内科学考试消化系统总结

肝硬化腹水的形成机制

是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果，为肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现，涉及：

1、门静脉压力升高

2、血浆胶体渗透压下降

3、有效血容量不足

4、其他因素

【治疗】

1、控制钠盐和水的摄入；

2、应用利尿剂（螺内酯、呋塞米）

注意：联合用药、交替使用、间歇使用、循序渐进

3. 补充白蛋白

4. 放腹水+补充白蛋白

5. 腹水直接回输或浓缩回输

6. 腹水经颈静脉回输

7. 经颈静脉肝内门腔分流（TIPS）

消化性溃疡

【概念】发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。

【病因及发病机制】:

一、损害因素:1、幽门螺旋杆菌感染2、非甾体类抗炎药3、胃酸和胃蛋白酶：最终由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化，胃蛋白酶是pH依赖的，pH>4失去活性

4、其他因素：（1）吸烟：增加酸、影响协调运动、粘膜损害（2）遗传：Hp“家庭聚集”；O型血利于Hp定植（3）急性应激：神经内分泌途径（4）胃十二指肠运动异常：DU排空增快；GU排空延迟。

二、保护因素1、上皮前的粘液及碳酸氢盐(HCO3-)2、上皮细胞3、上皮后4、其他: 内生PGE, EGF。

【病理：】

1、好发部位：

胃：胃角、胃窦小弯幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处幽门腺；

十二指肠：球部，前壁多于后壁。

2、形态椭圆型；线形、边缘整齐、充血水肿；净黄、白苔

（1、单个多发，大小不等，深浅不一；2单一部位或多部位；3、形态变化与分期有关；4、镜下典型表现为四层改变）

【临床表现】：

典型症状：上腹痛：1、慢性：几年、十几年。2、周期性：发作、缓解交替3、节律性：胃：餐后半小时肠：餐前、夜间。部位：剑下偏左、右。性质：隐痛、烧灼、饥饿感。

其他症状：1、反酸、嗳气、胸骨后烧灼感2、腹胀、恶心呕吐、黑便3、失眠、多汗、便秘。

特殊类型：1、复合溃疡2、幽门管溃疡 3、球后溃疡4、巨大溃疡5、老年人消化性溃疡6、无症状性溃疡。

【诊断】

胃镜检查为首选确诊方法，钡餐（龛影、十二指肠球部激惹和畸形、胃大弯痉挛性切迹）HP检测，胃液分析和血清胃泌素测定【治疗原则】：（重点）

目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发、防治并发症。

A、药物治疗：

1、中和胃酸治疗。

2、抑制胃酸分泌：抗胆碱能药物：抗组胺H2受体：质子泵抑制剂；胃泌素受体拮抗剂；生长抑素；前列腺素；合剂。

3、胃粘膜保护剂；硫糖铝；铋剂；生胃酮；新的粘膜保护剂（思密达）

B、一般治疗

调节饮食及精神状态。

C、抗幽门螺杆菌治疗;抗生素联合用药。HP根治术：PPI或胶体铋联合抗生素（PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑）

D、外科手术

【并发症及治疗】：

1、上消化道大出血常为首发症状。表现：呕血、黑便；休克；氮质血症治疗：止血、补液、输血：抑酸抗休克

2、穿孔；

急性穿孔：手术治疗、亚急性穿孔：必要时手术

慢性穿孔：内科保守治疗

3、幽门梗阻：表现：腹胀、呕吐。治疗：胃肠减压、补液；纠正水电、酸硷平衡失调、强度抑酸。

上消化道出血

【病因】：1、消化性溃疡 2、食道胃底曲张静脉破裂出血3、急性胃黏膜病变

（一）、消化系统疾病：

1、食管疾病：静脉曲张、肿瘤，食管炎、黏膜撕裂，食管异物、损伤

2、胃、十二指肠疾病：⑴、消化性溃疡：胃、十二指肠⑵、胃底静脉曲张破裂出血⑶、肿瘤：胃癌、平滑肌瘤⑷、炎症：饮酒，刺激性食物，损伤，十二指肠憩室炎⑸、血管畸形：横径动脉综合症

3、胆胰疾病：⑴、胆道疾病：胆囊炎，胆囊癌，胆道蛔虫、结石、胆管癌⑵、胰腺疾病：胰腺肿瘤、胰腺癌、胰管结石

（二）、全身性疾病：

1、血液病：白血病、再障、血友病、血小板减少性紫癜

2、尿毒症：

3、应激性溃疡：脑外伤、手术烧伤等

4、感染性疾病：出血热、败血症等

5、结缔组织病：系统性红斑狼疮等

【临表】：呕血；黑便；

伴随症状：1、神经系统：头晕、目眩、一过性意识障碍、嗜睡2、循环系统：心慌、心悸、心率加快、血压下降3、皮肤黏膜：面色苍白、大汗

【鉴别诊断】：

一、咯血：支扩，结核，肿瘤等

二、口鼻出血

三、进食：猪、羊血，含铁食物等

四、药物：铋制剂，铁制剂等

消化道出血的治疗（重要）

上【治疗】：

1、一般急救措施，卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，活动性出血禁食，严密监控生命体征。

2、积极补充血容量：严重大出血及时输血。

3、止血措施：

静脉曲张破裂1药物止血：血管加压素2三甘氨酰赖氨酸加压素3生长抑素及其拟似物。气囊压迫止血，外科手术，颈静脉内门体静脉分流术。

非曲张静脉破裂：抑制胃酸分泌药物，内镜治疗，手术，介入。

下【治疗】：

一般急救措施；止血治疗：凝血酶保留灌肠，血管活性药物，动脉栓塞治疗，紧急手术；病因治疗

【治疗原则】：

1、尽快建立有效的静脉通道：多路静脉输注；静脉切开；深静脉置管

2、快速补液：平衡盐，葡萄糖（注意糖尿病）

3、必要时输血：根据出血量及血色素

4、有效的止血药物

【上下鉴别】：

上——消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性糜烂出血性胃炎、胃癌，呕血，黑便，氮质血症，胃镜见上消化道病变，出血前有上腹痛恶心；

下——肠道肿瘤、息肉、肠道感染性疾病、血管瘤、憩室、痔、肛裂，血便或暗红色便，出血前中下腹痛

胰腺炎

【概念】胰腺自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。

【临床表现】症状：

⒈腹痛 abdomen pain，多突然发作上腹中部、轻重不一，弯腰或起坐前倾时可减轻，向腰背部放散

⒉恶心呕吐：

⒊发热

⒋低血压及休克：SAP，

⒌水电解质及酸碱平衡紊乱：低钙、低钾、低镁血症、高血脂、高血糖。