中医诊断学36讲舌象分析要点及舌诊的意义

第三个苔，灰黑苔，舌苔现灰黑色。舌苔可以是浅黑的，那就是灰，黑得不严重，就是灰。黑得严重，很黑了，深灰色。灰色和黑色这两个颜色在这里是作为深浅的区分，灰得很深就是黑，黑得比较浅就是灰。这个舌苔干燥，没有津液，但是舌苔的颜色灰，颜色黑还黑得不很厉害，这个也肯定是个热证，热盛伤津了。但是颜色，舌苔的颜色并不是很黑，不是深黑色。这个颜色就黑一些了，这个颜色也是干燥、舌体干燥，也有裂纹，中间有裂纹，舌苔有斑剥，黑斑苔，所以这个颜色黑得深一些。这两个舌苔，灰、黑苔，它的性质相同，只是病情的轻重不同。有时候灰黑也笼统的（合）称，或者有的地方还在灰，有的地方已经变黑了，或者有的时候，这个舌苔到底属于黑还是属于灰，本身就是个程度的问题，那我们就笼统的称为灰黑，灰黑苔。灰黑苔是什么问题？两极。哪两极？要么是寒甚，要么是热甚。要么是寒甚，阴寒内甚，要么是里热内甚。两极，都是进到了严重的程度了，不是一般的寒、一般的热，比较严重。刚才我们还说，也还有一般的，一般来说，它主要是举这两种情况，可见于热性病，也可见于寒湿病，说明病情比较重。相对说，舌苔都变黑了、变灰了，说明比较重。颜色愈深，病就更重一些。还灰一些的时候和黑色的相比较，灰色的病轻，黑色的病重。（有）苔灰黑而病轻，或者无明显的表现的，比如说我们刚才讲热极或者是寒极，但是也有（不）明显（的），一看舌子（苔）是黑色的，这没有很多病，他还蛮好，有说有笑，谈笑风生，看不出有明显的病。那什么问题？比如说吸烟过多这是其中一种情况。吸烟过多的人，可能这个烟老是在里面熏着，他舌苔可能就变灰、变黑，那你说他严重，不是寒极就是热极，那也不一定。就是说可以见于这种情况。到底怎么辨，到底是寒极还是热极，怎么区别呢？主要是从润和燥来进行辨别，这是主要的。除了主要（的）以外，我们还可以从什么地方看？它原来是什么色也可以结合。如果原来是一个白苔，现在变成了灰黑苔了，白的可以变灰黑，一张白纸什么色都可以捈上去的，舌苔正常的是白色，原来是个白苔，现在变成灰黑苔了，并且有一个条件是湿润多津。一个舌苔的变化过程，由白苔变成灰黑，或者是原来你不知道，他第一次来看病，你原来是什么颜色？病人不知道它是什么颜色，你现在看是灰黑苔，但是它湿润多津，说明这是寒湿、寒极了，属于阴寒内盛。为什么寒湿的人舌子（苔）可以变黑？我们说那个阴暗角落里面是不是容易发霉？阴暗的角落里面老晒不到阳光，那个地方又有点潮湿，一潮湿就发霉，发霉什么颜色？就可以是灰黑色。所以那一个你说它是寒极还是热极？是寒湿还是热甚？应该说那是寒湿。这样来解释这个问题。如果是由黄苔变成灰黑色，也就是说由白苔变成黄苔，由黄苔再变成灰黑苔。白苔，一般说表证、寒证、湿证，现在变成黄苔，变成热证了。由热证进一步发展变成灰黑了，必然干燥无津，当然是热性病，热甚的一种表现，干燥无津。苔灰黑干燥无津，我们看到的很多这种情况。这个也是干燥无津液，变灰黑了，这是热甚。它的前提，干燥，最主要的前提是干燥，同时考察他原来的舌苔，它是多半由黄苔变成的，经过了一个黄苔阶段，不是由白苔直接变灰黑，白苔因热证变成灰黑，往往中间都有一个黄的过程，白苔变黄，由黄变灰黑，而不是黄苔直接变灰黑。所以它这个寒和热、湿是可以鉴别得开来的，是热极还是寒极？热甚还是寒甚？是可以区别得开来的，临床上要注意加以区别。如果是舌边尖苔白腻，中部苔灰黑湿润。白腻，寒湿吧，中部变了灰黑，灰黑那也还是白苔变黑苔吧，阳虚寒湿内盛，痰饮内停，和这个是一样的，还是寒湿痰饮，不管你哪个部位，都还是这样，前面是白腻，中间有点灰了、变灰了，这个和前面那个意思是一样的。舌边尖苔黄腻，舌中苔灰黑，湿热内蕴，和这个是一样的。舌边舌尖不管哪一个，由白苔变成黄苔、黄腻苔，由黄腻苔变成了灰黑苔，并且是腻苔，因此是有湿的，没问题，湿热证，肯定是湿热证，也可能是痰热证，反正一方面又有水，一方面又有热，湿热、痰热这样的表现。苔焦黑干燥，舌质干裂起刺，自然是属于热极津枯。这个舌苔黑，中间黑瓣苔，一瓣一瓣的，干燥得太厉害了，一点津液都没有，整个就象大的鹅卵石一样的，一片一片的，这是热甚到了极点了。嘴唇也很干燥、开裂，干燥到了极点，这是热极了。所以辨别这个灰黑苔，辨它的寒和热，主要是从它有没有津液看，再结合原来舌苔是什么颜色，结合起来看。还有一种霉酱苔，象发霉（一样的），象我们有的做菜的那个豆瓣酱那一种酱，象霉，所以叫霉酱苔。这个病人你看这一块象霉酱苔，一些酱堆在上面了，这种霉酱苔。当然这个不是，这个不知道是什么东西贴在上面，还是什么的。象这一片是霉酱苔。霉酱苔主什么问题呢，说明什么问题呢？胃肠湿浊、宿食化热熏蒸上潮，就是食积有这些东西，胃里面乱七八糟有很多的秽浊的东西，宿食停留在胃里面，胃蒸发秽浊上潮，一般认为是这样的导致的，这样一些原因。舌质和舌苔我们就讲这样一些内容。主要内容讲完了。
下面讲第二个苔色。舌苔的颜色，主要分白、黄、黑这么几种。
一种是白色。舌苔薄白，正常人可以见到，这是正常现象。舌苔薄白，可以见到底，你看这些地方都可以见到，隐隐地可以见到苔。薄白苔当然是一种好的现象了。但是有白厚苔，见不到底，舌苔又厚，那就是白厚苔。这个舌苔也厚了，象这些地方一点底都看不见，边上还是可以看得到一点，这些地方就看不到了，整个长舌苔的这一大片地方看不到舌体，所以这是白厚苔，色白而厚。它的意义，白苔是舌苔的一个基本苔色，正常的人、正常的舌苔就应该是白色。其他的颜色是在白苔的基础上演变成的，所以白苔是苔的一种常色，苔的本色。其他的，黄苔、黑苔都是在白苔的基础上变成的。见（到）白苔的时候，一般来说是见于表证、寒证、湿证。也可以见于热证，就是说少量的情况下也可以见（到热证）。为什么可以见（白苔）呢？那原因比较多了。苔白润滑。是表寒证，阳气不足等等，（还有）水湿内停。白厚而腻。这就是厚腻苔，白腻苔已经讲过了，食积、痰湿、痰饮、湿浊。这个就是前面看到的那个舌苔，白厚而腻的舌苔。白厚而干。如果白厚干燥，那就可能是热证了，这个地方可以见于热证，如果白又厚又干燥，虽然颜色白，但是它干燥，显然这个舌苔，你不能说这是寒湿吧，不是寒湿，它中间有裂纹了，上面显得干燥，舌质又稍微偏红一些，中间有这么多裂纹，那你还说是寒湿、痰湿！虽然舌苔白，也可能就是这个病情发展了，发展得快、很快，舌苔的颜色还没有变过来，但是其他的部分已经显示出来了，属于热了，有痰浊、湿热，有热了，有热的表现。还有积粉苔。象一堆粉子积在上面，扪之不燥，是瘟疫或者内痈。积粉，很细的粉子铺在舌面上一样的，这是积粉苔。很厚很厚，这些地方很厚，这个地方是变黄了，（变）灰，中间在变黄、变灰，这些地方是白，很厚，象积粉一样的。所以就是白色的积粉苔。这种舌苔可以见于瘟疫、内痈、痰湿、湿浊和热毒相聚结的一种表现，所以这个白苔，刚才讲有白的它也可以见于热证。所以白苔不一定是见（于）寒证，常见的是寒证、湿证、阳气不足、表证，但是热证、瘟疫这些，并且很严重的都可以见到白苔。白糙苔。虽然舌苔白，（但）干燥和砂石一样的，我们讲了就如砂石一样的堆积在舌面上，干燥，那是燥热伤津。这个就是起先讲的那个病人，这舌苔，这些地方看上去还是白，但是这些地方（是）灰、黄的颜色。如果是白色，不管什么颜色，糙裂如砂石的，那都是燥热伤津、瘟毒、阴液不足的表现。因此白苔可以见于热证。但是常规的、常见到的，不兼有其他的特殊改变的，那还是表证、寒证、湿证。还是寒湿为多，这是主要的。你不能说白苔又可以主寒证，或者又可以主寒证，那我就说它是热证吧，你不能随便说它是热证就是热证，它要兼有其他的特殊表现。常规还是寒证、湿证，但是可以见于热证，不等于一定是寒证、湿证。
黄苔，舌苔变黄。这个舌苔变黄了，也比较厚，这些地方比较薄，但是整个来说还是舌苔厚，黄厚的苔。这个舌苔是黄腐还是黄腻？我看就很难截然区别，你说是黄腐也象黄腐吧，你说黄腻也好像象腻，所以这个舌苔很难说是黄腐还是黄腻，只是说黄和厚，这是肯定的，它不是腐就是腻，总是腐和腻，这个情况之下，厚了的苔都是腐和腻苔。就是颜色呈黄色就是黄苔，有厚薄、润燥和腐腻等变化，根据它的情况结合舌质来区分，来辨证。一般来说，黄色，（主）热证、里证，黄苔一般来说，不见于寒证，个别的也不能截然的、绝对的说，一般来说不见于寒证，湿证是可以的。但是一般来说，湿的话一定有湿热，单纯的湿、寒湿应该说是不现黄苔。由于热邪熏灼，舌苔，白色、青色的的草经过太阳一晒当然就晒黄了，（是）阳热盛的一种表现。阳热盛了，舌苔由白色老化就变成黄苔。程度它有几个，黄苔（它）怎么辨别病情？一般说（主）热证、里证，是热证，热证这一点是可以肯定的。见于寒证的情况一般不提，但是白苔我们说可以见于热证，它是可以见，常规就不见。这个热证，黄苔见热证，就没有说可以见于寒证，它就是见（于）热证。这个热并且有几个关系：一个程度相关。什么程度相关呢？颜色愈黄，热邪就愈重，淡黄比较轻，老黄、深黄热就重了，淡黄、微黄、薄黄，热邪比较轻。这个黄了，但是颜色还是不很深，算是淡黄，稍微有一点黄，这个热还可能是刚刚发热，热邪还不太严重，程度比较轻。如果是深黄色，也就是正黄色，比那个黄，黄得厉害一些，这个黄色厉害了一些吧，这个黄色，舌苔又很厚了，黄得厉害一些了，那就是热邪比前面那个要深一些、重一些了。如果再进一步发展，黄得更厉害了，焦黄、老黄，烧焦了一样的，熏焦，熏得焦了，中间还有一些裂纹了，焦了以后很干燥了，就（有）裂纹了，那说明热邪更严重了。如烧焦的锅巴，已经是热极了。正黄，黄色里面还夹有一点灰黑色了，黄得已经变黑了、变灰了，说明热邪更严重。因此黄色的程度和病情的程度成正比。什么程度，热的程度成正比，愈黄颜色愈深、黄得愈厉害，热就越厉害。第二个是部位相关。一个是程度相关，一个是部位相关。哪一个部位的黄，说明哪一个部位的热甚。因为我们讲过舌子，舌尖是候上焦、候心肺，舌中是候脾胃，舌根是下焦肾，舌边是肝胆。实际上这个临床上应该少些，那个舌苔就只是舌尖发黄，舌根倒是不黄，这种情况就比较少见。一般是舌子中间发黄了，舌边上还在白，还没有变过来，中间很厚了、黄了，那是常见的，但是也不一定就是胃肠的积热，心肺肝也可能出现。这个之所以和它相关，就是中医在舌体分候脏腑的时候，舌体它有个部位划分，一般是这样分，但是临床上不严格区分，大家不要机械的对待。现在舌边黄它肝胆有热，舌尖黄，实际上这种临床也很少见，那就是心肺有热！舌尖没有黄，那心肺没有热！绝对不能这样说。还有一个苔质相关。除了它本身的颜色以外，一定要结合舌苔的质怎么样？这个很重要，不要单纯只看颜色，还要看它的苔质。舌苔是黄白相兼，或者是由白转黄，有的地方是白，有的地方又好像现了黄，白里透黄、黄里透白，或者是原来、昨天看好像是舌苔白，今天好像现黄了，由白转黄，这个问题表明是表邪入里化热。有的不一定是表邪，它没有表证，那就说明这个病人或者原来是寒湿，现在寒湿慢慢正在向湿热方面转化，可不可以？原来是白苔、白腻苔，现在白腻慢慢好像有点黄了，黄白相兼，那不是寒湿可能正在向湿热的方面转化吗。黄白相兼，这个舌苔这些地方黄的颜色明显一些，这些地方好像还是纯粹的白，中间偏黄，这些地方在偏黄，这个厚的地方在黄，这个地方，这舌正中裂、正中沟里面也是现黄，所以这是又有白又有黄，是黄白相兼的苔。这种情况恐怕还是又有湿、又有热，又有痰、又有热，处于这么一个状态，不是纯粹的热证，有它寒湿这一方面，又有热这方面的情况。因此这个结果并不一定就是表邪化热入里，不完全是。说寒湿在向湿热、痰浊在向痰热转化可不可以？都是可以的。苔质，这里面有几种苔，一种黄滑苔，苔虽然黄，但是比较润滑，润滑就是水分还比较多，黄滑苔。这个有点反光，说明水分比较多，黄的颜色不很深吧，淡黄，这个地方深一点，象这些地方颜色都不很深，这种黄滑苔。黄滑苔说明什么问题呢？就是色虽然淡黄，但是润滑多津，阳虚寒湿、痰饮化热，慢慢正在化热。本身它是一个寒湿、痰饮，那属于寒，属于阳虚这方面，但是这方面反映，它在变黄，说明慢慢在化热，或者是气血虚，复感湿热之邪，本来正气就不太足，又感了湿热之邪，津液还没有受到损伤。这都是举的例子，这些破折号后面的都不要绝对的看。我们知道黄是说明有热，正在向热的方面转化，有热；滑，津液没有受到损伤，或者还有湿、痰这些情况，才出现这些表现。如果黄腻苔，显然是湿和热，今天我们讲重舌的时候已经讲了，舌子下面你看这个地方肿胀，舌体肿胀、舌下面肿胀。黄的，这个舌苔很厚、很腻，中间这些地方在黄，黄腻苔，这是一种湿热内蕴的表现。舌质也偏红吧，舌质红，舌苔黄腻。显然（是）典型的湿热、痰热、食积化热，就是有热的方面，又有湿、痰，有水分的这方面。黄糙苔，又黄又干燥，那是燥热伤津了。你看很干燥，开裂了，黄的舌苔已经开裂了，很干燥，很厚，开裂，这是热盛伤津的典型表现。热盛津液亏虚。邪热伤津，燥结腑实，大便几天解不出来，肚子痛，发热，等等这些情况，舌苔黄糙和砂粒一样的堆积，当然有的不一定象这么糙，舌苔黄而干燥，这都属于热盛，津液已经受到损伤了的表现。那种黄瓣苔，舌苔黄，象一瓣一瓣、花瓣一样的这种表现的，黄瓣苔。你看这个地方，这象花瓣一样的，一瓣一瓣，也是干燥，实际上也还是黄、焦黄，没有津液。这个病人看上去舌子上面没一点津液吧，很干燥。黄燥苔、黄瓣苔和黄的粗糙苔，都是热伤了津液的表现，燥热伤津，腑实内结是这样一种表现。所以这个黄苔它本来就主热证，如果说要和它的苔质来比较，还有滑的话，那肯定还有痰、有湿的邪气在里面。很干燥了、没有津液了，黄瓣苔、黄糙苔，或者黄干燥的那个燥苔，那都是热盛，津液受了损伤了，这很容易理解。我们同学看到这种舌苔，应该认识得到这是一种热盛伤津。黄滑除了热以外，还有湿、痰的一个方面。黄白相兼，那就是说有白的方面，那说明还有一些寒，有一些湿，因此不单纯是热证。黄苔是主热证，要和这些结合起来。三个相关：程度相关、部位相关、苔质相关。对这一个部位相关，我觉得可以不要求同学掌握；黄的程度和润燥，和热证的关系要加以认识。