病情观察及危重患者的支持性护理
危重病人的护理要点
一、病情观察得意义及护理人员应具备得条件病情观察,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息得过程。
病情观察必须就是审慎且有意识得，就是一个连续性得过程,并非临时或偶发得活动。
通过观察,及时发现病人得病情变化,并提供相应得治疗与护理措施，促进病人尽快康复。
一位有技巧、有能力得护理人员,必须随时都在观察,且能机警、敏锐地以适当得方式反应。
这就要求护士必须具备广博得医学知识、严谨得工作作风,一丝不苟、高度得责任心及训练有素得观察能力,做到“五勤”，即:勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。
通过有目得、有计划认真细致得观察,及时、准确地掌握或预见病情变化,为危重病人得抢救赢得时间。
二、病情观察病情观察就是护理危重病人得前提。
(一)一般情况1、面容与表情:急性病容,病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等,见于急性热病得病人;慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等,见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病得病人。
伤寒病人表情淡漠、反应迟钝,我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容;甲亢病人为恐惧面容等等。
2、饮食与营养。
3、姿势与体位。
4、皮肤与黏膜。
5、休息与睡眠。
6、呕吐。
７、排泄物。
(二)生命体征1、体温得变化:体温突然升高，多见于急性感染得病人；体温低于３5、Ｏ℃,见于休克与极度衰竭得病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。
2、脉搏得变化:应注意观察病人脉搏得频率、节律、强弱得变化，如出现脉率低于６0次/分或高于1４0次/分,以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等,均表示病情有变化。
3、呼吸得变化:应注意观察病人呼吸得频率、节律、深浅度、音响等得变化。
如出现呼吸频率高于４0次／分或低于8次/分,以及潮式呼吸、间停呼吸等，均就是病情危重得表现。
4、血压得变化:应注意监测病人得收缩压、舒张压、脉压得变化,特别就是观察高血压及休克病人得血压具有重要意义。
危重病人病情观察及护理
危重病人病情观察及护理发表时间：2017-06-21T14:27:44.767Z 来源：《医药前沿》2017年6月第16期作者：赵变琴[导读] 急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变。
通过病情观察，及时发现危重病人的病情变化。
（山西焦煤集团西山煤电古交矿区总医院山西太原 030200）【摘要】急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变。
通过病情观察，及时发现危重病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。
【关键词】危重患者；病情观察；护理【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）16-0286-02 临床护理观察是一项系统工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是护士的主要工作内容。
护士通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，往往能够为危重病人的抢救赢得时间。
1.危重病人特点急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重(两个以上称多脏器功能衰竭)，而最危重的情况莫过于心跳骤停。
1.1 脑功能衰竭如昏迷、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。
1.2 各种休克由于各种原因所引起的循环功能袞竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。
休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。
1.3 呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰、Ⅱ型呼衰。
1.4 心力衰竭如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。
1.5 肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。
1.6 肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（尿毒症)。
2.有生命危险的急危重症五种表现 2.1 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸梗阻） 2.2 大出血与休克（短时间内急性出血量〉 2.3 心悸2.4 昏迷2.5 正在发生的死亡(心脏停搏时间不超过8～10分钟）3.急危重症的快速识要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检査，来快速识别病人是否属于急危重症。
《基础护理学》第五版 第十六章 病情观察及危重患者的管理
吸机的使用意义，并向患者保证机械通气 支持是暂时的
A
16－28
（四）危重患者的心理护理
保证与患者的有效沟通 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的
选择 尽可能多地采取“治疗性触摸” 鼓励家属及亲友探视患者
A
16－29
• 吹气量：每次呼吸约500～600ml
A
16－43
一、心肺复苏
人工呼吸：
➢ 口对鼻人工呼吸法：
• 对象：用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者 • 操作：深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气的
方法同上
➢ 口对口鼻人工呼吸法：
• 对象：适用于婴幼儿
• 操作：双唇包住患者口鼻部吹气， 20次/min
A
16－44
强心药 西地兰（毛花甙丙）
解毒药
阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、 乙酰胺
A
14－22
常用急救药品
类别
用药 物
抗心绞痛药 硝酸甘油
平喘药 氨茶碱
促凝血药 垂体后叶素、维生素K1
镇痛、镇静、 哌替啶、地西泮、异戍巴比妥钠、苯巴比妥 抗惊厥药 钠、氯丙嗪、硫酸镁 抗过敏药 异丙嗪、苯海拉明
激素类药 氢化可的松、地塞米松、可的松
A
16－20
一、抢救工作的抢救设备管理
抢救室 抢救床 抢救车
➢ 各种常用急救药品、急救用无菌物品、其他急 救用物
急救器械
A
16－21
常用急救药品
类别
用药 物
心三联 盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素
呼二联 尼可刹米、洛贝林
升压药 多巴胺
脱水利尿药 20％甘露醇、25％山梨醇、呋塞米、利尿酸 钠等
危重病人的护理要点
一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。
病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。
通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。
一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。
这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。
通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。
二、病情观察病情观察是护理危重病人的前提。
（一）一般情况1.面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。
伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。
2.饮食与营养。
3.姿势与体位。
4.皮肤与黏膜。
5.休息与睡眠。
6.呕吐。
7.排泄物。
（二）生命体征1.体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.O℃，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。
2.脉搏的变化：应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次／分或高于140次／分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。
3.呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。
如出现呼吸频率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。
4.血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。
危重患者的观察要点与护理措施
危重患者的观察要点与护理措施一、危重患者的观察要点危重患者的病情变化迅速，观察要点主要包括生命体征、呼吸系统、饮食与营养、呕吐物与排泄物、自理能力、治疗后反应以及心理反应等方面。
这些观察要点能够帮助医护人员及时发现病情变化，为患者提供及时有效的治疗和护理。
1、生命体征的观察生命体征是反映患者病情的重要指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压等。
在观察生命体征时，应注意数值的变化，如体温超过37°C 或低于36°C,脉搏过快或过慢，呼吸频率异常等。
这些异常的数值可能提示患者存在严重的疾病或并发症。
同时，也要注意观察生命体征的变化趋势，以便及时发现病情的变化。
2、呼吸系统的观察危重患者的呼吸系统容易出现问题，如呼吸困难、呼吸衰竭等。
因此，观察呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等指标十分重要。
另外，要注意观察患者是否有发叩、三凹征等症状，这些症状可能提示患者存在呼吸道梗阻或肺部疾病。
3、饮食与营养的观察危重患者常常出现营养不良和消化系统问题，因此观察患者的食欲、进食量、呕吐物、排泄物等情况十分重要。
这些观察能够帮助医护人员了解患者的营养状况和消化功能，及时发现并处理相关问题。
4、自理能力的观察危重患者由于病情严重，常常出现自理能力下降的情况。
医护人员应观察患者是否能够自己完成进食、如厕、穿着与修饰、清洁卫生等活动。
了解患者的自理能力能够帮助医护人员更好地评估患者的需求，并提供相应的护理措施。
5、治疗后反应的观察危重患者常常需要接受多种治疗措施，如药物治疗、特殊治疗等。
医护人员应密切观察患者接受治疗后的反应，注意是否有不良反应和并发症的发生。
同时，也要根据患者的反应及时调整治疗方案。
6、心理反应的观察危重患者常常出现焦虑、恐惧等心理反应，这些反应会影响患者的治疗和康复。
医护人员应关注患者的心理状态，了解患者的需求和担忧，提供相应的心理支持。
同时，也要注意观察患者是否有自杀倾向等严重心理问题，及时采取相应的措施。
护理学基础第15课病情观察和危重患者的抢救教学教案
第15课病情观察和危重患者的抢救【教师】展示抢救室的管理和抢救设备（二）三、抢救室的设备（一）抢救床最好为多功能床，另备供胸外心脏按压用的硬板 1 块。
（二）抢救车抢救车内备以下物品。
1.急救药品见表 15-1。
2. 一般用物血压计、听诊器、开口器、手电筒、压舌板、舌钳、止血带、多项电源插座等。
3. 各种无菌物品及无菌包各种规格注射器、输液器、输血器、静脉切开包、气管切开包、导尿包、穿刺包、无菌手套、无菌导管、无菌敷料等。
（三）急救器械供氧装置、吸引器、心电图机、心脏除颤起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、人工呼吸机、电动洗胃机等。
【学生】思考、讨论。
【教师】展示危重患者的抢救技术（一）一、吸氧法氧气是生命活动必需物质之一。
吸氧法也称作氧气吸入法、氧疗，是通过供给机体氧气以提高动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因引起的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。
（一）缺氧程度的判断（见表 15-2）（二）氧气成分、氧浓度和氧流量的换算方式1. 氧气成分、吸氧浓度一般医院常用 99% 氧气或 5% 的二氧化碳和纯氧混合气体作为患者的供氧。
氧气在空气中占20.93%，低于 25% 浓度的给氧无治疗价值，在常压下低浓度给氧是相对安全的，吸氧浓度超过 60% 持续1 ～ 2 天就会发生氧中毒，患者表现为眩晕、恶心、烦躁不安、面色苍白、进行性呼吸困难。
对Ⅱ型呼吸衰竭患者，应低流量、低浓度持续给氧。
因为此类患者缺氧与二氧化碳潴留并存，由于二氧化碳分压长期增高，呼吸中枢对二氧化碳的刺激已不敏感，主要靠缺氧刺激外周化学感受器来维持呼吸，如果吸入高浓度的氧气，迅速缓解机体缺氧状态，缺氧兴奋呼吸的作用消失，呼吸会受到抑制甚至呼吸停止。
2. 氧浓度和氧流量的换算方式吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）（三）供氧装置1. 中心供养装置医院的氧气供给可集中由供应站供给，由管道输送至各病区床单位与门、急诊室。
危重病人的护理要点
一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。
病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。
通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。
一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。
这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。
通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。
二、病情观察病情观察是护理危重病人的前提。
（一）一般情况1.面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。
伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。
2.饮食与营养。
3.姿势与体位。
4.皮肤与黏膜。
5.休息与睡眠。
6.呕吐。
7.排泄物。
（二）生命体征1.体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.O℃，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。
2.脉搏的变化：应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次／分或高于140次／分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。
3.呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。
如出现呼吸频率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。
4.血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。
系统精讲-基础护理知识和技能-第十四节病情观察和危重病人的抢救
系统精讲-基础护理知识和技能-第⼗四节病情观察和危重病⼈的抢救1.患者，⼥性，35岁，因脑部外伤⽽⼊院⼿术，术后患者神志不清，呼吸机辅助呼吸。
请问在应⽤呼吸机时，患者通⽓过度的表现是A.⽪肤潮红、多汗B.表浅静脉充盈消失C.出现抽搐、昏迷D.呼吸⾳清晰，胸部起伏规律E.烦躁、⾎压升⾼、脉搏加快【答案】:C【解析】:考察呼吸机通⽓的注意事项。
通⽓过度：病⼈出现昏迷、抽搐等碱中毒的症状。
2.患者男性，53岁。
诊断为“幽门梗阻”，为其洗胃的适宜时间是A.饭前⼩时B.饭后⼩时C.饭前2⼩时D.饭后2⼩时E.空腹时【答案】:E【解析】:考察洗胃法的应⽤。
为幽门梗阻病⼈洗胃，宜在饭后4～6⼩时或空腹时进⾏，并记录胃内潴留量，以便了解梗阻情况，为静脉输液提供参考。
如灌⼊量为2000ml，抽出量为2500ml，则表⽰胃潴留量为500ml。
3.患者⼥性，40岁。
突然倒地，⽆意识、⽆呼吸，应⽤简易呼吸器抢救患者。
正确的是A.就地抢救，使患者头尽量后仰，固定好活动义齿B.将⾯罩紧扣患者的⿐部，使不漏⽓C.挤压呼吸⽓囊，每次⾄少挤压500ml⽓体D.如患者有⾃主呼吸，在患者吸⽓时，放松⽓囊E.每分钟规律挤压呼吸⽓囊12次【答案】:C【解析】:考察简易呼吸器的使⽤。
协助病⼈取去枕仰卧位，如有活动义齿应取下；将⾯罩紧扣病⼈的⼝⿐部，使其不漏⽓；挤压呼吸⽓囊，使空⽓（或氧⽓）进⼊肺内；放松时，肺部⽓体经活瓣排出；如此有规律地进⾏挤压、放松，⼀般速率为16～20次/分，每次挤压能进⼊500～1000ml⽓体；如病⼈有⾃主呼吸，⼈⼯呼吸应与之同步，即在病⼈吸⽓时，顺势挤压呼吸⽓囊。
4.病⼈林某，⼥性，78岁，虚弱⽆⼒将痰液咳出，下列使⽤电动吸引器吸痰法的操作哪项错误A.操作前先检查吸引器性能B.调节负压⼩于C.痰液黏稠可叩拍胸背部D.每次吸痰时间⼩于15秒E.治疗盘内吸痰⽤物每天更换1～2次【答案】:B【解析】:考察电动吸引器吸痰法的应⽤，⼀般成⼈为～，⼩⼉⼩于。
危重病人护理常规
危重病人护理常规1.保持呼吸道通畅：危重病人常常伴有呼吸困难，护理人员应保持病人呼吸道通畅，定期检查病人气道有无阻塞物，及时清除呼吸道分泌物。
对于需要机械通气的病人，要监测呼吸机参数并定期检查气囊密封情况。
2.确保心血管稳定：危重病人常见的心血管问题包括心律失常、低血压等，护理人员要密切观察病人血压、心率和心律等，发现异常立即告知医生。
同时，要帮助病人保持安静，避免剧烈运动和情绪激动，以维持心血管稳定。
3.高质量护理：护理人员要做到细致入微的护理，包括定期更换体位、翻身，预防卧床所致的压疮和肺部感染。
保持病人皮肤的清洁和干燥，注意观察皮肤有无损伤或溃疡，及时处理。
还要关注病人的营养摄入，根据病情合理安排饮食，保证病人获得足够的营养。
4.防止感染：危重病人免疫力低下，容易感染，护理人员要注意手卫生，佩戴帽子、口罩和手套，避免交叉感染。
定期清洁病人周围环境，保持空气流通，并注意消毒和隔离措施的执行，减少感染风险。
5.积极疼痛管理：危重病人常常伴随有疼痛，护理人员要定期评估病人的疼痛程度，并给予适当的镇痛药物。
使用可视化疼痛评定工具，与病人及家属交流，了解疼痛特征，制定个体化的镇痛方案。
6.心理支持：7.病情观察和及时报告：护理人员要密切观察病人的生命体征，包括体温、心率、呼吸、血压等，对于任何异常情况要及时向医生报告。
另外，要定期检查病人的血气分析、心电图、超声检查等检查结果，以了解病情的变化和进展。
8.家属教育：对于危重病人的家属，护理人员要进行必要的教育，包括病情解释、治疗方案、护理技巧等。
帮助家属了解病情的严重性和不确定性，并提供情感支持，使其能够积极参与病人的护理和康复过程。
综上所述，危重病人护理涉及多个方面，包括呼吸道通畅、心血管稳定、高质量护理、防止感染、疼痛管理、心理支持、病情观察和家属教育等。
护理人员要根据病情制定个体化的护理计划，密切关注病人的生命体征和病情变化，以提供安全、高质量的护理。
危重患者病情观察及护理
三、病情观察的方法
• 视诊：观察病人全身的状态，如年龄，性别，营养状况、意识情况、 面部表情、姿势体位，肢体活动情况，还可观察皮肤，呼吸，循环状 况，分泌物，排泄物的性状，数量，以及病人的症状和体征等。
• 听诊：通过耳朵可以直接听到病人发出的声音，如听到咳嗽，可以通 过咳嗽的声音，声调，持续时间，剧烈的程度等分析病人疾病的状态 。借助听诊器还可以听到病人的心音，心率，呼吸音，肠鸣音等。
，均说明病情有变化。
危重病人病情观察要点
（3）呼吸—— • 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及
有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 • 正常14-28次/分 • 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸
频率超过40次/分或少于8次/分，都是病情严重的征象。
危重病人病情观察要点
（4）血压—— 正常收缩压>100毫米汞柱或平均动脉压（平均动脉压=舒张
• 间接观察法：通过与病人及其家属的交谈和阅读病历资料 及检查报告等了解病人的病情。
危重病人病情观察的要点
（1）体温—— • 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 • 正常值为36～37摄氏度 • 若体温低于35摄氏度或突然升高达40摄氏度，提示病情严
重
危重病人病情观察要点
（2）脉搏—— • 观察要点：观察脉搏频率，节律和强弱。 • 正常值（成人）60～100次/分 • 如脉搏少于60次/分或过于140次/分出现间歇脉、脉搏短绌
压+1/3脉压差）>70毫米汞柱 一旦血压低于此值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过90毫米汞柱则称为高血压。
危重病人病情观察要点
（5）神志——
• 正常神志清楚、对答如流 • 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒
危重病人病情观察及护理
、
、
。 mm为瞳孔缩小，
目标检测 选择题 1．哪项不属于对皮肤粘膜一般性观察的内容 A.弹性、水肿 B.温度、湿度 C.感觉异常 D.颜色 E.皮疹、出血点 2．不属于意识障碍表现的是 A.昏迷 B.昏睡 C.嗜睡 D.谵妄 E.健忘 3．观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是 A.生命体征 B.瞳孔反应 C.对疼痛刺激的反应 D.皮肤温度 E.肌肉张力 4．双侧瞳散大可见 A.氯丙嗪类中毒 B.颅内血肿 C.水化氯醛中毒 托品类药物中毒
痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位
，以减轻疼痛，有利呼吸 。
4．排泄物、呕吐物、引流液
• 排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察
排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作
好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时 应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否 通畅。
(二)生命体征的观察
（四)瞳孔
形状、大小 和对称性
对光反应
1.形状、大小和对称性
正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中， 边缘整齐，在自然光线下直径约为2.5～4mm。 瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类 药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳 孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农 药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳 孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫 一侧动眼神经等。
病情观察的意义
• 及时发现病情变化
• 预见病情变化 • 为治疗护理提供科学依据 • 为抢救赢得时间
一、病情观察
（一)一般情况的观察 (二)生命体征的观察 (三)意识状态的观察 (四) 瞳孔的观察 （五)心理状态 （六)治疗后反应的观察
一般情况的观察
1. 面容与表情 2．皮肤与粘膜 3．姿势与体位 4．排泄物、呕吐物及引流液
基础护理_第十四章_病情观察及危重患者的抢救和护理
37
第三十七页，共53页。
四、洗胃法
概念
-洗胃（gastric lavage）是将胃管插入患者 胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以 冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中 毒的胃灌洗方法。
《基础护理学》配套多媒体课件
38
第三十八页，共53页。
四、洗胃法
【目的】
-解毒
-减轻胃粘膜水肿 -手术或某些检查前的准备
工呼吸法； 口对口鼻人工呼吸法
－胸外心脏按压术：部位图；手法及姿势图
《基础护理学》配套多媒体课件
34
第三十四页，共53页。
一、心肺复苏
【注意事项】
－患者仰卧，争分夺秒就地抢救，避免因搬动而延误时机 －清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅 －按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折 －人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，吹气应在放松按压的
《基础护理学》配套多媒体课件
3
第三页，共53页。
一、病情观察的概念及意义
病情观察的概念
-即医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等 感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程
《基础护理学》配套多媒体课件
4
第四页，共53页。
一、病情观察的概念及意义
病情观察的意义
-为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据 -有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊
支持/干预技术两个方面，在开始CPR的A、B、C 三个步骤，即开放气道(airway，A)、人工呼吸 (breathing，B)和胸外心脏按压(circulation，C)前，
BLS的判断阶段极其关键的。BLS中所包括的一系列 抢救措施若能够在心跳骤停后4分钟内实施，则可以使 32%的患者获救。因此，一旦判断患者呼吸、心跳停 止，应立即实施抢救。
《基础护理》第十五章 病情观察和危重患者的抢救与护理
项目一 病情观察
一、 抢救工作的组织管理1.立即成立抢救小组
建立严密的抢救组织和管理制度是保证高质量、高效率地抢救患者的重要措施。当患者发生紧急病情变化时，应立即成立抢救小组，并指定专人负责。一般可分为全院性或科室（病区）性抢救。科室性抢救一般由科主任、护士长负责组织指挥。
1.概念 心搏骤停（cardiac arrest， CA）是指患者的心脏有效收缩和泵血功能突然停止。CA导致循环中断，可引起全身严重缺血、缺氧，如未能及时复苏急救，患者常在数分钟内发生猝死。导致心搏骤停的原因很多，包括电击伤、溺水、气道异物阻塞、急性中毒、急性心肌梗死、严重的心律失常，如室颤、重型颅脑损伤、严重的电解质紊乱如高钾血症或低钾血症等。
基础护理
第十五 章病情观察和危重患者的抢救与护理
任务一 病情观察的目的与要求任务二 病情观察的内容
项目二 危重患者的抢救与护理
任务一 抢救工作的组织管理及抢救设备任务二 常用抢救技术任务三 危重患者的支持性护理
项目一 病情观察
1.识记病情观察的主要内容与要求。2.识记心搏骤停的主要判定依据。3.识记洗胃的目的、适应证及禁忌证，以及心肺复苏术、洗胃术的主要步骤与方法。4.理解解释病情观察、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷的概念，以及危重患者的护理要点。5.学会应用在规定时间内在模拟患者身上独立完成基础生命支持技术的实施。6.学会应用为敌敌畏、乐果、敌百虫、安眠药、灭鼠药、氰化物中毒的患者提供适当的洗胃液，并能在模拟患者身上正确实施洗胃术。
护士必须严密观察并随时掌握患者的病情变化，尤其要重点加强对生命体征、意识、瞳孔等内容的观察，以随时了解心、肺、脑、肾、肝等重要脏器的功能状态及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。
基础护理学第16章病情观察及危重患者的管理
16 －15
l心理状态的观察
Ø观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知 能力、情绪状态、感知情况
Ø是否有异常行为表现 Ø是否有异常情绪反应
16 －16
l特殊检查或药物治疗的观察
Ø特殊检查和治疗后的观察
Ø特殊药物治疗患者的观察
l其他方面的观察
Ø睡眠情况
Ø自理能力
16 －17
l抢救工作的组织管理与抢救设备管理 l危重患者的护理
l表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和 接受 l在任何操作前向患者做简单、清晰的解释
l对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼 吸机的使用意义，并向患者保证机械通气 支持是暂时的
16 －28
（四）危重患者的心理护理
l保证与患者的有效沟通 l鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的
选择 l尽可能多地采取“治疗性触摸” l鼓励家属及亲友探视患者
>意外事件 >器质性心脏病 >神经系统病变
>手术和麻醉意外
>水电解质及酸碱平 衡紊乱
>药物中毒或过敏
16 －33
l呼吸心脏骤停的临床表现
Ø突然面色死灰、 意识丧失
Ø大动脉搏动消失 Ø呼吸停止
Ø瞳孔散大 Ø皮肤苍白或发绀 Ø心尖搏动及心音消失 Ø伤口不出血
16 －34
l基础生命支持技术
Ø通过实施基础生命支持技术，建立患者的循环、 呼吸功能
16 －29
l心肺复苏技术 l氧气吸入法（详见第八章） l吸痰法（详见第八章） l洗胃法 l人工呼吸器
16 －30
l基本概念
Ø心肺复苏 (cardiopulmonary resuscitation, CPR） 是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和 电击等各种原因，导致呼吸、心跳停搏，必须紧 急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一 系列措施。
病情观察及危重症患者的抢救护理)
• 上消化道出血呈柏油样便；胆道梗阻呈白陶土色便；下消 化道出血呈暗红色血便；果酱样便见于肠套叠。
体温监测
• 简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠 指标，也是代谢率的指标。正常人体温 较恒定。
• 代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多 有升高；极重度或临终患者体温反而下 降。
加强临床基础护理
• 晨晚间护理：床上擦浴，每日两次口腔护 理及会阴冲冼，增进食欲及保持会阴部清 洁。眼睑不能闭合者加强眼部护理，涂敷 眼膏或用盐水纱布覆盖双眼，以防角膜干 燥而引起的溃疡，结膜炎。必要时用凡士 林覆盖眼部，防止角膜炎及角膜溃疡。
• 皮肤护理：皮肤的清洁护理和压疮的预防 与护理。在此主要说一下后者。
• 多尿：24h尿量超过2500ml者。糖尿病、尿崩症、急性肾 功能不全（多尿期）等。
• 少尿：24h尿量少于心400ml者或每小时尿量少于17ml者。 发热、液体摄入过少、休克等体内血液循环不足；心、肾、 脏功能衰竭者。
• 无尿：24h尿量少于100ml或12h内无尿液产生者。严重休 克、急性肾衰竭、药物中毒等。
• 除此以外，还可通过与医生、家属、亲友交流； 床边和书面交接班；阅读病历、检验报告、会诊 报告及其他相关资料，获取有关病情信息，达到 对患者疾病全面、细致观察的目的。
危重患者的观察与护理
• 危重患者病情危重、病情变化快，护士 不仅要注重高技术性的护理，也不能忽 视基础生理需要。对其各系统功能进行 持续监测可了解整体状态、疾病危险程 度及各系统脏器的损害程度，其目的是 满足患者的基本生理功能、基本生活需 要、舒适安全的需求，预防并发症的发 生。并于护理记录单上详细记录观察结 果、治疗经过、护理措施，以供医护人 员进一步诊疗、护理时作参考。
《护理学基础》课件——病情观察和危重患者支持性护理
一、病情观察
4．昏迷 是最严重的意识障碍（病情危重的信号)，按其轻重程度又可分为：（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛强烈刺激（如：压迫眶上神经等）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等存在。生命体征无明显改变，可出现大小便失禁或潴留。
（二）、保持呼吸道通畅
二、危重患者的支持性护理
医护人员应做好昏迷、谵妄、躁动不安、意识丧失患者的安全防护防坠床（加床档）、合理使用保护具、防拔管等，确保患者安全。对牙关紧闭、抽搐的患者，可用压舌板（裹上数层纱布）、开口器或牙垫，放于上下臼齿之间，以免舌咬伤。工作人员动作要轻稳（四轻：走路轻、说话轻、操作轻、开关门轻）避免引起患者抽搐。准确执行医嘱，确保医疗安全
1．瞳孔的形状与大小 （1）正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为2.5～5mm，双侧等大、等圆，居中，边缘整齐 （2）异常瞳孔：①瞳孔散大：瞳孔散大指的是瞳孔直径大于 5 mm。②瞳孔缩小：瞳孔缩小是指瞳孔直径＜ 2 mm，小于1 mm为针尖样瞳孔。如瞳孔呈不规则形常见于虹膜黏连，呈椭圆形并伴有散大常见于青光眼等。
（八）其他观察
二、危重患者的支持性护理
危重患者由于病情危重，病情变化快，严密观察患者生命体征、意识、瞳孔及病情，动态监测，并及时准确地做好各项护理记录准确判断病情变化是抢救危重患者的重要环节。
（一）、危重患者的病情观察与记录
二、危重患者的支持性护理
清醒患者应鼓励患者定时做深呼吸或叩背（手掌五指稍屈，成空杯状，由下至上，由外至内叩击）以利于分泌物排出。必要时患者头偏向一侧，并及时清理呼吸道分泌物人工气道患者应为患者翻身、叩背、雾化、吸痰、吸氧，以促进患者咳嗽、排痰、改善通气功能，预防继发性感染。