正确认识脉诊

何为脉诊
《古今医案》指出：“脉为医之关键。”那么，何为脉诊呢？脉诊是中医诊疗过程中至关重要的一环，主要是根据脉象分析元气阴阳的偏盛，体察病邪之所在，探求五脏气血的寒热虚实，进而识病辨证，审证求机，指导处方用药，推断预后。脉诊是中医最具特色的诊法之一，因而中医历代经典著作无不重视脉诊。《黄帝内经》中专门论脉的就有《脉要精微论》、《三部九候论篇》、《玉机真脏论》等六个篇章。《难经》论脉者占四分之一多，确立寸口脉法并为后世所宗。医圣张仲景更是将脉诊置于首要位置，每卷皆名“辨某某病脉证并治”，即依据脉之变化来确定证。证即疾病某一阶段的病机总和，治法依据病机而立，方药依据治法而出，形成完整的以脉为中心的辨证论治体系。第一部脉学专著《脉经》提出辨脉识病、脉证兼施的临证方法，使脉诊易于掌握，广为流传。由此，我们也可得知，中医脉诊，首先是为了探寻病机，而非症状。中医师是通过病机来推断症状。
疗效是中医诊疗的根本
古代臻入化境的脉诊高手，他们不但诊脉神乎其神，更难能可贵的是处方用药效如桴鼓。陈寿《华佗传》载：广陵太守陈登患有怪病，胸中烦闷，面赤不食，久治不愈。华佗为之诊脉后曰：“府君胃中有虫数升，欲成内痈，食腥物所为也”。开方服药二剂，吐出虫子三升，“赤头皆动，半身是生鱼脍”，太守病自此而愈。《奉贤县志》、《松江府志》载：明时松江(今上海)名医姚蒙，精太素脉，“言人生死每奇中”，时江南巡抚邹来学有病召姚医治，诊毕曰：“大人根器(指阴茎)上别有一窍，常流污水，对否？”邹大惊：“此吾之隐疾，事甚秘，汝何以知？”姚曰：“以脉得之。”邹始露出笑容，谢而求方。姚蒙说：“不须药也，至南京即愈。”
现在能见到的最古脉书，是张家界汉墓出土的简书《阴阳脉死候》、《脉法》和马王堆汉墓出土的帛书《阴阳脉死候》、《脉法》等。据专家考释，这些简帛书所涉及的诊脉部位有两类：一是诊内踝上方五寸及内踝直上方的动脉处；一是诊下肢足少阴及上肢少太阴、手少阴三处动脉。而涉及的脉象只有盈与虚、滑与涩、静与动三组六种。此外，还有涉及预后判断的三阴脉死候脉象等。这些脉法较之《内经》，更为单纯简略，属于仓公、《内经》之前的古脉法。
所以现代中医在临床工作中，应当中西医结合，提倡西医诊断，中医辨证。在诊断上除了中医传统的四诊之外还必须借助先进的仪器检查给予定病即西医诊断。根据病情若需要中医治疗，再按中医进行辨证施治，只有这样，才不至于误诊和误治。否则单凭一脉诊病，则误大焉！
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切诊主要指切脉，亦称脉诊。脉诊的起源几乎与中医学的历史一样悠久，其创始者已无从查考。现在一般以《史记?扁鹊仓公列传》所记“至今天下言脉者，由扁鹊也”为据，认为脉诊起源于扁鹊，或者说是扁鹊时代。《淮南子》指出：“所以贵扁鹊者，非贵其随病而调药，贵其祕息脉血，知病之所从生也。”《盐铁论》亦称：“扁鹊抚息脉而知疾之所由生，阳气盛则损乏而调阴，寒气盛则损乏而调阳。”说明扁鹊至迟在西汉时已被公认为名闻天下的诊脉专家。
脉诊无法替代四诊
尽管脉诊是四诊中最为重要和可靠者，但作为四诊之一，终究无法替代四诊。它不可能诊知所有的症状，许多病症未必通过脉象反映出来，出现某种脉象也未必一定出现症状。比如，现在很多女性为涩脉，却没有任何症状。更何况还有舍脉从症之例，这时据脉断症往往不准确，甚至相反。我们应当遵循《黄帝内经》“有者求之，无者求之”的探求病机原则，在结合其他诊法的基础上，思考原因，宁失其脉症，勿失其病机。诸如外感表证反见里证之脉，我们应当考虑到外邪化热入里；虚证之人反见实脉，我们应当考虑到因虚致实。
扁鹊之后，善诊脉者首推西汉初年的仓公淳于意。《史记》称其“治病人，必先切其脉，乃治之”。淳于意曾指出：“心不精脉，所期死生视可治，时时失之。”《史记》所载仓公25则诊籍，涉及脉象20多种，后代常用脉象名几乎都可在诊籍中找到。仓公脉学来源于其师公乘阳庆所传黄帝、扁鹊之脉书，而其本人又以“上下经五诊”等脉学书籍教授“喜脉来学”的杜信等人。诊籍中多处出现的“脉法”，也可能是当时流传的脉学专著。可惜这些古脉书早已散佚，没有流传下来。
《黄帝内经》是现存最早、保存脉学内容最丰富的古代医学经典。有关脉学理论及诊脉方法的专论，就有《玉版论要》、《脉要精微论》、《平人气象论》、《玉机真脏论》、《三部九候论》、《论疾诊尺》等篇，内容涉及脉诊方法、时间、部位及脉学的生理、病理变化等许多方面，比较全面地反映了当是的脉学的水平。关于诊脉的部位和方法，记有“十二经诊法”、“三部九候遍诊法”、“人迎寸口诊法”、“尺寸诊法”，以及“尺肤诊”、“色脉诊”、“色脉尺诊”与色诊相结合的诊法等。《内经》记载的脉象远比后世复杂得多。典型的脉名就有：浮、沉、大、小、滑、涩、细、疾、迟、代、钩、盛、躁、喘、数、弦、濡、软、弱、轻、虚、长、实、强、微、衰、急、散、毛、坚、营、石、搏、静、紧、结、动、短、缓、绝、横、瘦、徐、少、平、揣、鼓、革、促、劲、洪、满、疏、格关溢覆等，再加上非典型的、复合的以及一些难以索解的脉名脉形，总数有近百种。这些复杂的脉名，一方面反映了《内经》细大不捐，搜罗广播，是脉法形成阶段的集大成之作，另一方面又透露出《内经》脉法急需规范统一完善的机括。关于脉象主病，《内经》的论述也很详瞻，涉及各个方面。在形式上它以四时脉、真脏脉、平脉、病脉等进行分析说明，不仅明确地论述了脉象形态及临床意义，而且还对生活起居、气候环境、时令季节、昼夜变化等因素对脉学的影响也作了交代。总之，《内经》虽非脉学专著，但它所记载的丰富多彩的脉法内容，既是对脉学形成早期的一个阶段性总结，又为脉学的规范发展准备了充足的素材和提供了坚实的基础。因此，《内经》作为最古老的脉学经典，既具有史料价值，又是中医脉学发展的奠基之作，其中不少内容至今仍有理论和临床上的实际意义。
⑷结合症状 脉证合参：可以推断病症的进退，判断病情的轻重，推测预后的吉凶，观察疗效的好坏。
在医学术语方面中西医不同。中医诊断用中医术语，如虚证、实证、寒证、热症、痰饮瘀血、气滞水湿等，摸脉只能说出这些术语。摸脉既摸不出肝炎，也摸不出肾炎，更摸不出冠心病、糖尿病、不孕症、癌症、脑出血等疾病，因为这些都是西医病名，需要通过仪器检查才能确诊。如果一摸脉就能摸出这些西医疾病，那干脆不用仪器检查了，因为你摸脉比现代化的仪器如化验、X线、B超、心电图、CT、MRI等还要准确，有些疾病用仪器检查还不能确诊，而一摸脉就能摸出来，岂不怪哉！
中医传统诊法有四种，即望、闻、问、切，习惯上称四诊。在诊断上主张四诊合参，反对以一概全，以脉诊代四诊。古代医家早有明训，如明?李时珍云：“世之医病两家，咸以脉为首务，不知脉乃四诊之末，谓之巧者尔。上士欲会其全，非备四诊不可。”
客观地讲，在四诊中诊断价值最重要的当属问诊。问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。即通过询问病人及陪诊者而了解疾病的发生、发展、治疗过程、现在症状和其他与疾病有关的情况而诊察疾病的一种方法。因为对于疾病的很多情况，如病人的病史、自觉症状、既往健康状况和家族史等，只有通过问诊才能知道，摸脉是摸不出来的。若不问明白，仓促诊脉，是难以作出正确诊断的。
准确地据脉断症并非评价中医师水平的标准，诊断水平高超不等同于医术高明。比如，笔者今后遇到类似的老年患者，也可能据脉诊断某某癌症，但我的医术与老师却不可同日而语。在辨别脉象基础上的辨证论治与疗效的高低才是评价中医师的可靠依据。同时，较为精准地据脉断症有其特殊性，并非普遍规律，无法对每个患者都实现。较为精准地据脉断症是可遇不可求的，我们不能也不应当苛求完全达到。
从诊脉水平而言，中医师大概可分为三种：水平最高者，说出三到五个或然症状，至少有一两个符合，对于某些特定疾病（并非所有疾病），可以说出相符的西医病名；水平稍次者，说出的症状有可能不符合实际，但与中医病机证型相关；水平最次者，或者一言不发，或者滔滔不绝从头到脚说出症状，总会有一个症状包含其中，甚至采取心理暗示等手段。《黄帝内经》称脉诊为“切而知之谓之巧”，恐怕不是没有道理的。因此，四诊合参，才是王道。故《素问》言：“能合色脉，可以万全。”
古代医家在诊病时就非常强调问诊的重要性。如明?张介宾曾说问诊是“诊病之要领，临证之首务”，并创立了“十问歌”，至今仍沿用。但有的医生为了显示医技，故弄玄虚，在诊病时不是详细询问病情，而是巧言诓人，过分夸大摸脉，以此来抬高自己的声望，结果让病人误认为只要一摸脉，什么病都知道了。久而久之，便对中医产生了在诊断上“只摸脉”的片面认识。
单凭脉诊 贻误大焉（文章来源：《健康报》发布日期：2009-02-26）
金 栋 河北省河间市人民医院
我在县（市）级医院工作，每天给市民、农民看病。中医摸脉诊病非常被老百姓认可。有的病人找中医看病必须先摸脉，而且不许你问，摸完脉后，病人先看大夫说得是否准确，以此决定是否让你看病。
脉诊及脉学理论源流述要
金 栋 河北省河间市人民医院
脉诊是中医四诊望、闻、问、切之一，属切诊。切诊是我国人民在长期与疾病斗争过程中逐步形成的一种诊断方法，虽居四诊之末，但它最具中医特色，是四诊中唯一直接触到患者人体的重要诊法。其历史之悠久，内容之丰富，文献之众多，涉及医学范围之广泛，都是望、闻、问三诊所不能比拟的。
《黄帝内经》曰：“微妙在脉，不可不察。”当前百姓以及很多中医师对脉诊的认识存在两种误区：一是神化脉诊。很多患者看病时，认为中医很“神”，一摸脉就能知道所有病情来由，把脉不准的中医就不是好中医，所以他们一句话不说，直接伸手放在医生面前，考验医生的水平。很多中医师，特别是水平较高者，也刻意借助脉诊炫耀自己的才能，故弄玄虚，招揽病人，一诊脉，便叙述病人的症状，常常使病人佩服得五体投地。这是非常不可取的，对于这种情形，《韩氏医通》早有训言：“世俗讳疾试医，医复讳情妄臆，而豪贵妇女往往不得望、闻，岂不大错？”二是很多医生，主要是西化的中医贬低脉诊。他们认为把脉没什么了不起的，不过是看看强弱，数数心率，对诊治无关紧要，更有甚者假装把脉，为思考治疗方案争取时间，自然对病人说不出什么。
那么摸脉到底能摸出什么病呢？我以为，诊脉的临床意义可以归纳为四个方面：
⑴辨别病症的部位：病邪在表或在里，或侵犯机体的何脏何腑。