生日期年月日身份证号民族户籍性质 1农村 2城市现住地址市县（市、区）乡（镇、街道）社区（村）号幢室邮政编码住宅电话手机（小灵通）1 未上学 2小学 3初中 4高中 5中专文化程度 6大专 7大学本科 8研究生以上婚姻状况 1未婚 2初婚有配偶 3再婚有配偶 4离婚 5丧偶政治面貌 1中共党员 2共青团员 3民主党派（） 4群众 5其他是否工作 1是 2否工作单位1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员、室内装饰设计师、企业人力资源管理人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员工职业分类 5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员未工作 1在校学习 2离退休 3料理家务 4丧失劳动能力 5毕业后未工作主要原因 6因单位原因失去工作 7因本人原因失去工作 8承包土地被征用 9其它未工作 1离退休金 2领取基本生活费 3家庭其他成员供养生活来源 4财产性收入 5保险收入 6其他1基本养老保障 2基本医疗保障 3失业保障社保情况 4工伤保障 5生育保险6无1城镇职工基本医疗 2农村合作医疗 3医疗救助医保情况 4其他医疗保险 5无是否领取领取低保1是 2否元/月低保金额是否领取领取救济 1是 2否元/年救济金金额持证状况 1是 2否未持证原因 1达标未领证 2未达标 3未定性残疾证号残疾类别残疾等级视力 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级听力 1一级2二级 3三级 4四级 5未定级言语 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级肢体1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级智力 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级精神 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级监护人与 1配偶 2子女 3孙子女 4父母姓名残疾人关系 5祖父母 6兄弟姐妹 7其他监护身份证号人情况家庭地址省市县（市、区）乡（镇、街道）社区（村）号幢室邮政编码住宅电话手机（小灵通）性与残疾人是否姓名出生日期工作单位名称别关系残疾1是 2否家 1是 2否庭 1是 2否主 1是 2否要成 1是 2否员 1是 2否情1是 2否况1是 2否1是 2否1是 2否1家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线2农村领取社会救济金家庭经济状况 3家庭人均收入低于当地城乡居民平均生活水平线一半以下（家庭经济困难）残平方米疾住房建筑面积人1钢筋混凝土 2混合结构 3砖木结构住房结构家 4木、竹、草结构 5其他庭 1自有 2租赁 3借用 4其他住房来源情家庭人均月收入元况1彩色电视机 2电冰箱 3洗衣机 4电话家庭拥有主要家电 5电脑 6空调 7微波炉家庭人均生活用电量度/月已得到的1治疗与康复训练 2辅助器具配置 3心理疏导康复服务 4康复知识普及 5日间照料与托养 6残疾儿童家长培训 7无生活能力 1自理 2不能自理是否接受过职业技能培训 1是 2否参加过 1保健按摩2计算机 3服装制作 4美容美发 5陶艺 6维修何种培训 7种植 8养殖 9编织10烹饪 11插花 12其他需求内容需求描述01医疗服务与救助02辅助器具：1轮椅 2假肢 3矫形器 4否03康复训练与服务04教育费用补助或减免（6岁以上填报）残05职业教育与培训（12岁以上填报）疾 06就业安置或扶持（16岁以上填报）人07贫困残疾人救助与扶持需 08法律援助与服务求 09无障碍设施10信息无障碍11生活服务12文化服务13其他14不选择填报人：审核人：最新登记日期：填表说明省：32江苏省省辖市（13个）：01南京市、02无锡市、03徐州市、04常州市、05苏州市、06南通市、07连云港市、08淮安市、09盐城市、10扬州市、11镇江市、12泰州市、13宿迁市县（市、区）：按行政区划排序乡（街道、镇）：按行政区划排序社区（村）：本户编号：采集时一定要以户为单位顺序编号，一个户编号对应一个家庭户，分别采集一户中每一位残疾人的情况。

厦门市思明区残疾人状况登记表

政治面貌婚姻状况残疾类别致残时间社会救济元 / 年手术训练手术训练
亲属供养元/年精神病综合防治其它精神病综合防治其它填表时间：
已康ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
接
受复
已使用器具
需康
接
受复
需使用器具
居委会：
厦门市思明区残疾人状况登记表
家庭详细住址：姓名性别出生年月医疗费性质等级残疾部位截肢（）假肢（）
单位社医保（）全民医保（）自费（）
电话：民族
残疾人证号：文化程度户口性质身份证号致残原因法定监护人享惠受政优策主要项目折款（元/年）助听器（）人工耳蜗（）助视器（）盲杖（）拐杖（）轮椅（）代步车（）是否低保（）二寸免冠照片

残疾人基本情况调查表

残疾人基本情况调查表
姓名
残疾证号
残疾类别及等级
生活自理状况
□能 □一般 □不能
就业状况
;
收入来源：
□劳动收入□离退休金□领取基本生活费□财产性收入□保险收入□父母供养□家庭其他成员供养□亲友资助□其他
家庭人均月收入（元）
是否列入低保
□是 □否
家庭人口
家庭住房状况
□好 □一般 □差 □危 □无
曾经得到
哪些帮助
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗 □法律援助 □用品用具 □文娱体育 □社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免□水电费减免 □各种补助补贴 □养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险 □大病保险 □政府代缴合作医疗参保费 □其他
今后需要
哪些帮助
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗 □法律援助 □用品用具 □文娱体育 □社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免 □水电费减免 □各种补助补贴 □养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险 □大病保险 □政府代缴合作医疗参保费 □其他
特长
备注
中华人民共和国残疾人证申请表
（自治区、直辖市）市（地）市县（市、区）
申
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
民族
婚否
贴照片处
（2寸近照）
出生年月
籍贯
文化程度
身份证号现住址来自邮编联系电话户口类别
1.农业2.非农业
监护人
姓名
与其关系
联系电话
工作信息
工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
1.是2.否
证件申请类型

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